–476

تاریخ: . . . . . . . . . . . . . . . . .
00شماره: . . . . . . . . . . . . . . . . ..
تاریخ: . . . . . . . . . . . . . . . . .

تعهدنامه اصالت رساله یا پایان نامه
اینجانب فاطمه رضایی دانش آموخته مقطع کارشناسی ارشد ناپیوسته در رشته روانشناسی گرایش عمومی که در تاریخ 28/06/1392 از پژوهش خود تحت عنوان «مقایسه عملکردهای اجرایی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بدون علایم روانپریشی، افسردگی اساسی بدون علایم روانپریشی و افراد بهنجار در شیراز (1391)» با کسب‌ نمره 18 و درجه عالی دفاع نموده‌ام بدینوسیله متعهد می شوم:
این پژوهش حاصل تحقیق و پژوهش انجام شده توسط اینجانب بوده و در مواردی که از دستاوردهای علمی و پژوهشی دیگران (اعم از پژوهش، کتاب، پروژه - ریسرچو .... ) استفاده نموده ام، مطابق ضوابط و رویه موجود، نام منبع مورد استفاده و سایر مشخصات آن را در فهرست مربوطه ذکر و درج کرده ام.
این پژوهش قبلاً برای دریافت هیچ مدرک تحصیلی(هم سطح، پائین تر یا بالاتر) در سایر دانشگاه ها و موسسات آموزش عالی ارائه نشده است.
چنانچه بعد ازفراغت از تحصیل، قصد استفاده و هر گونه بهره برداری اعم از چاپ کتاب، ثبت اختراع و ..... از این پژوهش داشته باشم، از حوزه معاونت پژوهشی واحد مجوزهای مربوطه را اخذ نمایم.
چنانچه در هر مقطعی زمانی خلاف موارد فوق ثابت شود، عواقب ناشی از آن را می پذیرم و واحد دانشگاهی مجاز است با اینجانب مطابق ضوابط و مقررات رفتار نموده ودر صورت ابطال مدرک تحصیلی ام هیچگونه ادعایی نخواهم داشت.
نام ونام خانوادگی: فاطمه رضایی تاریخ و امضاء: اثر انگشت:
این تعهد می بایست در حضور نماینده پژوهش امضاء و اثر انگشت شود.
220980078232000
معاونت پژوهش و فناوری
به نام خدا
منشور اخلاق پژوهش
با یاری از خداوند سبحان و اعتقاد به این که عالم محضر خداست و همواره ناظر بر اعمال انسان و به منظور پاس داشت مقام بلند دانش و پژوهش و نظر به اهمیت جایگاه دانشگاه در اعتلای فرهنگ و تمدن بشری، ما دانشجویان و اعضاء هیئت علمی واحدهای دانشگاه آزاد اسلامی متعهد می گردیم اصول زیر را در انجام فعالیت های پژوهشی مد نظر قرار داده و از آن تخطی نکنیم:
1. اصل برائت: التزام به برائت جویی از هرگونه رفتار غیرحرفه ای و اعلام موضع نسبت به کسانی که حوزه علم و پژوهش را به شائبه های غیرعلمی می آلایند.
2. اصل رعایت انصاف و امانت: تعهد به اجتناب از هرگونه جانب داری غیر علمی و حفاظت از اموال، تجهیزات و منابع در اختیار.
3. اصل ترویج: تعهد به رواج دانش و اشاعه نتایج تحقیقات و انتقال آن به همکاران علمی و دانشجویان به غیر از مواردی که منع قانونی دارد.
4. اصل احترام: تعهد به رعایت حریم ها و حرمت ها در انجام تحقیقات و رعایت جانب نقد و خودداری از هرگونه حرمت شکنی.
5. اصل رعایت حقوق: التزام به رعایت کامل حقوق پژوهشگران و پژوهیدگان (انسان،حیوان ونبات) و سایر صاحبان حق.
6. اصل رازداری: تعهد به صیانت از اسرار و اطلاعات محرمانه افراد، سازمان ها و کشور و کلیه افراد و نهادهای مرتبط با تحقیق.
7. اصل حقیقت جویی: تلاش در راستای پی جویی حقیقت و وفاداری به آن و دوری از هرگونه پنهان سازی حقیقت.
8. اصل مالکیت مادی و معنوی: تعهد به رعایت کامل حقوق مادی و معنوی دانشگاه و کلیه همکاران پژوهش.
225298014351000023666452006600009. اصل منافع ملی: تعهد به رعایت مصالح ملی و در نظر داشتن پیشبرد و توسعه کشور در کلیه مراحل پژوهش.
تقدیم به:
پدر گرانقدر، مادر والامقام، خواهر و برادر مهربانم تکیه‌گاهان زندگی، سایبانان آرامش، به زیباترین آفرینش‌های خالق، به رشته های محبت که پرستش را از آنان آموختم، به آنان که یاریم کردند تا بیاموزم.

سپاسگزاری
با سپاس از خدای رحمان که اراده کرد تا بیاموزم و. به گونه ای زیبا زندگی کنم و اکنون با دستانی پر تلاش و آکنده از مهر دوست یکی دیگر از مراحل علمی را با موفقیت پشت سر بگذارم. از استاد راهنمای عزیز و بزرگوارم جناب آقای دکتر حسن حق شناس که رساله حاضر با راهنمایی ها، نظرات ارزنده، پیگیری های مستمر و مساعدت های ایشان به انجام رسید کمال سپاس و قدردانی را دارم. و همچنین از استاد مشاور محترم جناب آقای دکتر مجتبی نقش واریان که همواره کارگشای بسیاری از مسائل من بود بی نهایت سپاسگزارم. در پایان از پرسنل محترم بیمارستان اعصاب و روان دکتر محرری و همچنین از تمام عزیزانی که به نحوی در انجام این امر مرا یاری نمودند تشکر می نمایم. باشد روزی که بتوانم قدری از محبت های این عزیزان را جبران نمایم.

فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول: کلیات پژوهش
1-1مقدمه1
1-2بیان مسئله3
1-3تعریف مفاهیم4
1-3-1اسکیزوفرنی4
1-3-2افسردگی اساسی4
1-3-3علایم روان پریشی4
1-3-4عملکرد اجرایی4
1-4تعریف عملیاتی5
1-5 اهمیت تحقیق5
1-6 اهداف تحقیق6
1-6-1اهداف عملی6
1-6-2 اهداف کاربردی6
فصل دوم: پیشینه پژوهش
2تاریخچه8
2-1اسکیزوفرنیا8
2-2افسردگی اساسیMDD9
2-3عملکرد اجرایی10
2-4 آزمون جور کردن کارتها ویسکانسین WCST 12
2-5 آزمون رنگ وکلمه استروپ14
2-6 نتایجی از عوامل مؤثر بر آزمونهای ویسکانسین و استروپ15
2-6-1جنس15
2-6-2 سن و تحصیلات15
2-6-3 هوش16
2-7 پیشینه تحقیقات آزمون ویسکانسین در اسکیزوفرنیا و افسردگی اساسی16
2-8 پیشینه تحقیقات آزمون کلمه و رنگ استروپ در اسکیزوفرنیا و افسردگی اساسی19
2-9- جمع بندی کلی از یافته های پژوهش انجام شده21
3-9 فرضیه تحقیق......................................................................................................................................................23
فصل سوم: روش تحقیق
3 چارچوب روش تحقیق25
3-1مقدمه25
3-2 نوع روش تحقیق25
3-3 جامعه آماری25
3-4 گروه نمونه و روش نمونه گیری25
3-5 ابزار پژوهش25
3-5-1پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ (GHQ) : 26
3-5-2 آزمون مهک27
3-5-3 آزمون جور کردن کارتها ویسکانسین WCST : 28
3-5-4 آزمون رنگ و کلمه استروپ29
3-6 روش اجرا30
3-7 روش تجزیه و تحلیل اطلاعات30
فصل چهارم: یافته های پژوهش
4-1مقدمه32
4-2 توصیف داده ها32
4-2-1 توصیف متغیرهای جمعیت شناختی32
4-2-2 توصیف متغیر هوش پیش مرضی35
4-2-3 توصیف متغیر سلامت عمومی37
4-3 تحلیل یافته های تأییدی و استنباطی39
4-3-1 فرضیه اول پژوهش43
4-3-2 فرضیه دوم پژوهش43
4-3-3 فرضیه سوم پژوهش43
4-3-4 فرضیه چهارم پژوهش43
4-3-5 فرضیه پنجم پژوهش45
4-3-6 فرضیه ششم پژوهش45
4-3-7 فرضیه هفتم پژوهش45
4-3-8 فرضیه هشتم پژوهش45
یافته های اضافی46
بررسی همبستگی بین متغیرها46
فصل پنجم: نتیجه گیری
مقدمه50
5-1 بحث و نتیجه گیری52
5-2 محدودیتهای پژوهش58
5-3پیشنهادهای برای پژوهش های بعدی58
5-3-1 پیشنهادهای اجرایی58
5-3-2 پیشنهادهای کاربردی58
منابع فارسی ولاتین61
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول4-1. فراوانی و درصد توزیع سن در سه گروه بیمار ان اسکیزوفرن، افسردگی اساسی و بهنجار33
جدول 4-2. آزمون تحلیل واریانس یک راهه جهت بررسی تفاوت میانگین آزمودنیها در متغیر سن33
جدول 4-3. آزمون تعقیبی جهت سن34
جدول4-4. فراوانی و درصد توزیع تحصیلات در سه گروه بیماران اسکیزوفرن، افسردگی اساسی و بهنجار34
جدول4-5. آزمون تحلیل واریانس یک راهه جهت بررسی تفاوت میانگین آزمودنیها در متغیر تحصیلات35
جدول 4-6. آزمون تعقیبی جهت تحصیلات35
جدول4-7. فراوانی و درصد توزیع هوش پیش مرضی در سه گروه بیماران اسکیزوفرن، افسردگی اساسی و بهنجار36
جدول 4-8. آزمون تحلیل واریانس یک راهه جهت بررسی تفاوت میانگین آزمودنیها در متغیر هوش پیش مرضی36
جدول 4-9. آزمون تعقیبی جهت هوش پیش مرضی37
جدول4-10. آمارههای توصیفی متغیر سلامت عمومی37
جدول 4-11. آزمون تحلیل واریانس یک راهه جهت بررسی تفاوت میانگین آزمودنیها در متغیر سلامت عمومی38
جدول 4-12. آزمون تعقیبی جهت سلامت عمومی38
جدول4-13. آمارهای توصیفی متغیرهای علائم بدنی، اضطرابی، اختلال در کارکردهای اجتماعی و افسردگی39
4-14. میانگین و انحراف استاندارد گروهای بیمار و افراد بهنجار در زیر مقیاسهای متغیر عملکرداجرایی40
4-15. میانگین و انحراف استاندارد گروهها به تفکیک زنان و مردان در زیر مقیاسهای متغیر عملکرد اجرایی40
4-16. میانگین و انحراف استاندارد دو گروه زنان و مردان در زیر مقیاسهای متغیر عملکرد اجرایی41
جدول 4-17. جدول نتایج تحلیل واریانس چند متغیره42
جدول 4-18. نتایج تحلیل واریانس و سطح معناداری بررسی متغیرهای مورد مطالعه در گروه های بیمار و افراد بهنجار42
جدول 4-19. نتایج تحلیل و اریانس و سطح معناداری بررسی متغیرهای مورد مطالعه در دو گروه زنان و مردان44
جدول 4-20. آزمون تعقیبی جهت آزمون کلمه و رنگ استروب (اثراستروپ؛ هزارم ثانیه)44
جدول 4-21. ضرایب همبستگی بین متـــغیرهای عملکرد اجرایی، سلامت عمومی، هوش پیشمرضی و داده های جمعیت شناختی در گروه اسکیزوفرن46
جدول4-22.ضرایب همبستگی بین متـــغیرهای عملکرد اجرایی، سلامت عمومی، هوش پیشمرضی و داده های جمعیت شناختی درگروه افسردگی اساسی47
جدول4-23. ضرایب همبستگی بین متـــغیرهای عملکرد اجرایی، سلامت عمومی، هوش پیشمرضی و داده های جمعیت شناختی در گروه بهنجار48
فهرست شکل
عنوان صفحه
شکل 2-1 تصویر لوب پیشانی جایگاه ضروری در عملکرد اجرایی11

مقایسه عملکردهای اجرایی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بدون علایم روانپریشی، افسردگی اساسی بدون علایم روانپریشی و افراد بهنجار در شیراز (1391)
به وسیله: فاطمه رضایی
چکیده
تحقیقات مختلف، نقایص شناختی را به عنوان یکی از جنبه های مهم اسکیزوفرنیا مطرح کرده اند. علاوه بر این وجود روانپریشی در این بیماران می تواند بر میزان نقص در عملکردهای اجرایی تاثیرگذار باشد. هدف از پژوهش حاضر مقایسه عملکردهای اجرایی در بیماران اسکیزوفرنیا بدون علائم روانپریشی و افسردگی اساسی بدون علائم روانپریشی و افراد بهنجار است. این پژوهش از نوع علی- مقایسه ای می باشد. بدین منظور از روش نمونه گیری در دسترس که شامل 30 بیمار اسکیزوفرنیا بدون علائم روانپریش (15 زن ، 15 مرد) و 30 بیمار افسرده اساسی بدون علائم روانپریشی (15 زن، 15 مرد) و 40 نفر آزمودنی بهنجار (20 زن، 20 مرد) از بیمارستان اعصاب و روان دکتر محرری شهر شیراز انتخاب شدند و بر اساس متغیرهای سن و جنس و تحصیلات همسان سازی شدند. عملکردهای اجرایی آزمودنی ها به وسیله آزمون های دسته بندی ویسکانسین، آزمون کلمه و رنگ استروپ، پرسشنامه سلامت عمومی و آزمون مهک مورد ارزیابی قرار گرفت. داده ها با استفاده از تحلیل واریانس چند متغیره، آزمون F یک طرفه و آزمون تعقیبی بن فرونی تحلیل شد. نتایج نشان داد در آزمون ویسکانسین بین بیماران اسکیزوفرنیا علائم روانپریشی و افسردگی اساسی بدون علائم روانپریشی و افراد بهنجار تفاوت معنی داری وجود ندارد ولی در آزمون کلمه و رنگ استروب بین عملکرد بیماران اسکیزوفرنیا بدون علائم روان پریشی و افسردگی اساسی بدون علائم روان پریشی و افراد بهنجار در زمان واکنش تفاوت وجود داشت همچنین بین آزمودنیهای زن و مرد در آزمونهای استروپ و وسیکانسین تفاوت معناداری وجود نداشت و نیز نتایج حاصل از تحلیل واریانس چند متغیره نشان داد که عامل تحصیلات و سن تاثیری درمقیاس عملکرد اجرایی نداشتند ولی نتایج نشان داد عامل تغییرات هوش مرضی بر روی عملکرد گروه ها تاثیر دارد ولی به تنهایی نمی تواند پیش بینی کننده باشد.
نتیجه گیری: به طور کلی آسیب بیشتر عملکردهای اجرایی در آزمون جور کردن کارتهای ویسکانسین و آزمون کلمه و رنگ استروپ با استعداد روان پریشی مرتبط می باشد و همچنین جنسیت تاَثیری در عملکرد اجرایی بیماران اسکیزوفرنیا بدون علائم روان پریشی و افسردگی اساسی بدون علائم روان پریشی و افراد بهنجار ندارد.
کلید واژه ها : عملکردهای اجرایی ،اسکیزوفرن بدون علائم روانپریشی ،افسردگی بدون علائم روانپریشی،آزمون جورکردن کارتهای ویسکانسین،ازمون کلمه و رنگ استروپ

فصل اول
کلیات پژوهش
10140958953500

221170538290500
1-1 مقدمه
«شواهد قابل ملاحظه ای از مطالعات پسامرگی مغز بیماران وجود دارد که مؤیّد نا هنجاری ای اناتومیک قشر جلوی پیشانی در اسکیزو فرنی است. روشهای تصویر برداری کارکردی مغز نیزنقایص کارکردی را در ناحیه جلوی پیشانی نشان داده اند.از مدتها پیش مشخص شده است که چنین علا مت اسکیزوفرنی شبیه علایمی است که در مورد لوبوتومی پره فرونتال یا سندرم های لوب پیشانی دیده می شود.»(رضاعی،1385،ص19).
ناحیه ارتباطی پره فرونتال قادر به فراخوانی اطلاعات از نواحی گسترده ای از مغز و سپس استفاده از آن در الگو های عمیق تفکر برای دست یابی به الگو های مورد نظر است . نقص در ناحیه پره فرونتال باعث اختلال دراعمال اجرایی یعنی فرایند های عصب- روانشناختی که برای تطابق با محیط ضروری است، می گردد . اعمال اجرایی شامل توانایی هایی نظیر طرح ریزی ، ابتکار عمل ، انعطاف پذیری ، حفظ انگیزش ، توانایی شناخت وتغییر توالی ها، توانایی استفاده از سر نخ ها و باز خوردهابرای انجام رفتار هدف دار ، توانایی تفکر انتزاعی (افزایش عمق و ارتباط افکار)، و حفظ همزمان تعداد زیادی واحد اطلا عاتی وسپس فراخوانی این اطلاعات برای انجام اعمال بعدی می باشد (کلان،کنن، 2000).
مطالعات مربوط به جریان خون منطقه ای مغز (RCBF) با استفاده از ترمو گرافی گسیل پوزیترون (SPEST_PET) نشان داده است که اختلال در پاسخگویی آزمون ویسکانسین بااختلال عملکرد لوب فرونتال مشاهده شده است (استراتا و دانیلو،2000).
تحقیقات نشان داده اند که بیماران مبتلا به اسکیزو فرنیا در مقایسه باافراد بهنجار نقایص شناختی بیشتری دارند.از جمله نقایص موجود می توان به نقص عملکرد اجرایی اشاره کرد . در تعریف عملکرد اجرایی ،لزاک، 1995گفته است:عملکرد اجرایی مستلزم توانایی شخص در نظم دهی وهدایت رفتار خود است .این کار کردهارا می توان به بخش های فرعی شامل نیت و اراده، برنامه ریزی، اقدام هدفمند و عملکرد موثر تقسیم کرد (به نقل پاشا شریفی، 1386).
بر خلاف اهمیت توانایی های اجرایی، در موقعیت سنجش روانی این امر نادیده گرفته می شود. یکی از دلایل این کار ان است که عملکرد اجرایی دچار اختلال شود، در صورتی که سایر کارکرد های شناختی سالم بنظر می رسند. گراث- مارنات (2003، ترجمه پاشا شریفی و نیکو، 1386 ). برخی شواهد وجود دارند که نشان می دهند، هوش بیمار پس از ضایعه قطعه پیشانی در واقع افزایش نشان می دهد اما از نظر توانایی های اجرایی دچار اختلال هستند (همان منبع).
عملکردهای اجرایی به عنوان فرایند های پیچیده ای تعریف می شوند .که در حل مسائل جدید به کار می روند .این فرایند شامل آگاهی از مسائل موجود وارزیابی آن ،تحلیل شرایط مساله وفرمول بندی هدف های خاص ، ایجاد مجموعه ای از طرحها ونقشه ها به منظور مشخص کردن اعمال مورد نیاز برای حل مسئله ، وتغییر طرح های غیر موثر وتغییردر جهت اجرای طرح های موثر تر ، مقایسه نتایج بدست آمده با نتایج قبلی (در صورتی که از طرح جدیدی متناسب با موقعیت مساله استفاده شده باشد )، اتمام طرح هنگامی که نتایج رضایت بخش است ودر نهایت حفظ طرح وبازیابی آن برای مواجعه با مساله یا مساله مشابه در آینده می باشد گراث-مارنات(2003،ترجمه پاشا شریفی و نیکخو ،1386).
به طور معمول عملکرد اجرایی با آزمون کلمه و رنگ استروپ (گلدن،1987) و آزمون جور کردن کارت های ویسکانسین (گرانت وبرگ،1993 )موردسنجش قرار می گیرند هبن، میلبرگ (2002، ترجمه حق شناس، 1387).
در واقع هدف از تحقیق ، بررسی عملکرد اجرایی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بدون علائم روانپریشی، افسردگی اساسی بدون علائم روانپریشی و افراد بهنجار به وسیله دو آزمون رنگ وکلمه استروپ وآزمون جور کردن کارت های ویسکانسین می باشد.
1-2- بیان مسئله
اسکیزوفرنی(روانگسیختگی) سندرمی بالینی شامل اسیب شناسی روانی متغییر اما عمیقاً ویرانگر است که شناخت، هیجان، ادراک و سایر جنبه های رفتار را دربرمی گیرد. شیوع مادام العمر اسکیزو فرنی در ایالات متحده 1 درصد است، به این معنا که از هر 100 نفر، تقریباً یک نفر به اسکیزوفرن مبتلا خواهد شدو همچنین شواهد قابل ملاحظه ای از مطالعات پسامرگی مغز بیماران وجود دارد که مؤید نابهنجارهای آناتومیک قشر جلوی پیشانی در بیماران اسکیزوفرنی است و تخمین زده می شود که عوامل فرهنگی و اقتصادی اجتماعی زیان های مالی ناشی از اسکیزوفرنی در ایالات متحده، از مجموع خسارات ناشی از تمام سرطان ها نیز بیشتر است کاپلان وسادوک (2007،ترجمه رضاعی،1390)
طبق متن بازبینی شده چاپ چهارم (DSM-IV-TR)، اختلال افسردگی اساسی بدون سابقه ای از اختلال مانیا، مختلط، یا هیپومانیا رخ می دهد. دوره ی افسردگی اساسی باید حداقل دو هفته طول بکشد و همچنین دارای چهار علامت از فهرستی شامل تغییرات اشتها و وزن، تغییرات خواب و فعالیت، فقدان انرژی، احساس گناه، مشکل در تفکر و تصمیم گیری، و افکار عود کننده مرگ یا خود کشی را هم داشته باشد. اختلال افسردگی در بین اختلالات روان پزشکی بالاترین شیوع (17درصد) را داشته است (همان منبع).
باتوجه به شیوع بالای افسردگی اساسی و همچنین مشکلات و زیانهای مالی اسکیزوفرنی این تحقیق مفید می باشد، همچنین تحقیق در زمینه ی مقایسه عملکرد های اجرایی در بیماران مبتلا به اسکیزو فرنیا، افسردگی اساسی بدون روان پریشی و افراد بهنجار به وسیله کارتهای ویسکانسین تاکنون صورت گرفته است اما تحقیقی که عملکرد های اجرایی این گروها را با آزمون کلمه و رنگ استروپ بسنجد تا کنون صورت نگرفته است از این رو تحقیق حاضر در همین راستا تحت عنوان مقایسه عملکرد های اجرایی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بدون علائم روان پریشی، افسردگی اساسی بدون علائم روان پریشی و افراد بهنجار می باشد.
1-3- تعریف مفاهیم
1-3-1 اسکیزوفرنی
اسکیزوفرنی (روانگسیختگی) سندرمی بالینی شامل اسیب شناسی روانی متغیر اما عمیقا ویرانگر است که شناخت، هیجان، ادراک و سایر جنبه هایی رفتار را درگیر میکند بروز این تظاهرات در افراد مختلف و در طول زمان متفاوت است اما تاثیر بیماری همواره شدید ومعمولا دیرپا است.
کاپلان و سادوک (2007،ترجمه رضاعی،1390).
1-3-2 افسردگی اساسی
افسردگی در اصطلاح بسیار وسیع و تا حدودی مبهم است. برای فرد عادی حالتی مشخص با غمگینی گرفتگی و بی حوصلگی ، وبرای پزشک گروه وسیعی از اختلالات خلقی با زیر شاخه های متعدد را تداعی می کند (پورافکاری، 1386 ).
1-3-3علایم روانپریشی
روانپریش اصطلاحی پوششی برای تعدادی از اختلالات روانی شدید چه با منبع عضوی وچه هیجانی. در روانپزشکی معاصر ویژگی تعیین کننده این گروه از اختلالات در واقعیت سنجی است یعنی بیمار از واقعیات برونی استنباط های نادرست به عمل می آورد و در افکار وادراکات واحساسات خود علیرغم وجود قرائن مخالف دچار اختلال می گردد .علائم کلاسیک این اختلال شامل توهمات، هذیان ها، رفتار قهقرایی بارز، خلق نامتناسب وتکلم بی ربط می باشد (پورافکاری، 1386).
1-3-4 عملکرد اجرایی
لزاک ( 1995) در تعریف عملکرد اجرایی گفته است : عملکرد اجرایی مستلزم توانایی شخص در نظم دهی و هدایت رفتار خود است .این کارکردها را می توان به بخش های فرعی شامل نیت و اراده، برنامه ریزی، اقدام هدفمند و عملکرد موثر تقسیم کرد (به نقل پاشا شریفی، 1378).
1-4- تعریف عملیاتی
در پژوهش حاضر داده های اندازه گیری از انعطاف پذیری شناختی،، مقاومت در برابر تداخل محرکهای بیرونی، و توانایی باز داری کردن یک پاسخ کلامی غالب یا مسلط بیماران اسکیزو فرنی وافسردگی اساسی و همچنین افراد بهنجار به وسیله آزمون رنگ و کلمه استروپ بدست می آید و همچنین داده های اندازه گیری شده از استدلال انتزاعی، مفهوم سازی، و پاسخ دهی تکراری از طریق آزمون جور کردن کارتها ویسکانسین بدست میآید.
1-5-اهمیت تحقیق:
همانگونه که ذکر شد با توجه به شیوع بالای افسردگی و زیانهای مالی بیماری اسکیزوفرنیا و همچنین وجود مشکلات زیادی در زندگی این بیماران و خانواده های آنها کاپلان و سادوک (2007، ترجمه رضاعی،1387) این تحقیق می تواند کمکی ناچیز در جهت شناخت این بیماریها و رفع مشکلات بوجود آمده باشد. تحقیقات حاکی از نقایص در عملکردهای اجرایی بیماران اسکیزوفرن بوده است (هیرش-استون، واینبرگر، 1997،کلان و کنن 2000 و استراتا و دانیلو، 2000).
عملکردهای اجرایی به عنوان فرآیندهای پیچیده ای تعریف میشود که در حل مسایل جدید به کار می رود(گراث-مارنات،2000). با توجه به نقش مهم عملکردهای اجرایی لذا بررسی این موضوع ضروری به نظر می رسد که می تواند شواهدی از مشکلات و تفاوت های این بیماران را با افراد عادی و همچنین تفاوت بیماران اسکیزوفرن با افسرده اساسی بیان کند.
1-6- اهداف تحقیق:
1-6-1- اهداف علمی


هدف از پژوهش حاضر مقایسه عملکردهای اجرایی بیماران اسکیزوفرنیا بدون علائم روانپزشکی، افسردگی اساسی بدون علائم روانپریشی و افراد بهنجار می باشد.
1-6-2- اهداف کاربردی:
از جنبه کاربردهای عملی یافته های این پژوهش، می توان به اطلاعات مهمی که برای خانواده ها، روانشناسان، مشاوران ومراجعه قانونی در جهت شناسایی علل و رشد ناسازگاری بیماران اسکیزوفرن و افسردگی اساسی فراهم می سازد، اشاره کرد. به این صورت که خانواده با تجدید نظر کردن در رفتارهای ناسازگارانه این بیماران و شناخت بیشتر مشکلاتشان و همچنین با پذیرفتن آنها در جهت درک افکار، عقاید و احساسات این بیماران باعث فراهم ساختن محیطی حمایت کننده که منجر می شود به سلامت جسمی، روانی، اجتماعی این بیماران شوند، همچنین نتایج این پژوهش برای روانشناسان و مشاوران می تواند سودمند واقع شود به این صورت که با بهره گیری از نتایج چنین پژوهش های در زمینه مشاوره و درمان مشکلات خانواده ها که بدلیل مشکلات سازگاری بیماران خود مراجعه می کند و همچنین با در نظرگرفتن پیامدهای نقایص این بیماران به مراجعان خود چه در زمینه مشاوره ازدواج و چه در زمینه مشاوره خانواده جهت پذیرش مشکلات شناختی و حمایت کردن بیشتر این افراد و معرفی راه حل هایی مفید جهت برخورد با این بیماران توجه بیشتری نمایند. و در نهایت یافته های تحقیق حاضر می تواند در مراجع قانونی باارزش باشد از آن جهت که این بیماران به دلیل نقیصه های شناختی مورد سوء استفاده اطرافیان قرار می گیرند.

فصل دوم
پیشینه پژوهش
2087880197866000
2-1 اسکیزو فرنیا
اختلال اسکیزوفرنیا اختلالی است که حداقل شش ماه به طول می انجامد و شامل یک ماه علائم مرحله فعال یعنی دو یا چند مورد از علائم هذیان ها، توهمات، تکلمم آشفته، رفتار کاتاتونیک یا آشفته آشکار یا علائم منفی می باشد. شیوع این اختلال یک درصد جمعیت عمومی و احتمال بروز آن بیش از همه در سنین 16 الی 25 سالگی وجود دارد. شیوع این اختلال در مرد و زن برابر است، هر چند که سیر بیماری در مردان و زنان تفاوت دارد. این اختلال در همه فرهنگها و طبقات مشاهده می شود، هر چند بنا بر نظر بعضی محققان در طبقه اجتماعی- اقتصادی پایین از فراوانی بیشتری برخوردار است (کاپلان، 2002).
نشانه های شاخص اسکیزو فرینا در برگیرنده گسترده ای ازکژ کاری های شناختی و هیجانی است که شامل کژکاری ادراکی، تفکر استنتاجی، زبان و ارتباطات، بازنگر رفتاری، عاطفه، سیالی و بارآوری تفکر و گفتار، قابلیت لذت بردن، اراده و انگیزه، و توجه است. در اسکیز و فرینا یک نشانه تنها که شاخص این بیماری باشد وجود ندارد، بلکه این تشخیص مستلزم شناسایی مجموعه ای از علائم و نشانه هایی است که با اختلال در کارکردهای شغلی یا اجتماعی همراه باشد (انجمن روانپزشکی امریکا، 2000).
از نظر DSM-IV-TR ملاکهای تشخیصی برای اسکیزوفرنی به شرح زیر می باشد:
الف) حداقل دوتا ازعلائم زیر در طی یک دوره یک ماه وجود داشته باشد (یا در صورت درمان موفق کمتر)
1) هذیان
2) توهم
3) تکلم نابسامان
4) علائم منفی یعنی تخت شدگی حالات عاطفی ،ناگویی،یا بی ارادگی .
ب) کژکاری شغلی واجتماعی: از زمان شروع اختلال به مدت قابل توجهی ،حداقل یکی از حوزه های اصلی کارکرد از قبیل شغل، روابط بین فردی، یا مراقبت از خود کاهش یابد.
پ) مدت : نشانه اختلال به مدت حداقل شش ماه ادامه داشته باشد
ت) رد کردن اختلال اسکیزو افکتیو و اختلال خلقی
ث) رد کردن سوء مصرف مواد و بیماری طبی عمومی
ج) ارتباط با اختلال نافذ رشد : در صورتی که حداقل یک ماه هذیان و توهم برجسته وجود داشته باشد کاپلان و سادوک (2007، ترجمه رضاعی،1390).
2-2- افسردگی اساسی MDD
اختلال افسردگی اساسی (که افسردگی یک قطبی نیز نامیده می شود.) بدون سابقه ای از دوره های مانیا، مختلط، یا هیپومانی رخ می دهد. دوره افسردگی اساسی باید حداقل دو هفته طول بکشد و بیماری که دچار دورۀ افسردگی اساسی تشخیص داده می شود. باید لااقل چهار علامت از فهرستی شامل تغییر اشتها و وزن، تغییرات خواب و فعالیت، فقدان انرژی، احساس گناه، مشکل در تفکر و تصمیم گیری، و افکار محدود کنندۀ مرگ یا خودکشی هم داشته باشد. این اختلال بالاترین شیوع طول عمر (حدود17 درصد) را داشته است. میزان بروز سالیانه افسردگی اساسی 59/1 درصد (زنان 89/1 درصد)و مردان 1/1 درصد است کاپلان و سادوک (2007 ، ترجمه رضاعی، 1387).
تقریباً در سراسر جهان و در همه کشورها و فرهنگها دیده شده که شیوع این اختلال در زنان دو برابر مردان است. طبق فرضیات دلایل این تفاوت عبارت است از تفاوتهای هورمونی، اثرات زایمان، تفاوت فشار روانی- اجتماعی زنان و مردان، الگوهای رفتاری مربوط درماندگی آموخته شده.
متوسط سن شروع اختلال افسردگی اساسی حدود چهل سالگی است و حدود 50 درصد از کل این افراد بیماریشان در سنین بیست تا پنجاه سالگی شروع می شود. این اختلال نیز ممکن است در کودکی یا پیری شروع شود. اختلال افسردگی اساسی بیشتر در افرادی پیدا می شود که هیچ ارتباط بین فردی نزدیکی ندارند و یا طلاق گرفته یا متارکه کرده اند (همان منبع).
همچنین هیچ ارتباطی بین وضعیت اجتماعی- اقتصادی افراد و اختلال افسردگی اساسی پیدا نشده است (همان منبع).
از نظر DSM-IV-TR ملاکهای تشخیصی برای افسردگی اساسی به شرح زیر می باشد:
حداقل پنچ تا از علائم زیر همزمان در یک دوره دو هفته ای وجود داشته باشد و نشانه تغییر در کار کرد قبلی باشد:
1) خلق افسرده در اکثر اوقات روز و تقریبا همه روزها
2) کاهش علاقمندی ولذت بردن از همه یا تقریبا همه فعالیت ها
3) کاهش وزن (بدون اجرای رژیم خاصی)
4) کم خوابی یا پر خوابی به طور تقریبا همه روزه
5) سراسیمگی یا کندی روانی حرکتی در تقریبا همه روز ها
6) احساس خستگی یا از دست دادن انرژی تقریبا همه روز ها
7) احساس بی ارزشی با احساس گناه مفرط یا نامتناسب (حتی ممکن است هذیانی باشد)
8) کاهش قدرت تفکر یا تمرکز ،یا احساس بلاتصمیمی ،تقریبا همه روزها
9) افکار عود کننده ای درباره مرگ (نه فقط ترس از مردن ) کاپلان وسادوک(2007، ترجمه رضاعی،1390).
2-3 عملکرد اجرایی
عملکرد اجرایی اصطلاحی کلی است که به تمام فرایندهای شناختی سطح بالا که در هدایت و کنترل رفتار نقش ایفا می کنند، اطلاق می شود (هیوز، گراهام، 2000). هرچند در میان پژوهشگران تعرف یکسانی از عملکرد اجرایی وجود ندارد و در تعاریف ارائه شده هر پژوهشگری بر برخی از جنبه های این عملکرد تاکید کرده است (سوچی، 2009).
به طور کلی عملکرد اجرایی به عنوان فرآیندهای پیچیده ای تعریف می شود که در حل مسائل جدید به کار می روند. این فرآیند شامل آگاهی از مسأله موجود و ارزیابی آن، تحلیل شرایط مسأله و فرمول بندی هدف های خاص، ایجاد مجموعه ای از طرح ها و نقشه ها به منظور مشخص کردن اعمال مورد نیاز برای مسأله، ارزیابی میزان تأثیر بالقوه نتایج بدست آمده، انتخاب و شروع طرح مورد نیاز برای حل مسأله، ارزیابی پیشرفت در جریان حل مسأله و تغییر طرح در صورت مؤثر نبودن، عدم توجه به طرح های غیر مؤثر و تغییر در جهت اجرایی طرح های مؤثرتر، مقایسه نتایج بدست آمده با نتایج قبلی (در صورتی که از طرح جدیدی متناسب با موقعیت مسأله استفاده شده باشد).
اتمام طرح هنگامی که نتایج حاصل رضایت بخش است و در نهایت حفظ طرح و بازیابی آن برای مواجهه با همان مسأله یا مسأله ای مشابه در آینده می باشد گراث- هارنات (2003 ، ترجمه پاشا شریفی و نیکخو،1386).
و همچنین لزاک، مفهوم عملکردهای اجرایی را در چهار مؤلفه اراده، طراحی رفتار، اعمال هدف مدار و عملکرد مؤثر بیان کرده است (لزاک، 1995).
عملکردهای اجرایی به عنوان واسطه میان مدارهای پیچیده عصبی شناخته شدند که ارتباط میان مناطق لب پیشانی را با سایر نواحی مغزی برقرار می کنند (باکستر، ساکسن، بردی، اکرمن، اسشوارز و همکاران، 1997؛ لومباردی، اندرسون، سروکو، ریو، 1999؛ ماهن و کوتچ، 2001؛ کولت و وندرلیندن، 2002؛ میلر و کامینگز، 2007؛ بوکرا، کلادیک، جراک، هالامک، رکتور، 2007؛ سوچی، 2009).
تمام لوب پیشانی و به طور اختصاصی ناحیه پیش پیشانی پشتی- جانبی و کورتکس کمربندی قدامی برای تکالیف اجرایی از قبیل انتزاع و حل مسأله، راهبردهای جابه جایی، بازداری پاسخ ناکارآمد و انعطاف پذیری تفکرضروری هستند (کاوالارو، کاوادینا، میسترتو، باسی، 2003 و پالمر و هتون، 2000) به شکل 2-1 توجه کنید.

شکل 2-1تصویر لوب پیشانی جایگاه ضروری در عملکرد اجرایی
نقیصه های اجرایی در بیشتر موارد با آسیب منطقه پیشانی رابطه دارد، ضایعه کرتکس زیرقشری به ویژه ناحیه تالاموس یا ضایعه پراکنده ناشی از فقدان اکسیژن یا اثر حلالی های آلی نیز ممکن است اختلال اجرایی را سبب شود گراث- هارنات (2003 ، ترجمه پاشا شریفی و نیکخو، 1386).
راهبردهای سنجش کارکردهای اجرایی از راه ترکیب های مختلفی از مصاحبه، مشاهده رفتار و آزمون بالینی کوتاه و غیررسمی انجام می گیرد (همان منبع).
گلدبرگ (به نقل از گرانت، 1998) نارساییهایی حافظه و عملکردهای اجرایی در فرونتال را بارزتر از سایر نارسایی شناختی دانست. سایکین و همگان (به نقل از لیبرمن، موری 2001) یک مجموعه از آزمون شناختی را بر روی 37 بیمار مبتلا به نخستین حمله اسکیز و فرنیا، 65 بیمار مبتلا به اسکیزو فرنیا مزمن و 131 فرد عادی اجرا کردند و دریافتند در هر دو گروه بیمار مبتلا به اسکیز و فرینا عملکرد اجرایی به طور برجسته ضعیف تر از افراد مبتلا به نخستین حمله اسکیز و فرینا بود (هیرش- استون، و اینبرگر، 1997).
از آنجا که دامنه عملکردهای اجرایی وسیع بود امکان ایجاد آزمون واحدی برای اندازه گیری همه آنها وجود نداشت و از این رو برای بررسی آنها آزمون های مختلفی طراحی شد، از متداول ترین آزمون عصب روانشناختی مورد استفاده برای سنجش عملکردهای اجرایی می توان آزمون کلمه و رنگ استروپ (کافمن، کوپل استاتر، دلازر، سایس دنتاپ و همکاران، 2005) و آزمون ویسکانسین (کاتافا، پارلاد، لومنا، برناردو، و همکاران، 1998؛ نگهاما، اکادا، کاتسومی، یاموچی و همکاران، 2001؛ پرنیز، مائستو، بارسلو، فرنانز و همکاران، 2004) اشاره کرد.
2-4- آزمون جور کردن کارتهای ویسکا نسین WCST
(گرانت و برگ، 1993) برای اندازه گیری استدلال انتزاعی، مفهوم سازی، و پاسخ دهی تکراری در افراد سنین 5/6 تا 89 ساله به کار می رود. در این تکلیف از بیمار خواسته می شود که کارت های که به او ارائه می شود بر اساس یکی از سه اصل مربوط به عضویت، دسته بندی کند. مقیاس های بدست آمده از این آزمون به قرار زیر می باشد: طبقه بندی های انجام شده، پاسخ های تکراری، خطاهای تکراری، خطاهای غیرتکراری، ناکامی در نگهداری آمایه و کفایت یادگیری هبن، میلبرگ (2002، ترجمه حق شناس، 1385).
عملکرد اجرایی را می توان به وسیله آزمون جور کردن کارت های ویسکانسین سنجید. این آزمون شامل دو بعد تغییرپذیری است: تغییر بعد درونی که شامل تغییر پاسخ به بعد مشابه محرک است (برای مثال، انتخاب دایره به جای مربع) و تغییر بعد بیرونی، که در این صورت آزمودنی باید در جهت بعد متفاوت محرک ارایه شده تغییر کند. (برای مثال، انتخاب بر مبنای رنگ وقتی که ملاک طبقه بندی قبلی شکل بوده). در اصل، تغییر بعد بیرونی مؤلفه هسته ای آزمون جور کردن کارت های ویسکانسین است و با توانایی آزمودنی در مورد آگاهی از مفهوم طبقه بندی در هر مرحله مرتبط است. تغییر موفقیت آمیز بعد درونی، به تصمیم یادگیری یا توانایی یادگیری مجموعه نیاز دارد. شکل دیگری از این آزمون بعد درونی- بیرونی است که به بررسی این موضوع می پردازد که عملکرد ضعیف به ایجاد خطای در جا ماندگی منجر می شود (یعنی امتداد پاسخ نامناسب در بعد تقویت شده قبلی) یا به یادگیری نامتناسب (یعنی نادیده گرفتن پاسخ غلط قبلی). مطالعات نشان داده اند که این آزمون ها بیماران مبتلا به آسیب کانونی در لوب پیشیانی و هسته های قاعده ای، نقایصی را نشان می دهند. به علاوه، در حالی که بیماران مبتلا به آسیب موضعی پیشانی خطای درجاماندگی نشان می دهند، افراد مبتلا به بیماری پارکینسون یادگیری مناسب ندارند و قادر به یادگیری اساس طبقه بندی ها نیستند. (اوون، روبینز، هادگز، سامرز، 1993).
مطالعات مربوط به جریان خون منطقه ای مغز (RCBF) با استفاده از توموگرافی گسیل پوزیترون (Spect-PET) نشان داده است که اختلال در پاسخگویی به آزمون ویسکانسین با اختلال عملکرد لوب فرونتال رابطه دارد. در تعدادی از بیماران اسکیز و فرن اختلال عملکرد لوب فرونتال مشاهده شده است. (استراتا و دانیلو، 2000).
در این بیماران ضمن اجرای آزمون ویسکانسین افزایش جریان خون در ناحیه دورسوترال پروفرونتال مشاهده نشد (گرین و ساترز، 1992).
2-5- آزمون کلمه و رنگ استروپ
آزمون کلمه و رنگ استروپ به عنوان یکی از قدیمی ترین و کارآمدترین ابزارها به مطالعه فشار روانی می پردازد. این آزمون به نام روانشناسی که این تست را به صورت استروپ رنگی آن ابداع کرد یعنی جان راندلی استروپ نام گذاری شد (کلین مک لاروو پنی مک دونالدT 2000).
در سال 1935 جان رایدلی استروپ تز دکتری خویش را به این پدیده اختصاص داد و به دنبال پژوهشهای جالب توجه او، موضوع فوق به نام وی به «پدیده استروپ» معروف شد (لف را نکویس، 1980).
به طور کلی پدیده استروپ تأثیر محرکهای گوناگون و ابعاد مختلف آنها بر روان انسان مورد توجه قرار داده است هر شی ابعاد مختلف دارد. چنانچه از فردی خواسته شود تا به این ابعاد توجه کند، هم مدت زمان توجه به هر بعد و هم پاسخ وی نسبت به هر یک از ابعاد متفاوت خواهد بود. به هنگام توجه به یک بعد، به نظر می رسد پاره ای از ابعاد دیگر نامربوط پنداشته شده و پاسخی بر نمی انگیزد. به عبارت دیگر در توجه به ابعادگوناگون محرکها، تمایز و تفکیکی به عمل میآید. استروپ برای ایجاد استرس در افراد از این خصوصیت ذهن انسان استفاده کرد و این فرض را مورد آزمون قرار داد که اگر فرد به ابعاد مربوط به اشیاء پاسخ دهد، احتمالاً زمان کمتری صرف پاسخدهی خواهد کرد تا هنگامی که به ابعاد نامربوط پاسخ می دهد. استروپ از آزمودنی ها خواست تا به ابعاد طبیعی پدیده ها توجه نکنند و به ابعاد غیر طبیعی آنها پاسخ دهند و از آنجا که گرایش ذهنی و روانی انسان در درجه نخست متوجه ابعاد طبیعی و مربوط پدیده هاست. لذا تلاش آزمودنی ها توجه به ابعاد غیر طبیعی و نامربوط اشیاء در آنها تعارض و استرس ایجاد می کند (پاپالیا و اولدز ، 1985).
آزمون کلمه و رنگ استروپ در سال 1935 توسط رایدلی استروپ برای ارزیابی توجه اختصاصی و انعطاف پذیری شناختی ابداع شد که یکی از یافته های مشهور در روانشناسی شناختی می باشد که به صورت گسترده ای استفاده می شود. از آن زمان به بعد انواع متفاوتی از این آزمون ساخته شده است. از جمله آزمون دودریل در سال 1978، آزمون گلدن در سال 1978 و نوع گراف در سال 1995. تعداد کارتهای مورد استفاده در هر یک از این آزمونها با هم فرق میکند (نریمانی، 1390).
در واقع آزمون کلمه و رنگ استروپ یک آزمون واحد نیست بلکه تاکنون شکلهای مختلفی از آن جهت اهداف پژوهشی تهیه شده است (مشهدی، 1390) از جمله فرآیندهای شناختی که بیشتر در اجرای آزمون کلمه و رنگ استروپ مورد توجه می باشد، توجه انتخابی و بازداری می باشد (کاپولا، بونت، بورتیر، دمول، فاول، 2010).
2-6 نتایجی از عوامل مؤثر بر آزمونهای جور کردن کارت های ویسکانسین و کلمه و رنگ استروپ
2-6-1- جنس
مطالعاتی نشان داده است که احتمالاً عملکرد دختران در آزمون کلمه و رنگ استروب بهتر از پسران است. دختران در اجرای آزمون کلمه و رنگ استروب خطای کمتر و سرعت بیشتری دارند (داش و داش، 1982). این دو محقق تفاوت را توجه و علاقه بیشتر دختران به رنگها و « بعد رنگی» پدیده ها می دانند.
البته برخی از محققان معتقدند که بین عملکرد زنان و مردان در آزمون کلمه و رنگ استروپ تفاوت معنی داری مشهود نیست (کانور، فراتزن، مایکل، شارپ، 1988).
در پژوهشی توسط طوفانی و بهدانی در سال 1381 که به مقایسه نتایج آزمون ویسکانسین در بیماران اسکیزوفرن مبتلا و غیر مبتلا به حرکت پریشی دیررس انجام دادن به نتیجه رسیدن که جنس بیماران اسکیزوفرن مبتلا و غیرمبتلا به دیسکنزی دیررس تأثیری بر معیارهای مورد ارزیابی نداشت.
2-6-2- سن و تحصیلات
داش و داش (1982) بیان کردن که ظاهراً پدیده استروپ از سن 8 سالگی به بعد روی می دهد، زیرا این مقطع سنی است که گرایش به خواندن کلمه (اسم رنگ) به عادتی قوی تر از « نام بردن رنگ، نگارش کلمه » تبدیل می شود.
مک لیوود (1991) اعتقاد دارند که به موازات رشد و پیشرفت مهارت خوانده، زمان واکنش به مرور زمان کاهش یافته و سرانجام در سن 60 سالگی مجدداً رو به افزایش می گذارد.
همچنین تحقیقات گوناگون نشان داده است که افراد بیسواد در اجرای آزمون کلمه و رنگ استروب کمتر دچارخطا میشوند زیرا آنها کلماتی (اسامی رنگها) را نمیخوانند و لذا از نظر مفهوم دچار مشکل نمی‌شوند (کاستلو،1970؛ آبرامسکی، جردن و هگل، 1983). در تحقیقی که طوفانی و بهدانی (1381) نیز سن بیماران اسکیزوفرن مبتلا و غیرمبتلا به ردیسکنزی دیررس تأثیری بر معیارهای گروه مورد مطالعه با افزایش سطح سواد نمونه ها، تعداد طبقات تکمیل شده افزایش می یابد. ولی سطح سواد تأثیری بر خطای درجاماندگی مجموع خطاها نداشت.

2-6-3- هوش
در تحقیقی که توسط پورآقاروده برده و همکاران در سال 1391 انجام شد به بررسی مقایسه درجاماندگی عملکردی و انعطاف پذیری ذهنی در کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم و کم توان ذهنی و عادی پرداختند که از هر گروه 15 نفر به صورت نمونه گیری در دسترس بین سن 7 تا 15 سال انتخاب شدند و با آزمون ویسکانسین ارزیابی شدند نتایج نشان داد که این فرضیه که عامل هوشبهر نقش مؤثری در کنش اجرایی دارد را قوی تر می کند.
در تحقیقی توسط رحیمی در سال 2011 بر روی بیماران اسکیزوفرنیا با علائم مثبت و علائم منفی، افسرده اساسی و افراد عادی از طریق آزمون ویسکانسین و آزمون هوش کلامی پرداختند. نتایج نشان داد عملکرد پایین تر WCST به خاطر پایین بودن IQ در گروه بیماران نبود زیرا اختلاف بین گروه های بیمار و سوژه های سالم معنی دار نبود.
2-7- پیشینه تحقیقات آزمون جور کردن کارتهای ویسکانسین دراسکیزوفرنیا و افسردگی اساسی
همانگونه که ذکر شد عملکرد در آزمون ویسکانسین با عملکرد لوب پیشانی مرتبط است، نابهنجاری در این آزمون می تواند نشان دهند آسیب لوب پیشانی در بیماران اسکیزوفرنیا باشد (گراث، 2000). مطالعات متعددی بدکاری عصب – روانشناختی را در بیماران اسکیزوفرنیا به اثبات رسانده اند که شامل نقایص در انتزاع، کارکرد اجرایی، حافظ کلامی و پژوهش دیگری نشان داد که توانایی های شناختی نظیر انعطاف پذیری شناختی ، حل مسأله، برنامه ریزی و حافظه فعال در بیماران اسکیزو فرنیک در مقایسه با همتایان بهنجار مختل می باشد و آن را به بدکاری قشر پیش پیشانی نسبت می دهند (موریس، 1996).
بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در مقایسه با افراد بهنجار در مجموعه ای از تست های نورو پسکیولوژی و به ویژه آزمون جور کردن کارتها ویسکانسین، عملکرد پایین تری دارند و خطای درجاماندگی بیشتری نشان داده اند. این امر نشان دهنده یک نقص عمومی در پردازش اطلاعات و عملکرد شناختی بیماران اسکیزوفرنیا می باشد. (لونن، 1996 و جاسمن، 2006).
از سوی دیگر عملکرد نابهنجار در این آزمون با استعداد روانپریشی، وجود توهم و هذیان به عنوان علایم مثبت در اختلال اسکیزوفرنیا (کاپلان، 2000) رابطه دارد و بیماران اسکیزوفرنیا در مقایسه با دیگر اختلالات روانی بدون سایکوز عملکرد ضعیف تری دارند (نلسون، سَکس، استراکویسکی، 1998).
در پژوهشی توسط مورتیز و همکاران به بررسی این نکته پرداختند که آیا بیماران افسرده اسکیزوفرینا و وسواسی-جبری نیمرخ های مشخصی را در آزمون های که به علمکرد لوب پیشانی حساس هستند نشان می دهند یا خیر، چند نتایج نشان داده که بین سه گروه در عملکردشان تفاوت وجود دارد و بیماران اسکیزوفرنیا نسبت به دو گروه دیگر نابهنجاری های بیشتری نشان داده اند. آنها در آزمون دسته بندی کارت های ویسکانسین خطاهای درجا ماندگی بیشتری نسبت به دو گروه دیگر داشتند (موریتز، بیرکنر، کلوس، جان، هند، 2002).
داودی و همکاران پژوهشی در سال 1390 انجام دادن جهت مقایسه عملکرد اجرای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا و افسردگی اساسی بدون رانپریشی و افراد بهنجار در شهر تهران. در این پژوهش 28 بیمار اسکیزوفرنیک (16مرد، 12زن) و 28 بیمار افسرده بدون روانپریشی (16مرد، 12زن) و 28 آزمودنی بهنجار (16مرد، 12زن) به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند با دامنه سنی 19 تا 50 سال که از لحاظ مدت زمان بستری تطابق داده شده بودند ملاک انتخاب بیماران در دو گروه به تشخیص روانپزشک و انجام مصاحبه بالینی ساختار یافته بر اساس معیار DSM-TV (SCID-I) توسط روانشناس بالینی بود، علاوه بر این معیار دیگری مانند نداشتن تشخیص همزمان اختلال مصرف مواد، الکل، نداشتن صرع، اختلال بیش فعالی و نقص توجه، آسیب مغزی، عقب ماندگی ذهنی، دمانس و در نهایت حداکثر مدت بستری دو سال نیز در انتخاب آزمودنی ها مورد نظر قرار گرفت. برای اندازه گیری عملکرد اجرایی، از آزمون دسته بندی کارت های ویسکانسین استفاده شد و نتایج نشان داد که میانگین خطای درجا ماندگی و خطای خاص در دو گروه بالینی (افسردگی اساسی بدون روانپریشی و اسکیزوفرنیا) به مراتب بیشتر از گروه بهنجار بوده است. عملکرد اجرای بیماران اسکیزوفرینا نسبت به افراد بهنجار در این آزمون به طور معنی داری ضعیف تر می باشد به این صورت که خطاهای درجاماندگی بیشتری را مرتکب شدند و به تعداد طبقات صحیح کمتری دست یافتند. آسیب عملکرد شناختی در اختلال اسکیزوفرینا به ویژه در کارکردهای اجرایی در تحقیقات بسیاری تأیید شده است (لونن 2000، مورتیز، 2002).
همچنین در این تحقیق نتایج نشان داد که بیماران افسرده اساسی بدون روانپریشی به طور معنی داری خطای درجاماندگی بیشتری نسبت به افراد بهنجار دارند ولی در متغیر تعداد طبقات بین دو گروه تفاوت معنی دار وجود نداشت که این تحقیق با تحقیقات (مورتیز، 2002 و فوستایی، 1999) همخوانی داشته است.
رحیمی و همکاران در پژوهشی که در سال 2011 انجام دادن فواید آزمون جور کردن کارتهای ویسکانسین در تشخیص افتراقی اختلالات ادراکی در بیماران روانی و افراد سالم در ایران پرداختند. جهت بررسی این موضوع 25 بیمار اسکیزو فرنی با علائم مثبت، 25 اسکیز و فرنی با علائم منفی، 25 افسرده اساسی و 25 فرد بهنجار به شیوه نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند و همه گروه ها به طور جداگانه با آزمون ویسکانسین مورد آزمون قرار گرفتند. نتایج نشان داد که تمام گروههای بیمار در این آزمون عملکرد برتری از افراد سالم داشتند اگرچه اختلاف بین گروههای بیمار معنیدار نبود. آنها به این نتیجه رسیدندکه آزمون ویسکانسین میتواند بیماران روانی با اختلاف ادراکی را از افراد سالم تشخیص دهد اما نمیتواند به روشنی بیماران اسکیزوفرنی با علائم منفی را از بیماران با علائم مثبت و افسرده بازشناسی کند و همچنین این ایده را تأیید کردند که نواحی مختلف لب پیشانی می تواند در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی و افسردگی اساسی تحت تأثیر قرار گیرد و شدت علائم بالینی می تواند نتیجه آزمون را تغییر دهد.
در تحقیقی که توسط برکوسکا، دروزد، جرکویسکی، ریباکسکی در سال 2009 انجام شد به بررسی عملکرد شناختی بیماران غیر افسرده با مشکلات شناختی خفیف (MCI)، بیماران افسرده شدید و افراد بهنجار پرداختند که از هر گروه 30 نفر انتخاب شد و مورد ارزیابی با تست ویسکانسین قرار گرفتند. نتایج نشان داد که بیماران MCI نتایج بدتری نسبت به بیماران افسرده شدید داشتند و نیز بیماران افسرده شدید نتایج بدتری نسبت به افراد سالم نشان دادند.
2-8- پیشینه تحقیقات آزمون کلمه و رنگ استروپ در اسکیزوفرنیا و افسردگی اساسی
مشاهدات بالینی نشان دادند که افراد اسکیزو فرن به دلیل عدم توانایی در تمیز بین واقعیت خارجی و جنبه های درون ذهنی خویش، در این آزمون دچار اشتباهات عدیده ای می شوند. همچنین افراد افسرده به دلیل طولانی بودن زمان واکنش آنان در اجرای آزمون کلمه و رنگ استروپ با مشکلاتی مواجه می شوند. در مورد افسرده ها، مشکل بویژه زمانی افزایش می یابد که به جای اسامی رنگها، از واژه هایی استفاده می شود که دارای بار عاطفی مرتبط به غم و غصه باشند (نجاریان، براتی سده، 1372).
پژوهشی توسط منوچهر قرائی پور و همکاران در سال 1385 انجام شد در این تحقیق کارکردهای عصب- روانشناختی در اقدام کنندگان به خودکشی قبلاً به اختلال افسردگی اساسی غیرسایکوتیک دارای اقدام به خودکشی و پانزده آزمودنی بهنجار به شیوه نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند و از نظر کارکرد عصب-روانشناختی مورد مقایسه قرار گرفتند و به این نتیجه رسیدند که تمامی بیماران افسرده در کارکرد عصب روانشناختی مورد سنجش نسبت به آزمودنی های سالم به طور معنی داری ضعیف تر عمل کردند که این یافته با یافته های (لاندرو، استیلز و اسلتولد، 2001) همسو می باشد.
در پژوهشی دیگر توسط سلیمانی که در سال 1387 انجام شد به مقایسه بیماران اسکیزفرینا و افسردگی دو قطبی و گروه بهنجار از طریق آزمون کلمه و رنگ استروپ پرداختند و به این نتیجه رسیدند که آنها در هر سه حالت هماهنگ، ناهماهنگ، خنثی، عملکرد هر دو گروه از بیماران با افراد عادی تفاوت وجود دارد.
بارچ، کوهن و کتر پژوهشی در سال 2004 انجام دادن و به بررسی عوامل مؤثر بر عملکرد استروپ در اسکیزو فرنی پرداختند جهت بررسی این موضوع 29 شخص مبتلا به اسکیزوفرنی و 29 شخص غیر بیمار انتخاب شدند و به وسیلۀ آزمون کلمه و رنگ استروپ به بررسی رابطه بین خطاها و زمان واکنش (RT) روی فعالیت استروپ بین افراد مبتلا به اسکیزوفرنی پرداختند. نتایج نشان داد که افزایش نیافتن RT بین بیماران (در مقایسه با افراد غیربیمار) ناشی از افزایش تعداد خطاهایی که آنها در شرایط ناهمسان ایجاد می کنند نیست بلکه از تأثیر بیشتر کلمه خنثی در شرایط خنثی نیز اثر می پذیرند.
هامر، دیدگارد، سورنسن، آردال و همکاران در سال 2010 به بررسی اختلال مداوم عملکرد شناختی در بیماران افسرده اساسی به وسیله آزمون کلمه و رنگ استروپ پرداختند.گروه های شامل 19 بیمار افسرده اساسی با نمره بیش از 18 در تست همیلتون و گروه شاهد که از نظر سن،جنس و میزان تحصیلات با گروه قبلی همتا سازی شدند، بود. این آزمون در دو مرحله صورت گرفت و آزمودنی ها در هنگام ورود به تحقیق با تست افسردگی همیلتون با نمره بیش از 18 ملاک گذاری شدند بعد از 6 ماه وقتی علایم کاهش یافت با آزمون رنگ و کلمه استروپ مورد آزمون قرار گرفتند نتایج نشان داد که بیماران در مقایسه با گروه شاهد در رابطه با فعالیت کارت کلمه رنگی در هر دو مورد آزمون اختلال نشان می دادند بنابراین در بیماران افسرده هیچگونه بهبودی در عملکرد اجرایی و توجه به صورت تابعی از کاهش علایم دیده نشد و اختلال پس از 6 ماه با وجود بهبود قابل توجه در افسردگی هنوز ادامه داشت.
2-9-جمع بندی کلی از یافته های پژوهش های انجام شده
مطالعات انجام شده توسط دو آزمون حساس به لوب فرونتال از جمله آزمون کلمه ورنگ استروپ و آزمون جور کردن کارتهای ویسکانسین پرداختیم در این قسمت به جمع بندی یافته های پژهش های انجام شده خواهیم پرداخت.
به طور کلی پژوهش ها نشان دادن که در آزمون جورکردن کارتهای ویسکانسین بیماران اسکیزوفرن و افسردگی اساسی عملکرد ضعیف تری نسبت به افراد بهنجار داشته اند (موتیز و همکاران،2002، داودی و همکاران، 1390، رحیمی و همکاران، 2011، برکوسکا و همکاران، 2009).
موتیز و همکاران در سال 2002 به این نتیجه رسیدن که عملکرد بیماران اسکیزوفرن در آزمون جور کردن کارتهای ویسکانسین عملکرد ضعیفی نسبت به افراد وسواس و افراد بهنجار دارند. همینطور رحیمی وهمکاران در سال2011 به این نتیجه رسیدن که بیماران روانی با اختلالات ادراکی از جمله افسرده اساسی و اسکیزوفرن را می توان با آزمون جور کردن کارتهای ویسکانسین از افراد سالم تشخیص داد اما نمی توان به روشنی بیماران اسکیزوفرنی با علائم مثبت را از بیماران اسکیزوفرن با علائم منفی و افسرده بازشناسی کرد وهمچنین این ایده را تایید کردند که نواحی مختلف لوب پیشانی می تواند در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی وافسردگی اساسی تحت تاثیر قرار گیرد و شدت علائم بالینی می تواند نتیجه آزمون را تغییر دهد .داودی و همکاران در سال1390 نیز به این یافته رسیدند که بیماران اسکیزوفرن در مقایسه با افراد افسرده اساسی بدون روانپریشی و آزمودنی های بهنجار در همه متغییرهای آزمون جور کردن ویسکانسین عملکرد ضعیف تری داشتند و به این نتیجه رسیدند که آسیب بیشتر درعملکرد های اجرایی در آزمون جور کردن کارت هایویسکانسینبه طور کلی با روان پریشی مرتبط است.برکوسکا و همکاران در سال 2009 نیز به این یافته رسیدند که افراد غیر افسرده با مشکلات شناختی عملکرد ضعیف تری نسبت به بیماران افسرده شدید و بیماران افسرده شدید عملکرد ضعیف تری نسبت به افراد بهنجار داشتند.
در پژوهشهای که از طریق آزمون کلمه و رنگ استروپ انجام شده به این یافته رسیدند افراد مبتلا به اسکیزوفرن و افسردگی اساسی در عملکردهای اجرایی نسبت به افراد بهنجار اختلال نشان دادند (قرائیپور و همکاران، 1385، سلیمانی، 1387، بارچ و همکاران، 2004، هامر و همکاران،2010). همچنین تحقیقاتی صورت گرفته است که بر عواملی پرداخته شده است که می تواند بر آزمون کلمه و رنگ استروپ و آزمون جور کردن کارت های ویسکانسین موثر باشد، از جمله جنسیت ، سن ، تحصیلات و هوش .که در این پژوهش های ی انجام شده ،یافته های ضد و نقیضی بدست آمده است بنابراین، این تحقیقات با توجه به این بیانیات که عملکرد نابهنجار در آزمون جورکردن کارتهای ویسکانسین با استعداد روانپریشی، وجود توهم و هذیان به عنوان علایم مثبت در اختلال اسکیزوفرنیا (کاپلان، 2000) رابطه دارد و بیماران اسکیزوفرنیا در مقایسه با دیگر اختلالات روانی بدون سایکوز عملکرد ضعیف تری دارند (نلسون و همکاران 1998) و همچنین با توجه به یافتههای داودی و همکاران که به این نتیجه رسیدند که آسیب بیشتر درعملکردهای اجرایی در آزمون جور کردن کارتهای ویسکانسین به طورکلی با روانپریشی مرتبط است، سعی دارد مشخص کندکه عملکرد اجرایی در بیماران بدون علائم روانپریشی چگونه است و از آنجا که تاکنون تحقیقی در زمینه بررسی عملکرد اجرایی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بدون علائم روانپریشی، افسردگی اساسی بدون علائم روانپریشی و افراد بهنجار به وسیله دو آزمون رنگ و کلمه استروپ و آزمون دستهبندی کارتهای ویسکانسین صورت نگرفته است بر اساس پیشینه پژوهش و اهداف مذکور فرضیه های زیر تدوین گردیده است.
3-9- فرضیه های تحقیق
1-در جور کردن کارت های ویسکانسین (خطای تداوم) بین عملکرد اجرای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بدون علائم روانپریشی، افسردگی اساسی بدون علائم روانپریشی و افراد بهنجار تفاوت معنی داری وجود دارد.
2- در جورکردن کارت های ویسکانسین (خطای کل) بین عملکرد اجرایی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بدون علائم روانپریشی، افسردگی اساسی بدون علائم روانپریشی و افراد بهنجار تفاوت معنی داری وجود دارد.
3- در آزمون کلمه و رنگ استروپ (تعداد خطا در فرم ناهمجور) بین عملکرد اجرایی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بدون علائم روانپریشی، افسردگی اساسی بدون علائم روانپریشی و افراد بهنجار تفاوت معنی داری وجود دارد.
4- در آزمون کلمه و رنگ استروپ (اثر استروپ ؛ هزارم ثانیه) بین عملکرد اجرایی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بدون علائم روانپریشی، افسردگی اساسی بدون علائم روانپریشی و افراد بهنجار تفاوت معناداری وجود دارد.
5- در جور کردن کارت های ویسکانسین (خطای تداوم) بین عملکرد اجرایی زنان و مردان تفاوت معناداری وجود ندارد.
6- در جور کردن کارت های ویسکانسین (خطای کل) بین عملکرد اجرایی زنان و مردان تفاوت معناداری وجود ندارد.
7- در آزمون کلمه و رنگ استروپ (تعداد خطا در فرم ناهمجور) بین عملکرد اجرای زنان و مردان تفاوت معناداری وجود ندارد.
8- در آزمون کلمه و رنگ استروپ (اثر استروپ؛ هزارم ثانیه) بین عملکرد اجرایی زنان و مردان تفاوت معناداری وجود ندارد.
فصل سوم
روش تحقیق
21951953873500
3-1 مقدمه
در این فصل به بررسی چارچوب تحقیق می پردازیم. بدین منظور ابتدا به جامعۀ آماری، گروه نمونه و شیوه نمونه گیری پرداخته می شود و سپس ، ابزارهای مورد استفاده در این پژوهش و شیوه کاربرد آنها به تفصیل توضیح داده می شود. در انتها نیز، به طرح پژوهشی و روش آماری به کار رفته شده در این تحقیق پرداخته می شود.
3-2- نوع روش تحقیق:
پژوهش حاضر از نوع علی- مقایسه ای است و هدف تحقیق مقایسه متغیرها می باشد.
3-3 جامعه آماری
جامعۀ آماری در پژوهش حاضر شامل تمامی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی و افسردگی اساسی و تمامی افراد بهنجار می باشد.
3-4- گروه نمونه و روش نمونه گیری
در این پژوهش گروه نمونه شامل 30 فرد مبتلا به اسکیزوفرن (15 زن، 15 مرد) 30 فرد مبتلا به افسردگی اساسی (15 زن، 15 مرد) و 40 نفر از افراد بهنجار بودند که به شیوه نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. . آزمودنی ها نباید عقب ماندگی ذهنی، بیماری صرع، ضایع مغزی، بیش فعالی و اختلال توجه و سوء مصرف مواد داشته باشند و نیز دارای توانایی حداقل خواندن و نوشتن باشند. همچنین آزمودنیها از نظر جنس با یکدیگر همتاسازی شدند. ولی متاسفانه با تمام تلاشی که صورت گرفت این تحقیق موفق به همتاسازی گروها از نظر جنس نشد .بنابراین در تحلیل واریانس چند متغییره با استفاده از کواریانس یا متغییر همپراش در نظر گرفته شد. همچنین گروه بهنجار از بین پرسنل بیمارستان و همراهان به شرطی که از وابستگان نزدیک بیمار نباشند انتخاب شدند.
3-5- ابزار پژوهش
در تحقیق حاضر از پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ (GHQ)، آزمون هوش مهک، آزمون جور کردن کارت های ویسکانسین و آزمون کلمه و رنگ استروپ استفاده شده که در زیر به آنها خواهیم پرداخت.
3-5-1- پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ (GHQ):
این آزمون توسط گلدبرگ (1972) ابداع شد. یکی از معروف ترین آزمون های مورد استفاده برای پی بردن به اختلاف روانی نهفته است (حسنی، 1386).
پرسشنامه سلامت عمومی یک «پرسشنامه سرندی» مبتنی بر روش خود گزارش دهی است که در مجموعه بالینی با هدف ردیابی کسانی که دارای یک اختلال روانی هستند، مورد استفاده قرار می گیرد (گلدبرگ، 1972).
فرم 28 ماده ای پرسشنامه عمومی دارای این مزیت است که برای تمام افراد جامعه طراحی شده است. این پرسشنامه به عنوان یک ابزار سرندی می تواند احتمال وجود یک اختلال روانی را در فرد تعیین کند (فتحی آشتیانی، 1391). این پرسشنامه دارای چهار زیر مقیاس است: خرده مقیاس های نشانه های جسمانی، اضطراب و بی خوابی، نارساکنش وری اجتماعی و افسردگی. که مدت زمان اجرای آزمون به طور متوسط حدود 10 تا 12 دقیقه است. از 28 ماده پرسشنامه موارد 1 الی 7 مربوط به مقیاس جسمانی است. موارد 8 الی 14 علائم اضطرابی و بی خوابی، موارد 15 الی 21 مربوط به علائم اجتماعی و موارد 22 الی 28 علائم افسردگی را می سنجد (فتحی آشتیانی، 1391).
روش نمره گزاری پرسشنامه سلامت عمومی بدین ترتیب است که از گزینه الف تا د، نمره صفر، یک، دو، و سه تعلق می گیرد. در نتیجه نمره فرد در هر یک از خرده مقیاس ها از صفر تا 21 و در کل پرسشنامه از صفر تا 84 خواهد بود. نمرات هر آزمودنی در هر مقیاس بطور جداگانه محاسبه می شود و پس از آن نمرات 4 زیر مقیاس را جمع و نمره کلی را بدست می آوریم در هر مقیاس کسب نمره 6 به بالا نشانه وجود اختلال و در مجموع کل مقیاس ها اخذ شده نمره 22 به بالا بیانگر علائم مرضی می باشد (فتحی آشتیانی، 1391).
تقوی(1380) به منظور تعیین اعتبار این پرسشنامه از سه روش بازآزمایی، دو نیمه سازی و ثبات درونی استفاده نمود. نتایج به دست آمده با روش بازآزمایی برای کل پرسشنامه 72/0 و برای خرده آزمونهای علایم جسمانی، اضطراب و بی خوابی، نارسایی درعملکرد اجتماعی و افسردگی به ترتیب 60/0 ، 68/0،57/0و 58/0 بود. به علاوه نتایج به دست آمده، با روش تنصیفی برای کل پرسشنامه 93/0 و برای خرده آزمونهای علائم جسمانی ، اضطراب و بی خوابی، نارسایی در عملکرد اجتماعی و افسردگی به ترتیب 86/0، 84/0 ، 68/0 و 77/0 بود همچنین نتایج به دست آمده جهت سنجش ثبات درونی با استفاده از روش آلفای کرونباخ برای کل پرسشنامه 90/0 و برای خرده آزمونهای علایم جسمانی، اضطراب و بی خوابی، نارسایی در عملکرد اجتماعی و افسردگی به ترتیب 76/0، 84/0، 61/0 و 88/0 بود. همچنین گلدبرگ و ویلیامز (1998)، اعتبار تنصیفی برای کل پرسشنامه را 95/0 گزارش کردند. ثبات درونی را با روش آلفای کرونباخ در مطالعه چان (1985) ، و کی یس (1984) ، 93/0 گزارش کردند (همان منبع).
3-5-2- آزمون مهک
مهک یک آزمون جدید خواندن لغات فارسی است که به ویژه برای استفاده بزرگسالان فارسی زبان طراحی شده است، و برای برآورد هوش پیش مرضی بکار می رود. این آزمون شامل 50 لغت کوتاه و نامنظم می باشد که شیوه ی نگارش آنها سرنخ روشنی از شیوه ی درست خواندن آنها ارائه نمی دهد و برای هر لغت حدس هوشی به تنهائی موجب پاسخ صحیح نخواهد شد (حق شناس و همکاران، 2000).
این مقیاس توسط حق شناس (1379) بر روی 154 نفر از جمعیت شهر شیراز (76 زن ، 78 مرد) هنجاریابی گردید و آزمون هوشی ریون به عنوان ملاک خارجی برای تعیین رابطه نمره های آزمون خواندن واژه ها و هوشبهر عمومی به کار برده شد. همچنین در این پژوهش، آزمون پیشرونده ریاضی نیز به کار گرفته شد و افزون بر به دست آوردن هنجای این آزمون بر روی نمونه مورد بررسی ، ضریب های همبستگی این آزمون با آزمون های یاد شده نیز بدست آمد. سال های تحصیلات گذشته فرد نیز مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان داد که همبستگی مثبت و معناداری بین مهک و ریون (36/0 = r برای نمونه کلی، 46/0 = r برای مردان، 35/0 r = برای زنان)، و مهک و آزمون پیشرونده ی ریاضی (36/0 = r برای نمونه کلی، 44/0 = r برای مردان، 33/0 = rبرای زنان) وجود دارد. در اینجا در نمره های مهک، تفاوت معناداری بین سالمندان مشکوک به دمانس و آنهایی که بدون نقص حافظه بودند مشاهده نشد، در حالی که دو گروه در نمره های ریون تفاوت معناداری داشتند (حق شناس و همکاران، 2001) .
محاسبه ی ضریب پایانی آزمون دو نیمه ی مهک (مقایسه ی یک در میان، هر کلمه با کلمه ی بعدی خود ) 82/0 و برای نیمه ی اول و دوم (25 کلمه ی اول و 25 کلمه ی بعدی) 74/0 بدست آمد (133=n). ثبات درونی به کمک ضریب آلفای کرونباخ برای این تعداد 79/0 بود حق شناس ، 1379). نتایج نشان داد که اعتبار همگرای بالایی بین نمره های خواندن و سال های تحصیل 61/0 = r و نمره خوانده و آزمون ریون (RSPM ) 41= r /0 (به عنوان ابزاری از ضریب هوشی) وجود دارد. پایائی بازآزمائی نمره های مهک در حدود 2 ماه و نیم (73 روز) رضایت بخش بود (حق شناس و همکاران، 2001). بنابراین با توجه مطالب ذکر شده، آزمون مهک از سه ملاک ذکر شده بالا برخوردار است.
نحوه ی اجرای آزمون به ترتیبی است که از آزمودنی تقاضا می شود که 50 لغت را بخواند و سپس با تلفظ صحیح هر یک از لغات یک نمره دریافت می کند (همان منبع).
3-5-3- آزمون جور کردن کارتهای ویسکانسین WCST :
آزمون جور کردن کارتهای ویسکانسین WSCT (گرانت و برگ، 1993) برای اندازه گیری استدلال انتزاعی، مفهوم سازی، و پاسخ دهی تکراری در افراد سنین 5/6 تا 89 ساله به کار می رود در این تکلیف از بیمار خواسته می شود که کارت های که به او ارائه می شود بر اساس یکی از سه اصل مربوط به عضویت طبقه، دسته بندی کند. مقیاس های بدست آمده از این آزمون به قرار زیر می باشد : طبقه بندی های انجام شده ، پاسخ های تکراری، خطاهای تکرای، خطاهای غیر تکراری، ناکامی در نگهداری آمایه و کفایت یادگیری هبن، میلبرگ (2002، ترجمه حق شناس، 1385).
این آزمون به عنوان یکی از حساس ترین آزمونهای مربوط به قشر جلوی پیشانی و پشتی جانبی در نظر گرفته می شود. (گلدبرگ و وین برگر، 1998).
لزاک (1995) میزان روایی این آزمون را برای سنجش نقایص شناختی به دنبال آسیب های مغزی بالای 86/0 ذکر کرده است.
پایایی این آزمون نیز بر اساس ضریب توافق ارزیابی کنندگان در مطالعه اسپرین و استراوس (1991) معادل 83/0 گزارش گردیده است. نادری (1373) این آزمون را در جمعیت ایران با روش بازآمایی 85/0 ذکر کرده است.
این آزمون شامل 64 کارت است که بر روی آن ها یکی الی چهار نماد به صورت مثلث قرمز، ستاره سبز، صلیب زرد و دایره آبی نقش بسته است و هیچ دوکارتی شبیه به هم یا تکراری نبودند. وظیفه آزمودنی این است که بر اساس استنباط از الگوی مورد استفاده آزماینده نسبت به جای گذاری کارت ها اقدام نماید این الگو عبارت است از یک مثلث قرمز، دو ستاره سبز، سه صلیب زرد و چهار دایره آبی. اصل دسته بندی و جای گذاری کارت ها به ترتیب رنگ، شکل و تعداد نمادها می باشد که آزمون گر بدون اطلاع آزمودنی در نظر می گیرد. وقتی آزمودنی بتواند ده کارت را به طور متوالی بر اساس رنگ دسته بندی کند، آزمون گر ملاک را تغییر می دهد و آزمودنی باید این تغییر را با توجه به گفته «درست است» و «درست نیست» آزماینده متوجه شود و اصل جدید را پیدا کند. آزمون تا آنجا ادامه می یابد که آزمودنی جایگزینی ده کارت را برای شش مرتبه انجام دهد یا به طور خود به خودی اصل زیربنای مذکور را گزارش دهد مثلاً بگوید «شما مرتباً اصل را تغییر می دهید». به طور معمول بعد از این که 30 الی 40 کارت به طور اشتباه جای گذاری شده باشد و به نظر برسد که آزمودنی رغبتی در درک و فهمیدن تکلیف ندارد، آزمون را متوقف می نمایم (لزاک، 1995).
این آزمون را می توان چندین روش نمره داد. رایج ترین شیوه نمره گذاری، ثبت تعداد طبقات به دست آمده و خطاهای در جاماندگی می باشد. طبقات به دست آمده به تعداد دوره های صحیح یا به عبارت دیگر ده جای گذاری صحیح متوالی اطلاق می شود که این تعداد در دامنه ای از صفر تا شش که در این حالت آزمون طبیعتاً متوقف می شود، قرار می گیرد. مواقعی که آزمودنی بر طبق اصل موفقیت آمیز قبلی دسته بندی را ادامه می دهد و همچنین زمانی که در اولین سری، در دسته بندی بر اساس یک حدس غلط اولیه پافشاری می کند، خطای درجاماندگی وجود دارد. خطای درجاماندگی برای مستند کردن در زمینه شکل گیری مفاهیم، سود بردن از تصحیح و انعطاف پذیری ادارکی مفید و قابل استفاده است. خطاهای خاص شامل خطاهای دیگر غیر از خطاهای درجاماندگی می باشد. (لزاک، 1996).
3-5-4 آزمون کلمه و رنگ استروپ
آزمون کلمه و رنگ استروپ (گلدن ، 1987) برای سنجش انعطاف پذیری شناختی، مقاومت در برابر تداخل محرکهای بیرونی، و توانایی بازداری کردن یک پاسخ کلامی غالب یا مسلط به کار می رود. عملکرد آزمودنی در سه تکلیف مورد مقایسه قرار می گیرد : خواندکلمات، نامیدن رنگها، و نامیدن کلمات رنگی، در تکلیف آخر، بیمار باید بجای خواندن کلمه رنگ جوهری را که کلمه با آن نوشته شده است(و با لغت مربوط به آن رنگ ناهماهنگ است) با حداکثر سرعت بگوید. در حال حاضر داده های هنجاری این آزمون برای سنین 7 تا 80 ساله موجود است هبن، میلبرگ (2002، ترجمه حق شناس، 1385).
در این پژوهش از آزمون کلاسیک استروپ استفاده شده. این آزمون سه مرحله دارد. مرحلۀ اول به صورت تصادفی اسم تعدادی رنگ می آید و آزمودنی باید با سرعت هر چه تمام تر و بدون اشتباه کلمات را بخواند.
در مرحله دوم همان رنگها نقاشی می شوند و آزمودنی می بایست آنها را نام ببرد و در مرحلۀ سوم نام رنگهای آمده ولی کلمه رنگی که نوشته شده با خود رنگ فرق دارد (مثلاً آبی به رنگ سبز نوشته می شود).
آزمودنی باید کلمات را نادیده گرفته و فقط رنگ را نام ببرد. (استروپ ، 1935).
فاطمه قدیری و همکاران در سال 1385 ضریب بازآمایی برای زمان واکنش مرحله اول 6/0 و برای تعداد خطاهای همین مرحله 55/0 بدست آورند و در مرحله دوم آزمایش برای زمان واکنش ضریب پایایی 83/0 و برای تعداد خطاها ضریب 78/0 محاسبه گردید و در مرحله سوم ضریب پایایی برای زمان واکنش 97/0 و برای تعداد خطاها 79/0 بود.
3-6-روش اجرا
در این پژوهش آزمودنی ها از بین بیماران اعصاب و روان دکتر محرری بر اساس ملک تشخیصی DSM-IV و تشخیص روانپزشک و مصاحبه بالینی روانشناس بیمارستان انتخاب شدند. بدین طریق آزمون بر روی بیمارانی که به درمانگاه جهت پیگیری درمان نزد روانپزشک آمدند و همچنین افراد بستری که طول درمان را طی کرده و در سدد ترخیص بودند انجام شد.
برای اطمینان از اینکه بیماران بدون علائم روانپریشی هستند از آنان خواسته شد که پرسشنامه GHQ را انجام دهند، و افرادی که نمرات بالاتر از 22 داشتند از این آزمون حذف شدند (فتحی آشتیانی، 1391). بعد از انتخاب آزمودنی ها با آزمون GHQ با سه آزمون، هوش مهک، آزمون کلمه و رنگ استروپ ، آزمون جور کردن کارتها ویسکانسین مورد ارزیابی قرار گرفتند.
3-7- روش تجزیه و تحلیل اطلاعات :
با توجه به هدف تحقیق و همچنین فرضیه های مطرح شده در پژوهش حاضر از روش آمار توصیفی از قبیل فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار و آمار استنباطی از قبیل : روش تحلیل واریانس چند متغیره و آزمون بن فرونی و آزمون f یک طرفه به وسیله نرم افزار SPSS انجام شد.

فصل چهارم
یافته های پژوهش

2263775201739500
4-1 مقدمه
در این فصل یافتههای پژوهش در دو بخش آمار توصیفی و جمعیتشناختی، و پاسخ به فرضیههای پژوهش ارائه میگردد. در بخش توصیفی به ارائهی نتایج توصیفی مربوط به متغیرهای پژوهش، اعم از میانگین، انحراف استاندارد ، حداقل و حداکثر نمرات، پرداخته میشود. و در بخـش دوم از طریق تحلیل واریانس چند متغیره به تأیید فرضیههای پژوهش پرداخته میشود.
4-2 توصیف دادهها
در این بخش، یافتههای توصیفی شامل میانگین، انحراف معیار و حداقل و حداکثر نمرههای متغیرهای مورد مطالعهی پژوهش حاضر بررسی میگردد، که به ترتیبی که در پی میآید، ارائه میگردد:
4-2-1 توصیف متغیرهای جمعیت شناختی
نسبت مردان به زنان در گروه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی یکسان (15 به 15) ، در گروه بیماران مبتلا به افسردگی اساسی یکسان(15 به 15) ، و در گروه بهنجار یکسان (20 به 20) میباشد.
همانگونه که دادههای مربوط به توزیع میزان سن در جدول 4-1، نشان میدهد، میانگین متغیر سن در بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی (93/38) بالاتر از میانگین سنی بیماران مبتلا به افسردگی اساسی (6/35) و گروه نرمال (5/29) میباشد. اما بررسی انحراف استانداردهای سه گروه نشان دهندهی انسجام بیشتر در گروه بیماران مبتلا به افسردگی اساسی نسبت به بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی و افراد بهنجار میباشد. بررسی معناداری تفاوتهای میانگینها با استفاده از آزمونf، نشانگر تفاوت معنادار سه گروه بیماران مبتلا به اسکیزوفرن، افسردگی اساسی و افراد بهنجار در متغیر سن میباشد.

جدول4-1. فراوانی و درصد میانگین سن به سال در سه گروه بیماران اسکیزوفرن، افسردگی اساسی و بهنجار
گروه میانگین انحرافاستاندارد حداقل حداکثر تعداد
اسکیزوفرن 93/38 46/9 19 53 30
افسردگی اساسی 6/35 93/7 19 54 30
بهنجار 5/29 44/8 21 65 40
جدول 4-2. آزمون تحلیل واریانس یکراهه جهت بررسی تفاوت میانگین آزمودنیها در متغیر سن
منابع تغییر مجموع مجذورات درجه آزادی میانگین مجذورات F درجه معناداری
بین گروهها 373/1614 2 187/807 87/10 001/0
درون گروهها 067/7205 97 279/74 همانطور که در جدول 4-2 مشاهده میگردد، مقایسه میانگین سن در بین گروهها تفاوت معناداری را نشان داد. که با توجه به میزان f که برابر است با 87/10 و درجهی آزادی (2 و 97) درجه معناداری (001/0)، با 99 درصد اطمینان میتوان گفت بین گروهها در متغیر سن تفاوت وجود دارد.
به منظور تعیین مکان معناداری از آزمون تعقیبی بنفرونی استفاده شد، نتایج در جدول 4-3 بیان شده است. جدول حاکی از آن است میزان سن گروههای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی و افسردگی اساسی نسبت به گروه بهنجار به صورت معناداری بالاتر است، ولی پایینتر بودن میزان سن گروه بیماران افسردگی اساسی نسبت به گروه بیماران اسکیزوفرن معنادار نمیباشد.
جدول 4-3. آزمون تعقیبی جهت سن
سن
اسکیزوفرن افسردگی اساسی بهنجار
اسکیزوفرن *
افسردگی اساسی *
بهنجار * * همانگونه که دادههای مربوط به توزیع سالهای تحصیلات رسمی در جدول 4-4، نشان میدهند، میانگین متغیر تحصیلات رسمی در افراد بهنجار (55/15) بالاتر از میانگین تحصیلات رسمی بیماران اسکیزوفرن (76/10) و بیماران افسردگی اساسی (43/10) میباشد. بررسی انحراف استانداردهای سه گروه نیز نشان دهندهی انسجام بیشتر در گروه بهنجار نسبت به بیماران اسکیزوفرن و افسردگی اساسی میباشد. بررسی معناداری تفاوتهای میانگینها با استفاده از آزمونf، نشانگر تفاوت معنادار سه گروه بیماران مبتلا به اسکیزوفرن، افسردگی اساسی و افراد بهنجار در متغیر تحصیلات میباشد.

جدول4-4. فراوانی و درصد توزیع تحصیلات رسمی (تعداد کلاسهای (سالهای تحصیلی ) در سه گروه بیماران اسکیزوفرن، افسردگی اساسی و بهنجار
گروه میانگین انحرافاستاندارد حداقل حداکثر تعداد
اسکیزوفرن 76/10 35/2 6 16 30
افسردگی اساسی 43/10 59/2 5 14 30
بهنجار 55/15 05/2 12 18 40

جدول 4-5. آزمون تحلیل واریانس یکراهه جهت بررسی تفاوت میانگین آزمودنیها در متغیر تحصیلات
منابع تغییر مجموع مجذورات درجه آزادی میانگین مجذورات F درجه معناداری
بین گروهها 727/589 2 863/294 94/54 001/0
درون گروهها 633/520 97 267/5 همانطور که در جدول 4-5 مشاهده میگردد، مقایسه میانگین سالهای تحصیلات رسمی در بین گروهها تفاوت معناداری را نشان داد. که با توجه به میزان f که برابر است با 94/54 و درجهی آزادی (2 و 97) درجه معناداری (001/0)، با 99 درصد اطمینان میتوان گفت بین گروهها در متغیرسالهای تحصیلات رسمی تفاوت وجود دارد.
به منظور تعیین مکان معناداری از آزمون تعقیبی بنفرونی استفاده شد، نتایج در جدول 4-6 بیان شده است. جدول حاکی از آن است میزان تحصیلات گروههای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی و افسردگی اساسی نسبت به گروه بهنجار به صورت معناداری پایینتر است، ولی پایینتر بودن میزان تحصیلات گروه بیماران افسردگی اساسی نسبت به گروه بیماران اسکیزوفرن معنادار نمیباشد.
جدول 4-6. آزمون تعقیبی جهت تحصیلات
تحصیلات
اسکیزوفرن افسردگی اساسی بهنجار
اسکیزوفرن *
افسردگی اساسی *
بهنجار * * 4-2-2 توصیف متغیرهوش پیشمرضی:
همانگونه که دادههای توصیفی مربوط به هوش پیشمرضی در جدول 4-7، نشان میدهند، میانگین متغیر هوش پیشمرضی در افراد نرمال (60/39) بالاتر از میانگین هوش پیشمرضی بیماران مبتلا به افسردگی اساسی (40/33) و اسکیزوفرن (06/33) میباشد. بررسی انحراف استانداردهای سه گروه نیز نشان دهندهی انسجام بیشتر در گروه بهنجار نسبت به بیماران اسکیزوفرن و افسردگی اساسی میباشد. بررسی معناداری تفاوتهای میانگینها با استفاده از آزمونf ، نشانگر تفاوت معنادار سه گروه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، افسردگی اساسی و افراد بهنجار در متغیر هوش پیشمرضی میباشد. که یافتههای آن در جدول 4-8 قابل مشاهده است.
جدول4-7. فراوانی و درصد توزیع نمرات خام هوش پیشمرضی در آزمون مهک در سه گروه بیماران اسکیزوفرن، افسردگی اساسی و بهنجار
گروه میانگین انحرافاستاندارد حداقل حداکثر تعداد
اسکیزوفرن 06/33 25/5 22 42 30
افسردگی اساسی 40/33 27/6 18 42 30
بهنجار 60/39 34/4 29 47 40
جدول 4-8. آزمون تحلیل واریانس یکراهه جهت بررسی تفاوت میانگین آزمودنیها در متغیر هوش پیشمرضی
منابع تغییر مجموع مجذورات درجه آزادی میانگین مجذورات F درجه معناداری
بین گروهها 493/974 2 247/487 61/17 001/0
درون گروهها 667/2682 97 656/27 همانطور که در جدول 4-8 مشاهده میگردد، مقایسه میانگین هوش پیشمرضی در بین گروهها تفاوت معناداری را نشان داد. که با توجه به میزان f که برابر است با 61/17 و درجهی آزادی (2 و 97) درجه معناداری (001/0)، با 99 درصد اطمینان میتوان گفت بین گروهها در هوش پیشمرضی تفاوت وجود دارد.
به منظور تعیین مکان معناداری از آزمون تعقیبی بنفرونی استفاده شد، نتایج در جدول 4-9 بیان شده است. جدول حاکی از آن است که گروههای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی و افسردگی اساسی نسبت به گروه بهنجار در سطح معناداری در آزمون هوش پیشمرضی افت را نشان دادهاند، ولی پایینتر بودن نمره گروه بیماران اسکیزوفرن نسبت به گروه بیماران افسردگی اساسی معنادار نمیباشد.
جدول 4-9. آزمون تعقیبی جهت هوش پیشمرضی
هوش پیشمرضی
اسکیزوفرن افسردگی اساسی بهنجار
اسکیزوفرن *
افسردگی اساسی *
بهنجار * * 4-2-3 توصیف متغیر سلامت عمومی:
اطلاعات حاصل از پرسشنامه سلامت عمومی در دو بخش سلامت عمومی کلی و زیرمقیاسهای آن (علائم بدنی، اضطرابی، اختلال در کارکردهای اجتماعی، و افسردگی) توصیف میگردد.
جدول 4-10 یافتههای توصیفی متغیر سلامت عمومی کلی را در بین سه گروه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، افسردگی اساسی و افراد بهنجار نشان میدهد. با توجه به جدول مشخص است که میانگین نمرهی گروه بیماران مبتلا به افسردگی اساسی نسبت به گروههای بیماران اسکیزوفرن و افراد بهنجار بالاتر است. که همانگونه گفته شد نمرهی بالا در این مقیاس نشاندهندهی سلامت عمومی پایینتر است. بررسی معناداری تفاوتهای میانگینها با استفاده از آزمونf ، نشانگر تفاوت معنادار سه گروه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، افسردگی اساسی و افراد بهنجار در متغیر سلامت عمومی میباشد. که یافتههای آن در جدول 4-11 قابل مشاهده است.
جدول4-10. آمارههای توصیفی متغیر سلامت عمومی
متغیر گروه میانگین انحراف استاندارد حداقل حداکثر تعداد
سلامت عمومی اسکیزوفرن 13/19 47/3 8 22 30
افسردگی اساسی 7/20 13/2 16 24 30
پرسنل 45/16 18/5 6 22 40

NFR6

در پژوهشی که مهرعلی و همکاران درباره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش داشتند از گاید لاین 2003 مرکز پیش‌ گیری وکنترل بیماری های امریکا 1(CDC) جهت آموزش استفاده کردند ودانش پرستار را با ابزار پرسش ‌نامه ، یک‌ بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آموزش وبار سوم یک ماه بعد از آموزش سنجیدند]9[.
در مطالعه برزیل که توسط مارتین و همکارانش تحت عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها دربخش مراقبت های ویژه انجام شده است، فشار کاف‌ها یک ‌بار قبل از آموزش پرستاران به‌صورت گذشته نگر ویک ‌بار بعد از آموزش در شیفت های صبح، عصر وشب به‌طور جداگانه جمع‌آوری گردیده است و فشار کاف بالاتر از 30 سانتی متر آب به‌عنوان فشار کاف نامناسب در نظر گرفته شده است. نتایج به‌دست آمده حاکی از آن بود که تغییرات در شیفت عصر وشب معنی دار ولی در شیفت صبح معنی دار نبوده است]10[.
واما در بحث آموزش ،آموزش فردی به صورت آموزش چهره به چهره از روش‌های مستقیم و حضوری آموزش بوده و با انواع روش‌های توضیحی یا عملی در محل‌های مختلف و در فرصت‌های متنوع قابل اجرا است. مزیت آموزش انفرادی آن است که می‌توان با افراد بحث و گفتگو کرد و آن‌ها را ترغیب نمود تا رفتار خود را دگرگون کنند. و کارگاه آموزشی، روشی برای حل مسائل و مشکلات است که در آن تعداد معدودی از افراد ( بین 25 تا 40 نفر) که به یک رشته یا موضوع خاص علمی، فنی و... وابستگی دارند در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند]11[.
بنا بر این با توجه به عوارض جبران ناپذیر VAP که شامل افزایش مرگ‌ومیر، افزایش عوارض، افزایش مدت اقامت در بیمارستان و افزایش هزینه های بیمارستانی است]12[، پیش‌گیری از آن ضروری بنظر می رسد و در این میان، پرستاران در ICU به‌ دلیل تماس مداوم با بیمار، انجام دهنده بودن اکثر پروسیجر های او وهدایت سایر افرادی که با بیمار در تماس هستند نظیر دانشجویان، بهیاران، کمک بهیاران و همراهان بیمار، مهمترین نقش را در پیش‌گیری از VAP دارند. بنا بر این، نظر به نقش مهم و کلیدی پرستاران در پیش‌گیری از VAP، سنجش میزان رعایت اصول پیش‌گیری از آن توسط پرستاران و همچنین آموزش به شیوه های مختلف و ارزیابی تاثیر این آموزش بر عملکرد آنان ضروریست، تا دست اندرکاران درمانِ جامعه بتوانند با برنامه‌ریزی‌های کوتاه مدت و بلند مدت و با آموزش به موقع و موثر پرستاران، بیمارانICU واطرافیان نگران آنها را، از این معضل رهائی بخشند. در متون داخلی وخارجی پژوهشی که تاثیر آموزش پیش‌ گیری ازVAP بر پرستاران دقیقا به دو شیوه کارگاهی و چهره به چهره مقایسه شود یافت نشد؛ بنا بر این، پژوهشِ حاضر، با هدف بررسی مقایسه ایِ آموزش راهنمایِ بالینیِ پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور به دو روشِ چهره به چهره وکارگاهی بر دانش و عملکرد پرستاران شاغل در بخش مراقبت های ویژه انجام گردید.
193738596520فصل دوم
00فصل دوم

فصل دوم
چهارچوب پنداشتی ومروری بر متون2-1. پنومونی وابسته به ونتیلاتور
امروزه عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی، شایع‌ترین عارضه در بیماران بستری است. با وجود آن‌که بخش‌های مراقبت ویژه (ICU)، تنها حدود 15-5% تخت‌های بیمارستانی را به خود اختصاص می‌دهند، اما بیش از %30 عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی، مربوط به این بخش‌هاست]13[.
یکی از عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی، پنومونی بیمارستانی است که عبارت است از عفونت پارانشیم ریه به‌وسیله ی عوامل عفونی که در موقع ورود به بیمارستان، وجود نداشته و در دوره‌ی کمون هم نیستند و حداقل 48 ساعت بعد از بستری در بیمارستان ایجاد می‌شود. پنومونی اکتسابی در بیمارستان، دومین عفونت شایع بیمارستانی بعد از عفونت مجاری ادراری است]14[.
پنومونی وابسته به ونتیلاتور(VAP )، زیر مجموعه ای از پنومونی بیمارستانی است که 48 ساعت یا بیشتر پس از لوله گذاری و اتصال بیمار به دستگاه تهویه‌ی مکانیکی ایجاد شده باشد.VAP عارضه ای شایع، جدی و پر هزینه در بیماران بستری به حساب می آید که در بخشهای مراقبت ویژه، رتبه اول عفونت‌های بیمارستانی را به خود اختصاص می دهد. شیوع VAP از 9 تا 27 درصد متغیر و مرگ‌ومیر ناشی از آن بین 10تا 40درصد گزارش شده است. خطر VAPدر بیماری که تهویه‌ی مکانیکی دارد، در هر روز %3-1 افزایش می یابد. بیماران تحت تهویه‌ی مکانیکی چنان‌چه مبتلا به VAP شوند نسبت به سایر بیمارانی که آنها نیز تهویه‌ی مکانیکی دریافت می‌کنند ولی مبتلا به VAP نشده اند باید 4تا 19 روز بیشتر در ICU بمانند، 40000 تا 57000 دلار بیشتر هزینه بپردازند و میزان مرگ‌ومیر انها نیز 14% بیشتر از بقیه خواهد بود]7و8[.
2-2. اتیولوژی پنومونی وابسته به ونتیلاتور ورود میکروارگانیسم‌ها به قسمت‌های تحتانی واستریل مجاری تنفسی از علل اصلی ایجاد و توسعه‌ی VAP است]8[.
ورود میکروارگانیسم‌ها به قسمت های تحتانی و استریل مجاری تنفسی، به طرق زیر صورت می پذیرد:
آسپیراسیون و میکروآسپیراسیونِ محتویات اوروفارنجیال و یا معده به ریه ها (عامل اصلی)
استنشاق ذرات یا آئروسلِ حاوی ارگانیسم‌های بیماری‌زا ( مانند استنشاق در موقع قطع مدار ونتیلاتور)
انتقال ارگانیسم ها بوسیله‌ی ورود تجهیزات الوده به ریه ( مانند کاتتر ساکشن)
انتشار از طریق خون یا از مکان دیگر به ریه (مانند تزریقات وریدی و پروسیجر های غیر استریل)]1[.
2-3. پاتو فیزیولوژی پنومونی وابسته به ونتیلاتور
پنومونی زمانی رخ می دهد که مکانیسم پاکسازی مخاطی مژکی برونش یا سلول‌های فاگوسیت کننده‌ی ذرات استنشاقی یا آسپیره شده از بین برود. ارتشاح ارگانیسم‌ها در پارانشیم ریه نمایانگر یک پاسخ التهابی با رسوبات سلول های فاگوسیت کننده به داخل آلوئول‌ها و راه‌های هوایی و تولید اگزودایِ غنی از پروتئین است. این پاسخ التهابی باعث اختلال تهویه وکاهش ظرفیت ریه، افزایش کار تنفس و هیپوکسمی می‌گردد. پاسخ التهابی منجر به تب و لُکوسیتوز نیز می‌گردد]1[.
اگرچه مجموعه‌ای از ارگانیسم‌های مشابه باعث ایجاد پنومونی وابسته به ونتیلاتور می‌شوند ولی باکتری‌های زیر، به ترتیب از بیشتر به کمتر، عوامل ابتلا به پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور هستند: استافیلوکوک اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا، سوش‌های انتروکوک، آسینتو باکتر بامائی، کلبسیلاپنومونیه، اشرشیاکولی و استافیلو کواگولاز منفی. ولی ویروس ها، قارچ ها، وپاتوژن های بی‌هوازی، نقش زیادی ندارند ]1[.
2-4. عوامل خطر ابتلاء به VAPسن بالا، کاهش سطح هوشیاری، دریافت خون و فرآورده‌های خونی، بیماری ریوی زمینه ای، بیماری های تهدید کننده‌ی حیات (دیسترس تنفسی، تروما ،سوختگی ،شوک )،کلونیزاسیون اوروفارنجیال، افزایش طول مدت تهویه‌ی مکانیکی، وضعیت طاق‌باز، تماس با سایر بیماران و یا سایر پرستاران، آنتی بیوتیک ها، مصرف بیش از اندازه آرام بخش‌ها، فشار کم کاف اندوتراکئال (کمتراز cm/H2o 20)، انتقال موقت به خارج از ICU وتضعیف سیستم ایمنی، عوامل خطر ابتلاء به VAP هستند ]15و1[.
2-5. علائم پنومونی وابسته به ونتیلاتور
ارتشاح پیش‌رونده‌ی ریوی، تب، لُکوسیتوز وترشحات تراکئوبرونشیالِ چرکی
Lung filtration
Fever > 38.5 or < 35 C
WBC> 10000/mm3 or < 3000/ mm3
Purulent sputum ]8[.
2-6. راهنمای بالینی پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور کشور ایرلند در سال 2011 2-6-1.اهمیتراهنمای بالینی پیشگیری از بیماری ها دستور العملی است که بر اساس اخرین دست اورد های علمی جهانی توسط صاحب نظران تدوین می گردد تا جامعه پزشکی را در رسیدن به اهداف پیشگیری وکنترل بیماری ها یاری نماید.کمیته کنترل مقاومت میکروبی کشور ایرلند با کمک راهنماهای بالینی قبلی پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور وبر اساس آخرین دست آورد های علمی استخراج شده از مقالات متعدد پیشنهاداتی را در جهت کنترل این عارضه ارائه نموده است که به ان اشاره می گردد ]16[.2-6-2.آموزشهمه بیمارستان‌ها باید برنامه‌ای برای آموزش، پیش‌گیری وکنترل VAP برای پرسنل درمانی داشته باشند که شامل اطلاعات در مورد اپیدمیولوژیِ بومی، بعلاوه‌ استراتژیِ مبتنی بر شواهد پیش‌گیری از VAP باشد.
گام اول در آموزش پیش‌گیری وکنترل، باید شامل ضد عفونی دست‌ها و استفاده از وسایل محافظتی شخصی باشد.
گاید لاین‌های بالینی و پروتوکل‌های مراقبت از VAP در بخش های ویژه، باید اجرا شوند و توسعه یابند.
علاوه بر آن، راهنماهای بالینی و پروتوکل‌ها باید به‌طور منظم پایش شوند تا از پذیرش آن توسط پرسنل مطمئن شویم و هرگونه نقص در این زمینه شناسایی وگزارش شوند ]16[.
2-6-3.کنترل مراقبت‌های بالینی و پیش‌گیری از عفونت
به‌کارگیری پیش‌گیری‌های استاندارد، باید اولین اقدام در پیش‌گیری از انتقال عوامل عفونی در بیماران وپرسنل باشد.
ضد عفونی کردن دست‌ها بر اساس راهنماهای بین‌المللی، باید جزئی از مراقبت‌های بالینیِ پیش‌گیری از VAP باشد.
قبل و بعد از هر تماسِ مستقیم با بیمار و بعد از هر عملی که بالقوه باعث آلودگی دست می‌شود و بعد از در آوردن دست‌کش‌ها، دست‌ها باید به‌طور مناسب با آب و صابون شستشو داده شوند و در صورت عدم وجود آلودگی واضح در دست، با محلول های الکلی، ضد عفونی شوند.
علاوه بر آن، ضد عفونی دست‌ها باید مرتب پایش شوند تا از پذیرش آن توسط پرسنل مطمئن شویم و بازخورد مناسبی از آن‌ها دریافت نماییم.
وسایل محافظتی پرسنل مثل دست‌کش، پیش‌بند، ماسک، عینک و... باید به‌طور مناسب استفاده شوند و به‌طور مناسب جمع‌آوری و معدوم گردند ]16[.
2-6-4. لوله گذاری نایتاحد ممکن لوله گذاری از طریق دهان باشد تا از طریق بینی.
حتی المقدور از خارج سازی غیر ضروری لوله‌ی نای و لوله گذاری مجدد خودداری شود ]16[.
2-6-5. تهویه با فشار مثبت
تاحد ممکن از تهویه غیر تهاجمی استفاده شود.
تهویه‌ی مکانیکی در مواردی که ضرورت ندارد نباید ادامه پیدا کند.
پروتوکل جدا سازی بیمار از دستگاه بر اساس شواهد موجود باشد.
ارزیابی روزانه بیمار برای امکان جا سازی از دستگاه انجام شود.
کم کردن یا قطع آرامبخش‌ها روزانه به‌طور مناسب اجرا شود ]16[.
2-6-6.استراتژی داروییخط مشی محدودیت استفاده از فرآورده‌های خونی در بیماران با تهویه‌ی مکانیکی باید اجرا شود.
2-6-7. پیش‌گیری از آسپیراسیون یک فشار کاف مناسب باید در بیمارانی که تراکئوستومی یا دارای لوله‌ی تراشه بوده و در معرض اسپیراسیون قرار دارند اجرا شود.
فشار کاف باید دقیقا اندازه‌ای باشد که هیچ صدای قابل شنیدنی از لیک هوا در اطراف لوله وجود نداشته (در مواقعی که فشار طبیعی راه هوایی وجود دارد ) و باید حد اقل 20 سانتی متر آب باشد .
بیماران تحت تهویه‌ی مکانیکی، باید وضعیت نیمه نشسته (30 تا 45 درجه بالا بودن سر تخت ) داشته، مگر آن‌که ممنوعیتی داشته باشند.
در بیمارانی که وضعیت نیمه نشسته را نمی توانند تحمل کنند، باید از تخت چرخان استفاده شود.
بایداز نفخ معده در بیماران تحت تهویه‌ی مکانیکی که تغذیه‌ی معدی دارند اجتناب شود ]16[.
2-6-8.پیش‌گیری ازآلودگی وسایلوسایل یک‌بار مصرف نباید هیچ‌گاه دو بار استفاده شوند.
همه وسایلی که در ارتباط با بیمار هستند باید بر طبق خط و مشی بیمارستان وکارخانه سازنده، تمیز، ضد عفونی ونگهداری شوند.
بعد از گندزدایی، برای شستشوی وسایل تنفسیِ غیر تهاجمی و چند بار مصرف باید از آب مقطر استریل استفاده کرد.
پرسنل، هنگامی که مدار تنفسی را قطع می‌کنند باید از ماسک صورت استفاده کنند.
برای شستشوی وسایل تنفسی غیر تهاجمی وچند بار مصرف باید از اب مقطر استریل استفاده کرد.
سیستم وسایل مرطوب‌کننده (مرطوب‌کننده‌های گرمائی و یا فیلترهای نگه‌داری گرما و رطوبت ) باید بر اساس توصیه‌ی کارخانه‌ی سازنده یا هر زمان که از نظر بالینی لازم شد، تعویض شوند.
و برای هر بیمار جدید، یک سیستم جدید آماده شود.
هنگامی که مرطوب‌کننده‌ها پر می شوند نکات استریل رعایت شود ، آب استفاده برای مرطوب‌کننده‌ها باید استریل یا تقطیر شده باشد.
توصیه خاصی برای استفاده ازنوع خاصی از مرطوب‌کننده وجود ندارد.
نوع سیستم ساکشن ( بسته یا باز) بر شیوع VAP تاثیری ندارد.
ولی در بیمارانی که ترشحات فراوان دارند یا عفونت مشکوک یا شناخته شده ای دارند که می‌تواند از طریق هوا منتقل شود، ساکشن بسته توصیه می‌شود.
وسایل ساکشن باید زمانی تعویض شوند که خراب یا کثیف شده باشند، برنامه‌ی منظم تعویض توصیه نمی‌شود.
یک سیستم ساکشن جدید برای بیمار جدید باید آماده شود ]16[.
2-6-9. پیش‌گیری از کلونیزاسیونِ مجاری گوارشیآنتاگونیست های H2 نظیر رانیتیدین و یا مهارکننده‌های پمپ پروتون نظیر پنتوپرازول باید در بیماران تحت تهویه‌ی مکانیکی که ریسک بالایی برای خونریزی دستگاه گوارش دارند استفاده وسوکرالفات ممکن است در بیمارانی که ریسک پایین تری دارند استفاده شود.
ضد عفونی دهان باید به‌طور منظم در بیماران تهویه‌ی مکانیکی استفاده شود.
یک مسواک نرم هر 12 ساعت یک‌بار برای تمیزی پلاک های دهانی استفاده شود مگر در مواردی که ممنوعیت دارد مانند: کمبود پلاکت وخطر افزایش خونریزی.
کلرو هگزیدین (2%-12/0%) باید طبق برنامه منظم برای ضد عفونی دهان استفاده شود.
بتادین 10% ممکن است در بیماران با صدمات شدید سر به‌جای کلروهگزیدین استفاده شود ]16[.
2-7. بررسی وکنترل فشار کاف لوله‌ی نای و تراکئوستومیهدف از پر کردن کاف امکان برقراری تنفس با فشار مثبت بدون اتلاف حجم جاری و جلوگیری از آسپیراسیون ترشحات دهان ومعده و عوارض متعاقب آن است ]17[.
2-7-1.صدمات نای به‌علت فشار بالای کاف لوله‌ی نای
فشار کاف بیشتر از فشار پرفیوژن آرتریول ها موجب بروز صدمات ایسکمیک، آسیب، له شدگی ونکروز بافت نای می گردد. در بیماران ICU این مسئله جدی‌تر است چراکه بعضی از بیماران ممکن است دچار حملات افت فشار نیز شوند و پرفیوژن نای کمتر از حد عادی شود.
التهاب ساده، ایجاد زخم، خونریزی، تشکیل بافت نکروزه ، فیستول نای مری، تشکیل بافت اضافی، تنگی تراشه و انسداد، از صدمات تراشه به‌ علت فشار بالای کاف لوله نای است]17[.
2-7-2. نرم شدگی غضروف نای
پرشدگی بیش از حد کاف و فشار طولانی مدت، باعث ضعف عضلات نای، نرم شدن غضروف‌ها وگشاد شدگی تراشه در محل تماس کاف با تراشه می گردد، که برای جلوگیری از نشت، احتیاج به اضافه کردن حجم بیشتری از هوا به کاف است. که این موضوع باعث وضعیت خطرناک تبعیت نای از کاف و احتمال نرم شدگی غضروف نای می گردد. مطالعات نشان داده اند که بین فشارهای بالای 25 تا 30 میلیمتر جیوه و افزایش صدمات نای ارتباط مستقیم وجود دارد. فشار بیش از 25 میلیمتر جیوه (حدود 34 سانتی متر آب ) موجب آسیب به سیستم گردش خون نای می گردد. فشار بیش از 50 میلیمتر جیوه قادر است در عرض 15 دقیقه ایسکمی غیر قابل برگشت و تخریب لایه پوششی نای را در محل کاف ایجاد کند و پس از 48 ساعت منجر به نکروز کامل ‌گردد]17[.
فشار کاف باید بین 20 تا 30 سانتی متر آب نگه‌داری شود؛ بعضی منابع بین 25 تا 30 و بعضی دیگر20 تا 25 ذکر کرده اند ولی حد اقل آن، 20 سانتی متر آب است. باید به بیماران جدید بخصوص بیمارانی که از اتاق عمل یا اورژانس منتقل شده اند توجه خاصی داشته باشیم. درصورتیکه با فشار 20 تا 30 سانتی متر آب، هنوز نشتی داشته باشیم باید به پزشک اطلاع داده شود. فشار کمتر از 20 سانتی متر آب باعث آسپیراسیون و ایجاد پنومونی وابسته به ونتیلاتور می‌گردد]17و16[.
2-8 .شست‌وشو و ضد عفونی دست‌هاروزانه هزاران نفر در دنیا به‌علت عفونت های ناشی از مراقبت‌های درمانی می‌میرند ودست‌ها عامل اصلی انتقال میکروب‌ها است وشستن یا ضدعفونی دست‌ها مهمترین عامل در پیش‌گیری از انتقال میکروب‌هاست. ]18[.
2-9. مراقبت‌های پرستاری در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور1-جلوگیری از انتقال آلودگی توسط دست‌ها (دست شستن- ضدعفونی دست - پوشیدن دست‌کش ).
2-تکنیک استریل در انجام پروسیجرها به‌خصوص در ساکشن لوله‌ی تراشه یا تراکئوستومی.
3-استفاده از لوله‌ی‌ تراشه با لومن ساکشن دار جهت ساکشن ترشحات ساب گلوت (باقی نماندن ترشحات در دهان وته حلق).
4-تخلیه‌ی ترشحات ته حلق ( به هنگام لوله گذاری یا خارج سازی آن، جابه‌جایی لوله و یا اندازه‌گیری فشار کاف ).
5-لوله گذاری از طریق دهان (تاحد ممکن).
6-لوله گذاری در شرایط استریل (استریل باقی ماندن لوله- پایین نرفتن ترشحات ).
7-انجام تراکئوستومی در شرایط استریل.
8-عدم تعویض مکرر لوله‌های خرطومی (تعویض موقع خرابی یا آلودگی و یا هر بیمار جدید ).
9-استفاده از فیلتر مناسب و جلوگیری از حرکت آب به سمت بیمار و تخلیه به‌موقع آب جمع شده در مدار.
10- ماسک زدن در موقع قطع مدار ونتیلاتور.
11- پیش‌ گیری از زخم‌های گوارشی.
12- پیش ‌گیری از ترومبوز وریدهای عمقی.
13- سر تخت 30 تا 45 درجه، مگر در موارد ممنوعیت .
14- چک کردن محل صحیح لوله معدی به‌طور روتین .
15- چک کردن حجم باقی‌مانده معدی به‌طور روتین .
16-دهان‌شویه منظم و موثر با کلروهگزیدین و مسواک مناسب .
17-کم کردن روزانه آرامبخش ها و ارزیابی روزانه برای خارج سازی لوله‌ی نای ]17و8و2و1[.
2-10. آموزش چهره به چهره وکارگاهی در پرستاری آموزش فردی به صورت آموزش چهره به چهره از روش‌های مستقیم و حضوری آموزش بوده و با انواع روش‌های توضیحی یا عملی در محل‌های مختلف و در فرصت‌های متنوع قابل اجرا است. مزیت آموزش انفرادی آن است که می‌توان با افراد بحث و گفتگو کرد و آن‌ها را ترغیب نمود تا رفتار خود را دگرگون کنند. و کارگاه آموزشی روشی برای حل مسائل و مشکلات است؛ که در آن تعداد معدودی از افراد ( بین 25 تا 40 نفر) که به یک رشته یا موضوع خاص علمی، فنی و... وابستگی دارند در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند و با حضور کارشناسان، موضوعات، مباحث و یا مسایل مشخصی را به‌منظور ارائه‌ی توصیه‌ها یا پیشنهادهایی برای اقدامات و برنامه‌های بعدی مورد بحث و تجزیه و تحلیل قرار می‌دهند. همکاری کامل تک تک شرکت کننده‌گان ازطریق فراگیری به‌صورت عمل و تجربه از خصوصیات کارگاه است ]11[.
2- 11. جمع بندیدر این بخش تعریف پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور، عوارض، شیوع، مرگ‌و‌میر، راه‌های اصلی انتقال، اتیولوژی، پاتوفیزیولوژی، علائم و عوامل خطر آن، به اختصار توضیح داده شد. همچنین آخرین دست آوردهای مبتنی بر شواهد علمی در پیش‌گیری از VAP و تنظیم فشار کاف لوله‌ی نای وضد عفونی دست‌ها مطرح و در آخر، آخرین روش‌های مراقبت‌های پرستاری در پیش ‌گیری از این بیماری بحث گردید و اما میزان رعایت جزئیات پیش‌ گیری توسط پرستار چه قبل وچه بعد از آموزش سوالی است که ما در این پژوهش آن‌را دنبال می کنیم.
2-12.مروری بر متوندر این بخش ابتدا متون مرتبط با گاید لاین‌های پیش‌گیری از VAP و تایید آن‌ها و سپس مطالعات مرتبط با آموزش پرستاران و نقش آن ها در پیش‌گیری از VAP بررسی می شود. اغلب مطالعات به‌صورت یک مجموعه‌ی نسبتا کامل VAP را بررسی نکرده بودند، بعضی فقط دانش پرستار را بررسی و بعضی از خودگزارش‌دهی و مشاهده‌ی عملکرد و یا یک یا چند عاملِ معدود در پیش‌ گیری از VAP بهره جسته اند،که بطور خلاصه به آنها اشاره می شود:
مدنی و همکاران اثر بالا بودن سر تخت را درپیش‌گیری ازVAP در یک مطالعه‌ی آینده نگر، در360 بیمار ترومایی درسال2006 آزمودند و نتیجه گرفتند که بالا بردن سر تخت به اندازه 30درجه به میزان معنی داری خطر آسپیراسیون ریوی و پنومونی را کم می‌کند]19[.
نتیجه یک متا آنالیز از 11 پژوهش، شامل 3242 بیمار که تهویه‌ی مکانیکی دریافت می‌کردند،در سال 2007 نشان داد که ضد عفونی کننده های دهانی، مثل کلروهگزیدین، به‌طور معنی داری شیوع VAP راکاهش می‌دهند]20[.
تریک وهمکاران،در سال 2007 اثر سه ضد عفونی کننده دست را به‌طور اتفاقی آزمودند و مشاهده کردند، میکروب های بیماری زا در گروهی که دست‌شان ضد عفونی نشده بود نسبت به گروهی که ضد عفونی شده بود 10 برابر بیشتر می باشد]21[.
مرکز مراقبت و حمایت های پزشکی اخیرا VAP را در لیست بیماری‌هایی قرار داده است که پیش‌گیری از آن‌ها ضروری است(سال 2012). از نظر این مرکز، VAP باید پیش‌گیری شود چرا که خسارت‌های آن قابل جبران نیست به‌عنوان مثالی از عواقب آن، استافیلوکوک ارئوسِ مقاوم به متی سیلین را می‌توان نام برد و اگر VAP پیش‌گیری نشود بیمارستان‌ها باید یک ضایعه‌ی بزرگ اقتصادی را تجربه کنند]8[.
راهنمای بالینی پیش‌گیری از VAP به‌صورت یک مجموعه در سال 2003 منتشر شد و با استفاده از شواهد علمی، بارها آزمایش و تایید گردید. اجزاء مجموعه‌ی 2010 پیش ‌گیری شامل: بالا بردن سر، به میزان 30تا45 درجه، پیش‌گیری از ترمبوز وریدهای عمقی، پیش‌گیری از زخم های گوارشی، قطع و کم کردن روزانه‌ی آرامبخش‌ها، ارزیابی روزانه برای خارج سازی سریع‌تر لوله‌ی تراشه وبهداشت روزانه‌ی دهان با کلروهگزیدین می باشد. چندین محقق این مجموعه را آزمودند و دریافتند که شیوع VAP را کاهش می دهد]23و22و8[.
واما در بحث آموزش پرستاران، در مطالعه‌ی که حسن‌پور و همکاران در سال 1385 با عنوان تاثیر آموزش به روش یادگیری بر اساس حل مشکل وسخنرانی بر یادگیری، نگرش وعملکرد دانشجویان پرستاری انجام دادند، از40 دانشجوی پرستاری که به دو گروه 20 نفره تقسیم می‌شدند استفاده کردند و از سه پرسش‌نامه‌ی، بررسی نگرش، بررسی یادگیری و چک لیست بررسیِ عملکرد استفاده نمودند و نتیجه گرفتند که یادگیری بر اساس حل مشکل تاثیر بیشتری دارد]24[.
در پژوهشی که مهرعلی و همکاران در سال 2011 درباره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش در شهر کراچی پاکستان داشتند از گاید لاین 2003 مرکز پیش‌گیری وکنترل بیماری های امریکا(CDC) جهت آموزش استفاده کردند ودانش پرستار را با ابزار پرسش‌ نامه ، یک‌ بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آموزش وبار سوم یک ماه بعد از آموزش سنجیدند. در این پژوهش 40 پرستار سنجیده،حداقل سابقه کار پرستار در ICU یکسال بعنوان معیار ورود،آموزش انجام شده5ساعت و متوسط دانش پرستاران در قبل از آموزش نمره 7، دقیقا بعد از آموزش 9/10 ویک ماه بعد از آموزش 8/9 گزارش شده است ]9[.
در مطالعه برزیل که توسط مارتین و همکارانش در سال های 2007 و2008 ، تحت عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها دربخش مراقبت های ویژه انجام شده است، فشار کاف‌ها یک ‌بار قبل از آموزش پرستاران به‌صورت گذشته نگر ویک ‌بار بعد از آموزش در شیفت های صبح، عصر وشب به‌طور جداگانه جمع‌آوری گردیده است. از آزمون مجذور کای استفاده شد و محدوده‌ی 5% (P <0.05) به‌عنوان تغییرات معنی دار وفشار بالاتر از 30 سانتی متر آب به‌عنوان فشار کاف نامناسب در نظر گرفته شده است.همچنین آموزش تئوری وعملی انجام شده در این پژوهش 30 دقیقه گزارش شده است و نتایج به‌دست آمده در این مطا لعه به‌شرح زیر می باشد: میزان فشارهای نامناسب کاف‌ در شیفت صبح، قبل از آموزش 9.2% در حالی که بعد از آموزش به 7.6% و در شیفت عصر و شب نیز به همین ترتیب از 11.9% به 4.1% و از 13.7% به 5.2% کاهش پیدا کرده بود. که تغییرات در شیفت عصر وشب معنی دار ولی در شیفت صبح معنی دار نبود]10[.
در مطالعه ی قندیل وطنطاوی درسال 2011 که در کشور مصر تحت و عنوان تمرینات عملی که در حال حاضر پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور دارند، انجام شده است .بر روی 150 پرستار از شش ICU مختلف با استفاده از دو ابزار پرسش ‌نامه‌ی خودگزارش ‌دهی و چک ‌لیستِ مشاهده،اطلاعات مربوط به پیش ‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور توسط پرستار با دو ابزار فوق در یک مقطع زمانی جمع‌آوری وشش ICU جراحی،عمومی،مغزواعصاب،داخلی،ریه وکبد با هم مقایسه شده اند.در این مطالعه از راهنمای بالینی CDC استفاده شده است ومواردی مانند:شستن دست ،پوشیدن دستکش،ساکشن ته حلق،درجه سرتخت و مسواک زدن بررسی شده است. در این مطالعه، دانش پرستار لحاظ نشده بود و آموزش نیز وجود نداشت. همچنین در این مطالعه 3/53 % از پرسنل گفته‌اند که همیشه در انجام امور بیماران دست ‌شان را می‌شویند،47%گفته اند که ساکشن ته حلق را قبل از خارج سازی لوله نای انجام می دهند،39%سرتخت را بالا قرار می دهندو33% هر 8تا12 ساعت یکبار بیمارشان را مسواک می کنند.]25[.
در مرور متون ، مطالعه‌ی خارجی یا داخلی که آموزش پرسنل در پیش‌گیری از VAP را دقیقا در دو گروهِ چهره به چهره یا کارگاهی مقایسه نماید ،یافت نشدوهمانطور که اشاره شد اغلب مطالعات انجام شده در این زمینه، به‌صورت یک مجموعه‌ی نسبتا کامل VAP را بررسی نکرده بودند، واما در مطالعه حاضر سعی شد از یک مجموعه‌ی نسبتا کامل، یعنی دانش، خودگزارش‌دهی و مشاهده‌ی عملکرد استفاده گردد،تا عوامل موثر بر VAPکه مرتبط با پرستاران می باشد مانند انجام ساکشن ،بالا بودن سر تخت، دست شستن ، فشار کاف و... در دو گروه ، قبل وبعد از آموزش مقایسه شود.این در حالی است ‌که هنوز بسیاری از عوامل مرتبط با VAP در کنترل قرار نگرفت.

2057400-1097280فصل سوم
00فصل سوم
فصل سوم
مواد و روش‌ها
3-1. اهداف 3-1-1.هدف کلی
مقایسه‌ی تاثیر آموزش راهنمای بالینیِ پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور به دو روش چهره به چهره وکارگاهی بر دانش و عملکرد پرستاران.
3-1-2.اهداف جزئی شاملالف: اهداف مشاهده:
1- تعیین و مقایسه‌ی میزان فشار کاف لوله‌ی تراشه یا تراکئوستومیِ بیماران گروه آموزش چهره به چهره با گروه آموزش کارگاهی، قبل و بعد از آموزش.
2-تعیین و مقایسه‌ی میزان آماده بودن مایع ضدعفونی دست در مجاورت تخت بیماران ، قبل و بعد از آموزش.
3-تعیین و مقایسه‌ی میزان صحیح بودن وضعیت سر تخت بیماران ، قبل و بعد از آموزش.
4-تعیین و مقایسه‌ی میزان تعویض فیلتر ضد باکتری دستگاه ونتیلاتور بیماران ،قبل و بعد از آموزش.
5-تعیین و مقایسه‌ی میزان شستن، ضد عفونی کردن دست و یا پوشیدن دست‌کش معاینه قبل از تماس با بیمار، قبل و بعد از آموزش.
6- تعیین و مقایسه‌ی میزان ترشحات دهان (ساکشن انجام نشده پرستار) بیماران ، قبل و بعد از آموزش.
ب: هدف خودگزارش‌دهی:
تعیین و مقایسه‌ی میزان رعایت اصول پیش‌گیری از VAP در خودگزارش‌دهی پرستار گروه آموزش چهره به چهره با گروه آموزش کارگاهی، بعد از آموزش
ج: هدف دانش پرستاری:
تعیین و مقایسه میزان دانش پرستار در پیش‌گیری از VAP ، در گروه آموزش چهره به چهره با گروه آموزش کارگاهی، قبل و بعد از آموزش
3-2.فرضیات
1-آموزش چهره به چهره‌ی راهنمای بالینی پیش ‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور نسبت به آموزش کارگاهی آن، بر عملکرد پرستاران موثرتر است.
2-آموزش چهره به چهره‌ی راهنمای بالینی پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور نسبت به آموزش کارگاهی آن، بر دانش پرستاران موثرتر است.
3-آموزش چهره به چهره وکارگاهیِ راهنمای بالینیِ پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور، بر دانش وعملکرد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور موثر است.
3-3. معیارهای پذیرش و خروج نمونه3-3-1. معیارهای وروددارا بودن لیسانس پرستاری و سابقه حداقل 3 ماه کار در ICU
3-3-2. معیار های خروج:
آگاه شدن پرستار از بخش مشاهده طرح، مرخصی ویا انتقال پرستار به بخش دیگر

3-4. مواد و روش انجام تحقیق3-4-1. جامعه مورد مطالعه و روش نمونه گیری
در این پژوهش نیمه‌تجربی در سال 1392، کلیه 75 نفر پرستار شاغل در چهار ICU مشابه (همگی بیماران جراحی) در یکی از بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز در دو گروه 35 نفره و40 نفره که از نظر تحصیلات، همگی دارای مدرک لیسانسِ پرستاری و از نظر جنس، سن و سابقه‌ی کار در ICU، کاملا مشابه بودند، تحت آموزش و بررسی قرار گرفتند. داده ها به روش تمام شماری جمع آوری شدند.
3-4-2.روش اجراجهت انجام این پژوهش از سه ابزار: چک لیست مشاهده(ضمیمه الف )، پرسش ‌نامه‌ی خودگزارش ‌دهی (ضمیمه ب) و پرسش‌ نامه‌ی سنجش‌ دانش(ضمیمه ج) استفاده شد.
جهت روایی پرسش ‌نامه‌ی سنجش‌دانش و عملکرد پرستار در پیش ‌گیری ازپنومونی وابسته به ونتیلاتور که توسط قندیل و همکاران [25] و کارولاین و همکاران ]26[ استفاده شده بود، به فارسی ترجمه و سپس توسط پزشک عمومیِ مسلط به زبان انگلیسی مجددا به انگلیسی بازگردانده شد و آن‌گاه توسط متخصص ICU، اصل پرسش ‌نامه و ترجمه‌ی فارسی و ترجمه‌ی انگلیسی آن مقایسه وپس ازحذف چند سوال وجایگزینی آنها، روایی آن تایید گردید. برای تایید پایایی آن نیز 2 بار به فاصله‌ی 10 روز به 7 نفر پرستارICU تحویل شد و با ضریب همبستگی 87% برای پرسش‌ نامه‌ی خودگزارش ‌دهی و84% برای پرسش‌ نامه‌ی سنجش‌دانش پرستار، تایید گردید.. چک لیست مشاهده نیز بر اساس آخرین راهنمای بالینی پیش‌ گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور توسط پژوهشگر تهیه و پس از تائید اعضای هیئت علمیِ بیهوشی، جهت استفاده در پژوهش آماده گردید.
چهارICU مورد مطالعه از نظر نوع بیماران بستری به‌طور کامل همگن بودند ولی از نظر اداره‌ی آن توسط متخصص دو به دو متفاوت بوده که با قید قرعه، همگن گردیدند و پرستاران دو ICU درگروه آموزشِ چهره به چهره و دو ICU دیگر در گروه کارگاهی قرار گرفتند. پس از کسب اجازه از مسئولین، جهت مشاهده‌ی قبل از آموزش، دوکمک پژوهشگر که دانشجوی کارشناسی رشته‌ی بیهوشی بودند، در حالی‌که بر روی یک طرح پژوهشی دیگری نیز در همان ICU ها کار می‌کردند (بدینوسیله پرستاران از قسمت مشاهده‌ی طرح مطلع نشدند) وارد بخش‌های ویژه شده، و پرستارِ هر بیماری را که احتیاج به مراقبت‌های پیش‌گیری از VAP داشت، تحت نظر گرفتند. کمک پژوهشگر طبق فرم مشاهده‌ی عملکرد، (ضمیمه الف) عملکردِ پرستار را که شامل موارد زیر است، کنترل و ثبت می نمود:
1- اندازه فشار کاف لوله‌ی تراشه بوسیله‌ی مانومتر مخصوص و قابل اعتماد کنترل و ثبت می‌شد.
2- در دسترس بودنِ ضد عفونی کننده های دست در مجاورت تخت بیمار کنترل و ثبت می‌شد.
3- کمک پژوهشگر، دستور پزشک مبنی بر وضعیت سر تخت بیمار را از پرونده چک و اجرا شدن یا نشدن این دستور راکنترل و ثبت می‌کرد.
4- میزان تعویض فیلتر ضد باکتریِ دستگاه ونتیلاتور را طبق تاریخی که پرستار بر آن درج کرده بود، در چک لیست ثبت می نمود.
5-سه تماس پرستار با بیمار که شامل یکی از موارد دست شستن، ضدعفونی کردن دست، پوشیدن دست‌کش معاینه و یا انجام ندادن هیچ‌کدام است ، را یاداشت می‌کرد. (چنان‌چه پرستاری برای یک پروسیجر استریل، دست‌کش استریل می پوشید این مشاهده، از 3 مشاهده‌ی پرستار حذف و بعدا مشاهده جدیدی ثبت می‌شد.همچنین فقط عکس العمل پرستار قبل از تماس با بدن بیمار ،ملحفه،تخت وسایر تجهیزات بیمار یا قبل از انجام پروسیجر برای بیمار ثبت می شد و عکس العمل بعد از تماس یاداشت نمی شد ).
6- کمک پژوهشگر دهان بیمار را مشاهده می‌کرد وچنان‌چه دهان پر از ترشحات بوده یا از گوشه های لب و ایروی لبریز بود، به‌عنوان ساکشن انجام نشده پرستار ثبت می‌کرد.
پس از آنکه چک‌ لیستِ مشاهده‌ی قبل از آموزش پر شد. آموزش پرستاران توسط دانشجوی مسئول پایان نامه، به شکل کارگاه و با پرسش و پاسخ پرستاران و آموزش عملیِ چگونگی تنظیم فشار کافِ لوله‌ی نای وتراکئوستومی و در دو روز متوالی و هر روز حدود20 پرستار، برای گروه گارگاهی و طبق آخرین اصول پیش‌گیری ازVAP ارائه گردید که این آموزش شامل: شناسائی، عوامل خطر، علل ایجاد، اهمیت، میزان مرگ‌ومیر و اصول پرستاری در پیش‌گیری از VAP بود و جزییات پیرامون: شست‌شوی دست، ساکشن استریل، بالا بردن سر به میزان 30تا45 درجه ، پیش‌گیری از ترمبوز وریدهای عمقی ، پیش‌گیری از زخم‌های گوارشی، قطع وکم کردن روزانه آرامبخش ها، ارزیابی روزانه برای خارج سازی سریع‌تر لوله‌ی تراشه و بهداشت روزانه‌ی دهان با کلروهگزیدین می‌شد که بیشتر از گاید لاین پیش‌گیری ازVAP کشور ایر لند استفاده شده بود(ضمیمه د). قبل از شروع آموزش، پرسش‌نامه‌ی سنجش دانش به پرستاران ارائه و جواب ها اخذ گردید. و در همان هفته نیز آموزش گروه بعدی به روش چهره به چهره ودر گروه‌های 2الی 5 نفره و با همان محتوا انجام پذیرفت. یک هفته بعد از ارائه آموزش کارگاهی و چهره به چهره، پرسش ‌نامه‌ی سنجش دانش پرستاری مجددا و به همراه پرسش ‌نامه‌ی خودگزارش‌ دهی توسط پرستاران و در ICU ها تکمیل گردید، و یک ماه بعد از آموزش، چک لیستِ مشاهده بعد از آموزش، توسط کمک پژوهشگر مجددا برای همان پرستاران و دقیقا به‌مانند قبل از آموزش ، بعد از مشاهده آنان تکمیل گردید.ودر آخر داده‌های گردآوری شده وارد نرم افزار spss و به کارشناس آمار ارائه گردید.
3-4-3.روش تجزیه و تحلیل اطلاعاتداده ها با کمک آزمون های آماری توصیفی (میانگین و فراوانی) و تحلیلی( آزمون تیِ‌ زوجی،تیِ مستقل، مک نمار، فیشر دقیق، ساین و آزمون مجذور کای)تحلیل گردید، P value کمتر از05/ به‌عنوان اختلاف معنی داری در نظر گرفته و جهت انجام تمام تجزیه و تحلیل ها، از نرم افزار spss/19 استفاده شد.

3-4-4. حجم نمونه حجم نمونه شامل 75 پرستار بود که نمونه ها به روش سرشماریِ کل پرستارانِ شاغل در چهارICU یکی از بیمارستان های تابعه‌ی دانشگاه علوم پزشکی شیراز ،وارد مطالعه شدند وICU ها با قرعه کشی در دو گروه 35 نفره و40نفره همگن قرار گرفتند.
3-5.محدودیت‌ها
فشار کاف لوله‌های نای وتراکئوستومی که در حین اندازه گیری نامناسب و برای بیمار خطرناک بود همان موقع تصحیح می‌شد ودر شیفت های بعدی این بیمار از لیست مشاهده حذف می شد.
محدودیت بعدی حضور مشاهده گر بود که در هر حال می توانست بر عملکرد پرستار موثر باشد اگرچه سعی شد با انتخاب دو کمک پژوهش گری که بر یک طرح تحقیقاتی دیگری نیزدر همین ICU ها کار می کردند، این تاثیر به حد اقل برسد.
ومحدودیت اخر اینکه ارتباط بین گروه ها در زمان مطالعه و دریافت آموزش درطول طرح از منابع دیگر می توانست بر یافته ها موثر باشد که پژوهش گر قادر به کنترل آن نبود.
3-6.ملاحضات اخلاقی
مشاهده پرستار بدون اطلاع و اجازه او از مشکلات اخلاقی طرح بود که با در نظر گرفتن این امر، که حفظ حیات بیماران و پیش‌ گیری از ابتلای آنها به یک بیماریِ با مرگ‌ومیر بالا مهمتر است و با محرمانه بودن اطلاعات و ارائه آن‌ها با شماره‌ی پرستار و مطرح نشدن نام پرستار، نام بخش وحتی نام بیمارستان سعی شد تا اثرات این مشکل تقلیل یابد.

2272665-360680فصل چهارم
00فصل چهارم

فصل چهارمنتایج و یافته‌ها
در این فصل ابتدا به مقایسه گروه ها از نظر جنس ،سن ،مدرک تحصیلی ومیزان سابقه کار در ICU پرداخته وسپس یافته های مشاهده وخودگزارش دهی بررسی می گردد.4-1. مقایسه جنس ،سن ،مدرک تحصیلی ومیزان سابقه کار در ICU ،گروه چهره به چهره و کارگاهیدو گروه از نظر جنس، سن، مدرک تحصیلی و میزان سابقه کار در ICU تفاوت معنی داری نداشتند.قابل ذکر است، با توجه به این‌که یکی از گروه‌ها دارای دو پرسنل با مدرک کارشناسی ارشد بود برای یکسان سازیِ دو گروه، این دو نفر از مطالعه حذف گردیدند( جدول شماره4- 1،جدول شماره4- 2 و جدول شماره4- 3)
جدول شماره4- 1. مقایسه جنس گروه چهره به چهره وکارگاهیگروه جنس تعداد درصد P*
چهره به چهره مرد 4 12 P=1
زن 31 88 کارگاهی مرد 5 12 زن 35 88 * آزمون مجذورکایجدول شماره4- 2.مقایسه میانگین سن گروه چهره به چهره وکارگاهی
گروه میانگین سن انحراف معیار P*
چهره به چهره 001/4 44. 2877/0P=
کارگاهی
14/ 4 49. 28*آزمون تی تست
جدول شماره 4-3. مقایسه میانگین سابقه کار گروه چهره به چهره وکارگاهیگروه میانگین (سال)± انحراف معیار آزمون P
چهره به چهره 74/1 6/2تی
تست
(t=0/429)
(df=67) 57/0P=
کارگاهی
94/1 4/24-2. یافته ها و نتایج مشاهده4-2-1. میزان فشار کاف لوله‌های تراشه و یا تراکئوستومی بیماراندر اندازه گیری فشار کاف لوله‌های تراشه و یا تراکئوستومی از 35 بیمار در هر گروه که هر کدام متعلق به یک پرستار بود یک‌بار قبل از آموزش ویک‌بار بعد از آموزش فشار ثبت گردید. فشار 20 تا 30 سانتی متر آب طبیعی و بیشتر یا کمتر از آن غیر طبیعی محسوب گردید. فشار کاف بالاتر از 42 سانتی متر آب بعلت قطع کامل پرفیوژن آرتریول های تراشه، به‌عنوان فشار خطرناک محسوب شد ونتایج زیر حاصل شد.در مقایسه دو گروه قبل از آموزش و همچنین بعد از آموزش از آزمون فیشر دقیق استفاده شد ونتایج معنی دار نبود(P=0/69 قبل از آموزش وp=1 بعد از آموزش) واما مقایسه قبل وبعدازآموزش گروهها معنی دار بودو نتایج در(جدول شماره4-4)و(نمودار شماره 4-1 ، نمودار شماره 4-2 و نمودار شماره 4-3)آمده است.

جدول شماره 4-4.مقایسه وضعیت فشار کاف قبل بابعد از آموزش
گروه زمان وضعیت فشار کاف ها تعداد درصد P*
چهره به چهره قبل از آموزش مناسب 8 20 P=0/001
نامناسب 32 80 بعد ازآموزش مناسب 27 67.5 نامناسب 13 32.5 کارگاهی قبل از آموزش مناسب 16 40 P<0/001
نامناسب 24 60 بعد ازآموزش مناسب 34 85 نامناسب 6 15 * آزمون مک نمار

نمودار شماره4-1.مقایسه فشارکاف لوله های تراکئوستومی ونای گروه چهره به چهره
نمودار شماره 4-2. مقایسه فشارکاف لوله های تراکئوستومی ونای گروه کارگاهی
نمودار شماره 4-3. مقایسه فشارکاف های خطرناک4-2-2 نتایج آماده بودن مایع ضد عفونی کنار تخت بیمار.درمقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش از آزمون فیشر دقیق استفاده شد و تفاوت ها معنی دار نبود(P=1)، ادامه مقایسه ها در( جدول شماره 4-5)آمده است.جدول شماره 4-5. مقایسه قبل با بعد از آموزش اماده بودن مایع ضد عفونی کنار تخت بیمار.گروه زمان مشاهده آماده بودن مایع ضد عفونی در مجاورت تخت بیمار تعداد درصد P *
چهره به چهره قبل از آموزش آماده 31 88 P=0/12
غیر آماده 4 12 بعد از آموزش آماده 35 100 غیر آماده 0 0 کارگاهی قبل از آموزش آماده 31 88 P=0/37
غیر آماده 4 12 بعد از آموزش آماده 34 97 غیر آماده 1 3 * آزمون مک نمار
4-2-3. مناسب بودن وضعیت سر تخت بیمار (30 تا 45 درجه در صورت نداشتن ممنوعیت )از مشاهده‌ی تخت بیماران در دو گروه قبل از آموزش، فقط در هر گروه یک مورد تخت نامناسب بود و بعد از آموزش، در دو گروه وضعیت مناسب تخت، صد درصد رعایت شده بود. ( جدول شماره 4-6).
جدول شماره 4-6. مقایسه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش مناسب بودن وضعیت سر تخت بیمار گروه ها با یکدیگرگروه زمان مشاهده مناسب بودن سرتخت تعداد درصد P *
چهره به چهره قبل از آموزش مناسب 34 97 P=1
نامناسب 1 3 بعد از آموزش مناسب 35 100 نامناسب 0 . کارگاهی قبل از آموزش مناسب 34 97 نامناسب 1 3 بعداز آموزش مناسب 35 100 نامناسب 0 0 * آزمون فیشر دقیق4-2-4. مشاهده‌ی تعویض فیلتر ضد باکتریفیلتر ضد باکتری در بخش، طبق توصیه‌ی کارخانه وکمیته‌ی کنترل عفونت 48 ساعته تعویض می‌شد. در مشاهده‌ی فیلتر، چنان‌چه تاریخ درج شده توسط پرستار بیشتر از 48 ساعت یا تاریخ درج نشده بود، به‌عنوان نامناسب و در غیر این صورت به‌عنوان مناسب یادداشت می‌شد. درمقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش از آزمون مجذور کای استفاده شد و تفاوت ها معنی دار نبود(P=0/19 در گروه چهره به چهره وP=0/13 در گروه کارگاهی)،ادامه مقایسه ها در( جدول شماره 4-7)آمده است.
جدول شماره 4-7. مقایسه قبل با بعد از آموزش تعویض فیلتر ضد باکتریگروه زمان مشاهده وضعیت فیلتر ضد باکتری تعداد درصد P*
چهره به چهره قبل از آموزش مناسب 23 65.7 P=0/1
نامناسب 12 34.3 بعد از آموزش مناسب 29 82.9 نامناسب 6 17.1 کارگاهی قبل از آموزش مناسب 18 51.4 P=0/039
نامناسب 17 48.6 بعداز آموزش مناسب 26 74.3 نامناسب 9 25.7 * آزمون مک نمار
4-2-5. مشاهده‌ی پوشیدن دست‌کش معاینه، شستن دست و یا ضدعفونی دست‌ها.تماس پرستار با بیمار وانجام پروسیجر بیمار به‌جز مواردی که احتیاج به دست‌کش استریل داشت در این قسمت مشاهده گردید و به‌صورت، پوشیدن دست‌کش معاینه، شستن دست، ضدعفونی کردن دست و یا هیچکاری نکردن ثبت گردید. درمقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش از آزمون مجذور کای استفاده شد و تفاوت ها معنی دار نبود(P=0/78 در گروه چهره به چهره وP=0/88 در گروه کارگاهی)،ادامه مقایسه ها در( جدول شماره 4-8)آمده است.

جدول شماره 4-8. مقایسه قبل با بعد از آموزش درصد پوشیدن دستکش معاینه ،شستن دست ویا ضدعفونی دستها.گروه زمان مشاهده عکس‌العمل در تماس با بیمار تعداد درصد P*
چهره به چهره قبل از آموزش پوشیدن دست‌کش معاینه 3 5/8 P=0/68
ضدعفونی یا شستن دست 1 8/2 هیچکاری نکردن 31 7/88 بعد از آموزش پوشیدن دست‌کش معاینه 4 5/11 ضدعفونی یا شستن دست 2 7/5 هیچکاری نکردن 29 8/82 کارگاهی قبل از آموزش پوشیدن دست‌کش معاینه 4 5/11 P=0/75
ضدعفونی یا شستن دست 1 8/2 هیچکاری نکردن 30 7/85 بعد از آموزش پوشیدن دست‌کش معاینه 5 2/14 ضدعفونی یا شستن دست 2 7/5 هیچکاری نکردن 28 1/80 * آزمون ساین4-2-6. مشاهده‌ی ساکشن انجام نشده پرستار.درمقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش از آزمون فیشر دقیق استفاده شد و تفاوت ها معنی دار نبود(P=1 در گروه چهره به چهره وP=0/11 در گروه کارگاهی)، در حالی که مقایسه قبل با بعد از آموزش گروه ها معنی دار بود.ادامه مقایسه ها در( جدول شماره 4-9) و(نمودار شماره 4-4و4-5)آمده است.
جدول شماره 4-9. مقایسه قبل با بعد از آموزش ساکشن انجام نشده پرستارگروه زمان مشاهده ساکشن تعداد درصد P*
چهره به چهره قبل از آموزش انجام نشده 10 5/28 P=0/008
انجام شده 25 5/71 بعد از آموزش انجام نشده 2 7/5 انجام شده 33 3/94 کارگاهی قبل از آموزش انجام نشده 12 2/34 P=0/002
انجام شده 23 8/65 بعداز آموزش انجام نشده 2 7/5 انجام شده 33 3/94 * آزمون مک نمار

نمودار شماره 4-4. مقایسه میزان ساکشن انجام نشده پرستار گروه چهره به چهره
نمودار شماره 4-5. مقایسه میزان ساکشن انجام نشده پرستار گروه کارگاهی4-3. یافته ها و نتایج خودگزارش‌دهیدر این قسمت میزان پاسخ پرستاران به گزینه های سوالات خودگزارش دهی در جدول بعد از هر سوال آمده است.
4-3-1. سوالات عمومی در ارتباط با روتین بخش‌ها1-آیا یک پروتوکل نوشته شده(مدون) دربخش ICU شما در مورد پیش‌گیری از VAP وجود دارد؟
جدول شماره4-10.پاسخ سوال1خودگزارش دهیگروه گزینه تعداد
پاسخ درصد
پاسخ
گروه چهره به چهره(34 پرستار) بلی 15 44%
خیر 19 56%
گروه کارگاهی(38 پرستار) بلی 23 60%
خیر 15 40%
2-آیا یک پروتوکل نوشته شده(مدون) دربخش ICU شما در مورد مراقبت های بهداشتی دهان وجود دارد؟
جدول شماره4-11. پاسخ سوال 2 خودگزارش دهیگروه تعداد کل گزینه تعداد درصد
چهره به چهره 35 بلی 20 57%
خیر 15 43%
کارگاهی 40 بلی 31 77%
خیر 9 23%
3-دفعات مسواک کردن دهان بیمار در بخش شما در 24 ساعت چند بار است ؟
جدول شماره4-12. پاسخ سوال 3 خودگزارش دهیگروه تعدادکل گزینه تعداد درصد
چهره به چهره 34 4 بار 1 3%
3 بار 22 65%
2 بار 8 23%
1بار 3 9%
کارگاهی 38 4 بار 2 5%
3 بار 33 87%
2 بار 2 5%
1بار 1 3%
4-دفعات دهان‌شویه بیمار با کلرو هگزیدین در بخش شما در 24 ساعت چند بار است ؟
جدول شماره4-13. پاسخ سوال 4 خودگزارش دهیگروه کل جواب تعداد درصد
چهره به چهره 35 4بار 3 8%
3بار 28 80%
2بار 0 0%
1بار 4 12%
کارگاهی 37 4بار 4 11%
3بار 30 81%
2بار 3 8%
1بار 0 0%
5- نوع مرطوب‌کننده‌ی راه‌های هوایی که در بخش شما استفاده می‌شود کدام است ؟
جدول شماره4-14. پاسخ سوال 5 خودگزارش دهیگروه گزینه تعداد درصد
چهره به چهره
33نفر سیستم مرطوب‌کننده‌های گرمایی 3 10%
فیلتر مخصوص حفظ گرما ورطوبت 10 30%
هردو نوع 20 60%
کارگاهی
35نفر سیستم مرطوب‌کننده‌های گرمایی 3 9%
فیلتر مخصوص حفظ گرما ورطوبت 11 31%
هردو نوع 21 60%
4-3-2. نتایج عملکرد شخصی پرستارانچنان‌چه بیمار شما در ICU احتیاج به مراقبت پیش‌گیری ازپنومونی وابسته به ونتیلاتور داشته باشد (دارای لوله‌ی تراشه یا تراکئوستومی )، در این زمینه عملکرد خود را گزارش فر مایید.
6-شستن دست قبل از تماس با بیمار یا ضدعفونی انرا.. ....
جدول شماره 4-15. پاسخ سوال 6 خودگزارش‌دهیگروه گزینه تعداد درصد
چهره به چهره(31 پرستار) همیشه انجام می دهم 23 74%
اکثر اوقات انجام می دهم 8 26%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%
کارگاهی(38پرستار) همیشه انجام می دهم 31 81%
اکثر اوقات انجام می دهم 7 19%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%

7-برای انجام امور بهداشتی دهان بیمار.. ........
جدول شماره 4-16. پاسخ سوال 7 خودگزارش دهیگروه گزینه تعداد درصد
چهره به چهره
(34 پرستار) همیشه دست‌کش می پوشم 32 94%
اکثراوقات دست‌کش می پوشم 2 6%
بندرت دست‌کش می پوشم 0 0%
هیچ وقت دست‌کش نمی پوشم 0 0%
کارگاهی(37پرستار) همیشه دست‌کش می پوشم 34 91%
اکثراوقات دست‌کش می پوشم 3 9%
بندرت دست‌کش می پوشم 0 0%
هیچ وقت دست‌کش نمی پوشم 0 0%
8-قبل از خارج ساختن لوله‌ی نای، جابه‌جایی یا خالی کردن کاف آن، ساکشن ته حلق واطراف لوله‌ی نای را.. ......
جدول شماره 4-17. پاسخ سوال 8 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(34 پرستار) همیشه انجام می دهم 32 94%
اکثر اوقات انجام می دهم 2 6%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%
کارگاهی(37پرستار) همیشه انجام می دهم 34 91%
اکثر اوقات انجام می دهم 3 9%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%

4-چنان‌چه بیمارم منعی برای بالا بودن سر تخت نداشته باشد، قراردادن سر تخت بیمار دروضعیت 30 تا45 درجه بالاتر را.. ..
جدول شماره 4-18. پاسخ سوال 9 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(33 پرستار) همیشه انجام می دهم 29 88%
اکثر اوقات انجام می دهم 4 12%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%
کارگاهی(39پرستار) همیشه انجام می دهم 32 82%
اکثر اوقات انجام می دهم 7 18%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0
10-تعویض کاتتر ساکشن لوله‌ی نای راچگونه انجام می دهید؟
جدول شماره 4-19. پاسخ سوال 10 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(35 پرستار) هربار ساکشن یک کاتتر جدید 35 100%
هرشش ساعت یک کاتتر 0 0%
هردوازده ساعت یک کاتتر 0 0%
هر24ساعت یک کاتتر باشد 0 0%
کارگاهی(39پرستار) هربار ساکشن یک کاتتر جدید 39 100%
هرشش ساعت یک کاتتر 0 0%
هردوازده ساعت یک کاتتر 0 0%
هر24ساعت یک کاتتر باشد 0 0%
11- روشی که عموما شما در بخش برای ساکشن کردن استفاده می‌کنید کدام است ؟
جدول شماره 4-20. پاسخ سوال 11 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(35 پرستار) روش باز 24 68%
روش بسته 9 26%
هر دو روش استفاده می‌شود 2 6%
کارگاهی(35پرستار) روش باز 22 63%
روش بسته 8 23%
هر دو روش استفاده می‌شود 5 14%
12- لوله‌های خرطومی ونتیلاتور را چگونه تعویض می‌کنید ؟
جدول شماره 4-21. پاسخ سوال 12 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(35 پرستار) هر48ساعت یک‌بار 2 6%
هرهفته یک‌بار 0 0%
هربیمارجدید و
هرموقع از نظر بالینی لازم باشد 33 94%
کارگاهی(37پرستار) هر48ساعت یک‌بار 2 6%
هرهفته یک‌بار 0 0%
هربیمارجدید و
هرموقع از نظر بالینی لازم باشد 35 94%

13-به چه میزان از مرطوب‌کننده راه‌های هوایی استفاده می‌کنید ؟
جدول شماره 4-22. پاسخ سوال 13 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(31 پرستار) همیشه 18 58%
اکثر اوقات 13 42%
بند رت 0 0%
هیچ وقت استفاده نمی کنم 0 0%
کارگاهی(38پرستار) همیشه 15 40%
اکثر اوقات 21 55%
بند رت 2 5%
هیچ وقت استفاده نمی کنم 0 0%
4-4.نتایج دانش پرستاردر مقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش ازآزمون تی مستقل استفاده شد ونتایج معنی دار نبود(P=0/97 در گروه چهره به چهره و P=0/92 درگروه کارگاهی )،در حالیکه مقایسه قبل با بعد از آموزش گروه ها معنی دار بود(جدول شماره4-23 ) و (نمودار شماره 4-6)

جدول شماره4-23. مقایسه قبل با بعد از آموزش میانگین وانحراف معیاردانش پرستاران
گروه زمان میانگین ± انحراف معیار P*
چهره به چهره قبل از آموزش 7/14 ± 17/36 P < 0/001


بعد از آموزش 79/7 ± 82/93 کارگاهی قبل از آموزش 56/14 ± 28/36 P < 0/001
بعد از آموزش 35/ 7 ± 94 * آزمون تی جفتی
نمودار شماره4-6.مقایسه قبل با بعد ازآموزش دانش پرستاران2298700-1049655فصل پنجم
00فصل پنجم
فصل پنجمبحث ونتیجه گیری
در این پژوهش، ابتدا بعضی از مهمترین عواملی را که در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور نقش داشته و به‌طور مستقیم با عملکرد پرستاران مرتبط بود، در ICU های مورد مطالعه و با استفاده از روش‌های خودگزارش‌دهی، سنجش دانش و مشاهده‌ی عملکرد پرستاران جمع‌آوری شد و بعد از آموزش به دو روشِ چهره به چهره وکارگاهی، مجددا با روش‌های ذکر شده پرستاران ارزیابی شدند، در حالی‌که در مطالعه قندیل و طنطاوی در مصر که بر روی 150 پرستار از 6 ICU مختلف با استفاده از دو ابزار پرسش‌نامه‌ی خودگزارش‌دهی وچک لیست مشاهده، انجام گردیده بود، اطلاعات مربوط به پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط پرستار با دو ابزار فوق در یک مقطع زمانی جمع‌آوری و6 ICU با هم مقایسه شده بودند. در این مطالعه دانش پرستار لحاظ نشده بود و آموزشی نیز وجود نداشت. ولی اطلاعات گردآوری شده می توانست در برنامه‌ریزی در پیش‌گیری از VAP موثر باشد.
در این قسمت به بحث در مورد جزئیاتِ نتایجِ به‌دست امده در پژوهشِ حاضر می پردازیم:
5-1. مشاهده 5-1-1. فشار کاف‌های لوله‌ی نای یا تراکئوستومیمشاهدات نشان داد که، فشار کاف‌ها که باید هر 8 ساعت یک‌بار کنترل شود، فقط یک ‌بار در 24 ساعت کنترل می‌شد و علاوه بر آن، فشار کاف‌ها بسیار بالاتر از میزان طبیعی آن بود. در این میان بیماران بخش های دیگر مثل اتاق‌عمل یا اورژانس که به ICU منتقل می‌شدند، اکثرا فشار کاف‌هایشان بالاتر از میزان استاندارد بود. در مورد کنترل فشار کاف‌ها، آموزش پرسنل موفقیت‌آمیز بود و با همکاری مسئولین، تنظیم کاف‌ها به‌صورت 8 ساعته انجام شد. اگرچه در ابتدای تنظیم فشارها توسط پرسنل، با کاهش بیش از اندازه (کمتر از 20 سانتی متر اب ) در بعضی موارد مواجه بودیم ولی این مشکل با آموزش و تمرین مجدد پرسنل حل گردید . در مطالعه‌ی مارتین و همکاران که در برزیل با عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها در بخش مراقبت های ویژه انجام شده بود، 6/11 درصد از بیمارانِ دارای لوله‌ی نای قبل از آموزش، فشارکاف نامناسب داشتند، درحالی‌که بعد از آموزش به 6/5 درصد کاهش یافته بود. ولی در مطالعه‌ی ما متوسط کاف‌هائی که فشارشان نامناسب بود در دو گروه قبل از آموزش 70 درصد بود درحالی‌که بعد از آموزش به7/23 درصد کاهش پیدا کرد. و این به این معنی است که در ICU های مورد مطالعه ما حدود7 برابر بیشتر از ICU های مورد مطالعه برزیل فشار کاف‌ها نامناسب و خطر ناک است.
5-1-2. ضد عفونی وشستن دست
انجام این مهم یعنی همان شستن دست و ضدعفونی، که یکی از مهمترین عوامل کنترل عفونت و پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور است، درپرسنلِ مورد مطالعه‌ی ما قبل از آموزش بسیار ناچیز بود (حدود8/2% ). وبعد از آموزش نیزاگرچه افزایش پیدا نمود ولی تغییرات آن معنی دار نبود(حدود7/5%).با توجه به اظهار نظر مسئولین کنترل عفونت بیمارستان مبنی بر اینکه آموزش روش دست شستن وضد عفونی دست واهمیت بالینی آن در کنترل عفونت بارها ارائه گردیده است وپرستاران در این رابطه اطلاعات کافی دارند، شاید بتوان دلیل عدم نتیجه گیری مطلوب این مورد را به علل زیر نسبت داد:باور ونگرش منفی پرستاران در این مورد، حجم زیاد کار پرستار وداشتن بیش از یک بیمار در ICU (ICU های مورد مطالعه‌ی این پژوهش به این شکل اداره می‌شد)، بی انگیزگی پرستار در مراقبت از بیمار به‌علل حقوق و مزایای پایین، عدم کنترل کافی مسئولینِ پرستاری وکنترل عفونت،کمبود وسایل و لوازم مورد نیاز ، کمبود روشوئی وفاصله زیاد انها تا تخت بیماران و...
5-1-3. آماده بودن مایع ضدعفونی ومناسب بودن سرتخت بیمار
بالا بودن سر تخت درصورت نداشتن ممنوعیت به میزان 30 تا 45 درجه و آماده بودن مایع ضدعفونی در مجاورت تخت بیمار در این پژوهش، هم قبل از آموزش و هم بعد از آن، توسط دو گروه به‌خوبی رعایت می‌شد و در این زمینه مشکلی مشاهده نشد.
5-1-4. تعویض فیلتر ضد باکتریدرمورد تعویض به‌موقع فیلتر ضد باکتری که طبق دستورالعمل کارخانه‌ی سازنده، هر48 ساعت یک‌بار تعویض می گردید، بعد از آموزشِ ما در دو گروه، شاهدِ بهبودی نسبی تعویض به‌موقع بودیم ولی فقط در گروه کارگاهی معنی دار بود.
5-1-5. ساکشن انجام نشده‌ی پرستاراز آن‌جایی که علت اصلی ایجاد پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور، آسپیراسیون و میکروآسپیراسیونِ ترشحات حلق ، دهان و معده است، در ارزیابی و مقایسه‌ی میزان ساکشن انجام نشده‌ی پرستار قبل و بعد از آموزش، ساکشن های انجام نشده بعداز آموزش کاهش چشمگیر داشت؛ که دلیل آنرا می توان در اطلاعات ناکافی پرستاران ، قبل از آموزش در این مورد و تاکید زیاد پژوهش ‌گر حین آموزش‌ها به تاثیر انجام ساکشن ها در پیش‌گیری از آسپیراسیون ونهایتا پیشگیری از VAP ، جستجو کرد .
5-2. خودگزارش دهی
فرم خودگزارش دهی که توسط پرستاران یک هفته بعد از آموزش تکمیل گردید، حاوی نکات زیر بود:
اکثر پرستاران در دوگروه اعلام داشتند که در یک دوره‌ی 24 ساعته، بیماران 3 بار دهان شویه با کلروهگزیدین گرفته و3 بار مسواک می شوندو همچنین اکثر آن‌ها اعلام کرده اند که برای امور بهداشتیِ دهان بیمار، همیشه دست‌کش می پوشند و قبل از خارج سازی لوله‌ی نای، ته حلق را ساکشن می‌کنند و بالا گذاشتن سرتخت به میزان 30 تا 45 درجه را درصورت نداشتن ممنوعیت انجام می دهند در حالیکه در پژوهش مشابه آن که در مصر توسط قندیل وهمکاران انجام گردیده بود کمتر از 50% پرستاران به سه سوال آخر جواب مثبت داده بودند.
5-3. دانش پرستاران در پیش‌گیری از VAP
در پژوهش مهر علی و همکاران که در باره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش انجام شده بود، دانش پرستار با ابزار پرسش‌نامه ، یک‌بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آن سنجیده شده بود. ولی در پژوهش حاضر، برای ارزیابی هرچه بهترِ آموزشِ داده شده در حافظه‌ی دراز مدت پرستاران، این پرسش‌نامه‌ها یک هفته بعد از آموزش تحویل داده شد و دانش پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتورارزیابی گردید و دانش پرستاران در دو گروه در قبل از آموزش با بعد از آن تغییر چشمگیری داشت. (نمودار شماره 4- 6)
5-4. مقایسه‌ی قبل با بعد آموزشِ هر گروهدر مقایسه‌ی قبل با بعد هر گروه به‌طور جداگانه، همان‌طور که ذکر گردید در بعد از آموزش موفقیت چشمگیری در موارد زیر مشاهده شد: کاهش درصد فشارهای‌ نامناسب وخطر ناک کاف ، کاهش ساکشن‌های انجام نشده، افزایش تعویض فیلتر ضد باکتری و افزایش دانش پرستار.
برخی موارد مورد مطالعه، هم قبل و هم بعد از آموزش مناسب بود مانند: آماده بودن مایع ضد عفونی در مجاورت تخت بیمار و مناسب بودن سر تخت.
ولی در بعضی موارد دیگر، هم قبل از آموزش ضعف مشاهده شد و هم بعد ازآموزش نیز تغییری معنی داری نداشت؛ مانند: دست شستن و ضدعفونی کردن دست.

5-5. مقایسه‌ی گروه چهره به چهره با کارگاهی
اگرچه آموزش به روش چهره به چهره وکارگاهی بر اکثر متغییرهای مورد مطالعه در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور موثر بود ولی در مقایسه‌ی دو گروه با یک‌دیگر در قبل از آموزش و همچنین بعد از آن، تفاوت معنی داری مشاهده نشد که این می‌تواند به‌علت ماهیت آموزش در این دو روش باشد که با هم تفاوت آن‌چنانی نداشت. چرا که محتوای آموزش در آموزش کارگاهی و چهره به چهره یکی و فقط تعداد افراد در گروه کارگاهی بیشتر بودند؛ در نتیجه زمان بیشتری نیز برای بحث در گروه کارگاهی صرف ، ولی در گروه چهره به چهره به‌علت تعداد کمتر، زمان کم‌تری نیز گرفته می‌شد.
5-6.نتیجه گیری
پایش و ارزیابی بخش مراقبت های ویژه از نظر میزان رعایت اصول پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور، امری ضروری و آموزش پرستاران در جهت پیش‌گیری از این بیماری بسیار موثر است و در این میان، بررسی فشار کاف‌ها، دست شستن و ضدعفونی کردن دست‌ها و ساکشن های انجام نشده، توجهی ویژه را می طلبد.
5-7. کاربرد پ‍‍‍ژوهش در حرفه‌ی پرستاریاولین دست‌آورد این پژوهش آن است که ICU ها احتیاج به پایشِ منظم عملکردِ پرسنل، به‌خصوص پرسنل پرستاری به‌خاطر ارتباط تنگاتنگ و موثرشان با بیماران را دارد، تا به این وسیله از میزان اجرای استانداردهای مراقبت‌های پرستاری توسط پرسنل اطمینان حاصل کرده وکاستی ها و مشکلات را با آموزشِ موثر بهبود بخشیم.
فشار کاف‌های لوله‌ی نای و تراکئوستومی در بیماران ICU باید بیش از پیش پایش شوند، پر کردن کاف‌ها بدون مانومترِ مخصوص، معمولا به فشار غیر مجاز کاف منجر می شود و این مشکل، علاوه بر درگیری اغلب ICU ها شامل اتاق‌های عمل و اورژانس‌ها و سایر بخش‌ها نیز می گردد که لازم است مسئولین علاوه بر فراهم نمودن مانومتر مخصوص برای تمام بخش ها، آموزش لازم را نیز به پرستاران ارائه نمایند.
این پژوهش نشان داد که به شستن دست و ضدعفونی آن که مهمترین عامل در پیشگیری از انتقال میکروارگانیسم ها است،کم توجهی می‌شود .پس لازم و حیاتی است که مسئولینِ مربوط، به گونه ای برنامه‌ریزی نمایند تا پذیرش این امر توسط پرسنل افزایش یابد.
5-8.پیشنهادات جهت پژوهش‌های آیندهبررسی تاثیر آموزش پرستاران بر بروز VAP در ICU
مقایسه تاثیر آموزش به روش فعال و غیر فعال بر عملکرد پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور
مقایسه‌ی تاثیر آموزش حضوری و غیرحضوری بر عملکرد پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور
مقایسه‌ی تاثیر آموزش به روش الکترونیکی و حضوری بر عملکرد پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور
بررسی میزان نامناسب بودن فشار کاف لوله‌های نای وتراکئوستومی در ICU، اتاق‌های عمل و بخش‌های اورژانس
بررسی علل کاهش پذیرش دست شستن وضدعفونی دست توسط پرسنل پرستاری.
بررسی میزان اجرای ساکشن استریل در بخش مراقبت های ویژه.
بررسی موانع بکارگیری راهنمای بالینی پیشگیری از بیماری ها از دیدگاه پرستاران.

23215601112520فهرست منابع
00فهرست منابع
فهرست منابع منابع1- مارینو پ. کتاب کامل ICU.مترجم: پوران سامی.چاپ چهارم، تهران،انتشارات بشری، 1390،ص 429-421.
2-چولای م. ‌برنز س. ضروریات پرستاری مراقبت های ویژه. مترجم: شوریده آتش زاده، چاپ اول، تهران،انتشارات جامعه‌نگر ،1390.ص 269-267.
3- Pobo A, García-Esquirol O, Mariscal D, Real J, Vallés J, Fernández R. Excess ICU mortality attributable to ventilator-associated pneumonia: the role of early vs late onset. Intensive Care Med 2008;33(8):1363–1368.
4- Mcnabb B, Isakow W. probiotics for the prevention of nosocomial pneumonia:current evidence and opinions. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:168-175.
5- سلیمی ص.ارزیابی اثر استاندارد سازی مراقبتهای پرستاری بر میزان عفونت‌های بیمارستانی در بخش MICU. مجله پزشکی ارومیه 1387; 4 (19):ص 310
6- Jacobi C, Schulz C, Mal Fertheiner P, Treating critically ill patients with probiotics Beneficial or dangerous?. Gut pathogens 2011,3:2 oi:10.1186/1757-4749-3-2
7-Restrepo M, Anzueto A, Arrogliga A. Economic burden of
ventilator-associated pneumonia based on total resource utilization. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31: 509–515.
8-Sedwick M , Smith M, Sara J, Nardi J. Using Evidence-Based Practice to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Crit Care Nurse 2012;32:441-51
9- Meherali S, Parpio Y, Tazeen S. nurses, knowledge evidence based Guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia in critical care areas:a pre and post design. J Ayub Med Coll Abbottabad 2011;23(1): 146-149
10- Renata DE, Martin P .Cuff pressure control in intensive care unit: training effects. Rev. bras. ter 2010;22(2):192-195
11- خراسانی پ ، سعیدالذاکرین م. روش تدریس فعال و اثربخش با نقشه مفهومی .نشریه سبز 1388;شماره 10
12-Buczk. Ventilator-associated pneumonia among elderly Medicare beneficiaries in long-term care hospitals. Health Care Financ Rev 2009;31(1):1–10.
13-افخم زاده ع،لاهور پور ف،دل پیشه ع. بررسی میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و الگوی مقاومت باکتریایی آن در بخش مراقبت های ویژه بزرگسالان بیمارستان بعثت سنندج. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی کردستان1390 ;دوره شانزدهم:ص 26-20
14- نادی ا،نکویی ب، مبین ا. بررسی علل پنومونی های بیمارستانی در بخش های مراقبت ویژه بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی همدان 1390; دوره هجدهم، شماره 59 :ص 16-11.
15-Torpy JM , Lynm C , Glass RM Ventilator-associated pneumonia . JAMA 2008;300 (7):864.
16- SARI working group. Guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia in adults in Ireland [internet]. 2011 February [cited 2013 ,6,13]. Availabel from: http: //www.hpsc.ie
17-نیک روان مفرد م،شیری ح.اصول مراقبت های ویژه در ICU ، CCU ودیالیز،چاپ سوم،تهران ،انتشارات نور دانش،1387،ص 280-259
18-WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care:First Global Patient Safety,Challenge Clean Care is Safer Care.World Health Organization &World Alliance for Patient Safety[internet]. 2009 February [cited 2014 .1.2]. Availabel from:www.cdc.gov/handhygiene .
19-Metheny N, Clouse R, Chang U, Stewart B, Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risks. Crit Care Med 2006;34(4):1007–101
20-Chan E, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: sys--atic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:889.
21-Trick WE, Vernon MO, Welbel SF, Demarais P, Hayden MK, Weinstein RA. Multicenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(1):42–49.
22-Resar R, Pronovost P, Ha--en C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a bundle approach to improve ventilator care process and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31(5):243–248.
23-Cason C, Tyner T, Sunder S, Broome L. Nurses’ implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007;16(1):28–36
24-حسن پور دهکردی ع، خیری س، شهرانی م. بررسی تأثیر آموزش به روش یادگیری بر اساس حل مشکل و سخنرانی بر یادگیری، نگرش و عملکرد دانشجویان کارشناسی پرستاری. مجله دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد1385; 8 (3): 82-76
25- Kandeel N , Tantawy N. Current Nursing Practice for Prevention of Ventilator Associated Pneumonia in ICUs. Life science journal 2012 ;9(3):966-75
26- Carolyn L, Tyner T, Saunders S, Broom L. Nurses' Implementation of Guidelines for Ventilator-Associated Pneumonia From the Centers for Disease Control and Prevention. American Journal of Critical Care 2007 ;16: 28-37

2264410-360680ضمائم
00ضمائم

ضمائمضمیمه الف
فرم مشاهده عملکرد
شماره
مشاهده شونده دست‌ها(ضدعفونی-شستن دستها پوشیدن دست‌کش معاینه–هیچکاری نکردن –) ساکشن انجام نشده (بلی –خیر) میزان فشار کاف (سانتی متر اب) وضعیت مناسب سر تخت (بلی –خیر) فیلتر ضد باکتری(تاریخ نگذشته-تاریخ گذشته-بدون تاریخ) آماده بودن مایع ضدعفونی (بلی-خیر)
1-
2-
3- 1-
2-
3- 1-
2-
3- 1-
2-
3- ضمیمه ب.
فرم خودگزارش‌دهی
بسم ا.. الرحمن الرحیم
پرسش‌نامه‌ی خودگزارش‌دهی پرستار در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور(VAP)
همکار گرامی این پرسش‌نامه بدون نام پرستار بوده واز چندین ICU مختلف جهت انجام یک پژوهش گردآوری می گردد، وپاسخ شما به‌عنوان شخص خاص یا حتی ICU خاصی مطرح نمی گردد، لذا خواهشمندیم عملکرد خود را بدقت وبدون هیچ نگرانی گزارش فرمایید. باتشکر
سابقه کار شما در ICU : سال ماه
تحصیلات:
الف: کارشناسی ارشد ب: کارشناسی د: کمتر از کارشناسی
سوالات عمومی در ارتباط با روتین بخش:
1 - ایا یک پروتوکل نوشته شده(مدون) دربخش ICU شما در مورد پیش‌گیری از VAP وجود دارد؟
الف: بلی ب: خیر
2- ایا یک پروتوکل نوشته شده(مدون) دربخش ICU شما در مورد مراقبت های بهداشتی دهان وجود دارد؟
الف: بلی ب: خیر
3- دفعات مسواک کردن دهان بیمار در بخش شما در 24 ساعت چند بار است ؟
الف: 4 بار ب: 3 بار ج: 2 بار د: 1 بار
4- دفعات دهان شویه بیمار با کلرو هگزیدین در بخش شما در 24 ساعت چند بار است ؟
الف: 4 بار ب: 3 بار ج: 2 بار د: 1 بار
5- نوع مرطوب‌کننده راه‌های هوایی که در بخش شما استفاده می‌شود کدام است ؟
الف: سیستم مرطوب‌کننده گر مائی ب: فیلتر مخصوص حفظ گر ما ورطوبت ج: هر دو نوع
چنان‌چه بیمار شما در ICU احتیاج به مراقبت پیش‌گیری ازپنومونی وابسته به ونتیلاتور داشته باشد (دارای لوله‌ی تراشه یا تراکئوستومی )، در این زمینه عملکرد خود را گزارش فر مایید.
6-شستن دست قبل از تماس با بیمار یا ضدعفونی کردن انرا را.. ....
الف: همیشه انجام می دهم ب: اکثر اوقات انجام می دهم ج: بندرت انجام می دهم د: هیچ وقت انجام نمی دهم
7- برای انجام امور بهداشتی دهان بیمار.. ........
الف:همیشه دست‌کش می پوشم ب: اکثر اوقات دست‌کش می پوشم ج: بندرت دست‌کش می پوشم د:هیچ وقت دست‌کش نمی پوشم
8-قبل ازخارج ساختن لوله‌ی نای، جابجائی یا خالی کردن کاف آن، ساکشن ته حلق واطراف لوله‌ی نای را.. ......
الف: همیشه انجام می دهم ب: اکثر اوقات انجام می دهم ج: بندرت انجام می دهم د: هیچ وقت انجام نمی دهم

user8336

در مطالعهای که در سال 2011 در انگلستان در مورد کاربرد Chemiluminescentدر شناسایی ضایعات دهانی بالقوه بدخیم انجام شد، 126 بیمار که ضایعات دهانی از جمله: لکوپلاکیا، اریتروپلاکیا، لیکن پلان، کاندیدای هیپرپلاستیک مزمن و کراتوز اصطکاکی یا فیبروز تحت مخاطی داشتند، تحت تابش Chemiluminescent و سپس انجام بیوپسی قرار گرفتند و نتایج حاکی از افزایش آشکارسازی اکثر لکوپلاکیاها با این تکنیک بود. حساسیت این روش در شناسایی ضایعات دیسپلاستیک مخاط دهان 3/77 % و اختصاصیت آن 8/27 % گزارش شد. بنابراین نتیجه گیری شد این روش دقت کافی برای مشخص کردن ضایعات دیسپلاستیک را نداشته، بلکه می تواند به عنوان یک سیستم معاینه کلی مخاط دهان به ویژه در بهبود آشکار سازی لکوپلاکیا به کار رود(13).
تصویر برداری بافتی با استفاده از فلورسنس: به نظر می رسد فقدان فلورسنس بافت، به عنوان یک پدیده اولیه مرتبط با دژنراسیون بافتی، در تشخیص سرطان دهان نوید بخش باشد. این روش تغییرات ساختمانی و بیوشیمیایی اولیه مخاط دهان که با مشاهده مستقیم دیده نمی شوند را آشکار می سازد(14). در این تکنیک پس از تابش یک نور آبی به مخاط، بافت نرمال، با انعکاس نور سبز روشن پاسخ می دهد، در حالیکه بافت غیرنرمال در مقایسه با بافت های سالم مجاور، نور تیره تری را منعکس می کند(2). نتایج اولیه یک مطالعه در سال 2012 که تست فلورسنس را در 32 بیمار در معرض خطر سرطان دهان انجام داد، حاکی از این بود که این تکنیک یک تست مؤثر برای شناسایی افرادی که در معرض خطر بالای سرطان دهان قرار دارند، می باشد. در این مطالعه، حساسیت فلورسنس 100% و اختصاصیت آن 93% بود(14).
اسپکتروسکوپی: در این روش از یک فیبر نوری کوچک برای ایجاد طیف نور متنوع استفاده شده و اسپکتروسکوپ رکوردهای دریافتی از کامپیوتر را آنالیز می کند. این تکنیک در افتراق مخاط نرمال از ضایعات، بسیار دقیق است. اما به دلیل سایز کوچک فیبر نوری برای اسکن کردن مناطق وسیعی از مخاط دهان، قابلیت استفاده عملی محدودی دارد. همچنین این تکنیک توانایی افتراق ضایعات خوش خیم از بدخیم را ندارد(2).
B. رنگ آمیزی بافت زنده با استفاده از تولوئیدین بلو:
این روش برای کمک به تعیین نواحی نیازمند بیوپسی مفید است(1). تولوئیدین بلو به DNA یا RNA غیرطبیعی باند شده و نواحی با ریسک بالای پیشرفت به سمت سرطان را مشخص می کند(2). اتصال مثبت تولوئیدین بلو (به ویژه در نواحی لکوپلاکیا، اریتروپلاکیا و جذب محیطی آن در یک زخم) ممکن است نیاز به انجام بیوپسی را ثابت کند. اتصال مثبت کاذب رنگ می تواند ناشی از ضایعات زخمی یا وجود التهاب باشد، اما پاسخ منفی کاذب، شایع نمی باشد(1). حساسیت این روش برای ضایعات بدخیم 100% و برای ضایعات دیسپلاستیک 5/79 % و اختصاصیت آن در حد 62% عنوان شده است(2). البته همواره باید تأکید نمود که این روش هرگز جایگزین بیوپسی نبوده و تست قطعی تشخیص تغییرات بدخیمی، همچنان، بیوپسی است(1).
Brush Biopsy . C :
آنالیز کامپیوتری نمونه های Brush Biopsy بر روی سلول های متفلس رنگ آمیزی شده با روش پاپا نیکولائو، نتایج نسبتأ موفقی را نشان داده است(1). در این روش از یک برس استفاده می شود که توانایی نفوذ در ضخامت مخاط را داشته و می تواند نمونه ای را که معرف همه سلول های ضایعه باشد. تهیه کند. با استفاده از این تکنیک سلول های لایه بازال و مجاور بازال جمعآوری شده و با کمک کامپیوتر آنالیز می شوند. حساسیت این روش نسبتأ بالا و در برخی مقالات تا حد 100% هم گزارش شده است(2).
در روش جدیدی به نام Modified Brush Biopsy که نخستین بار در سال 2010 توسط متخصصین گروه بیماری های دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد معرفی شد، از ترکیب Brush Biopsy و سیتولوژی بر پایه مایع (LBC) برای تعیین ارزش تشخیصی این روش در شناسایی ضایعات دهانی بدخیم و پیش بدخیم استفاده شد. در این مطالعه، از 26 بیمار مبتلا به ضایعات دهانی بدخیم یا پیش بدخیم، Brush Biopsy تهیه و در فرمول ساده LBC قرار گرفت و با استفاده از سانتریفیوژ، نمونه ای که معرف همه سلولهای ضایعه باشد، در دسترس قرار گرفت. سپس همه بیماران تحت بیوپسی روتین و بررسی هیستوپاتولوژی هم قرار گرفتند. این روش حساسیت 9/88% و اختصاصیت 100% نشان داد. بنابراین پیشنهاد شد می تواند به عنوان ابزار مؤثری برای غربالگری ضایعات دهانی بدخیم و پیش بدخیم مورد استفاده قرار گیرد(15).
گر چه در حال حاضر استاندارد طلایی تشخیص ضایعات دهانی بدخیم و پیش بدخیم تهیه بیوپسی بافتی و بررسی هیستوپاتولوژی است، اما به هر حال این روش نگرانی هایی از جهت خطاهای نمونه برداری و خطاهای تفسیر هیستوپاتولوژی و فقدان حساسیت کافی برای تعیین پیشرفت ضایعه را به همراه دارد. بنابراین نیاز به سیستم های دقیق تر برای پیش بینی پیشرفت ضایعات در مراحل اولیه، کاملأ منطقی به نظر می رسد (2).
بررسی مارکرهای سرمی در سرطان دهان
در حال حاضر تعدادی از مارکرهای سلولی و مولکولی برای کمک به شناسایی تغییرات اولیه در جهت کمک به شناسایی ضایعات دارای پتانسیل بدخیمی در مخاط دهان در حال بررسی هستند (2).
با پیشرفت دانش بشر از درک ژنتیک، تغییرات ژنتیکی ممکن است به عنوان چنین مارکری در نظر گرفته شود. به علاوه شواهدی وجود دارد که نشان می دهد مقادیر سیتوکین های بزاقی می تواند اطلاعات مفیدی از رفتار اپی تلیوم دهان و کارسینوژنر فراهم کرده و توانایی این مارکرها می تواند در آینده ای نزدیک، آنها را تبدیل به ابزاری برای غربالگری سرطان دهان نماید(2). ماتریکس متالوپروتئیناز و مهار کننده بافتی آن نقش مهمی در شروع و پیشرفت سرطان دهان ایفا می کنند(1). آغاز یا پیشرفت سرطان دهان می تواند با پلی مرفیسم ژن فاکتور رشد عروقی اندوتلیال (VEGF) مرتبط باشد(1). افزایش CDK2 و CDK4 در مدل های حیوانی، مرتبط با افزایش خطر ابتلا به SCC دهان و پوست عنوان شده است(9). آنتی بادی بر علیه پروتئین P53 ( یک پروتئین سرکوبگر تومور) در سرم بیماران مبتلا به SCC دهانی شناسایی شده است(16). بنابراین مطالعه بیشتر روی بافت های دهانی همچنین سلولها یا مایعات بدن از جمله سرم و بزاق به منظور کمک به درک بهتر پاتوژنز سرطان دهان و یافتن ابزاری مفید برای غربالگری سرطان دهان در مراحل اولیه، ادامه خواهد یافت (2).
جستجو برای یافتن روش هایی که امکان شناسایی سرطان دهان را در مراحل اولیه امکان پذیر نماید، محققان را به سوی تحقیقات جدی در این زمینه سوق داده است(16). در سالهای اخیر، توجه به بیومارکرهای موجود در سرم برای تشخیص زود هنگام سرطانهای مختلف از جمله سرطان دهان(به ویژه SCC) مورد علاقه بیشتر پژوهشگران قرار گرفته است(17). تغییرات ژنتیکی که در سلولهای سرطانی رخ می دهد، منجر به تغییر پاسخ سلول به محیط اطراف خود می شود که به صورت تغییر در بیان پروتئین های مسیرهای سیگنال دهنده سلولی تظاهر می کند و با مطالعات بررسی پروتئین ها در سرم، قابل ردیابی خواهد بود(17).
گلوتاتیون
یکی از بیومارکرهای قابل اندازه گیری در سرم مبتلایان به SCC گلوتاتیون است که پپتیدی داخل سلولی با اعمال متفاوتی از جمله سم زدایی، دفاع آنتی اکسیدانی و تعدیل نمودن پرولیفراسیون سلولی می باشد(18). فرمول شیمیایی این مولکول عبارتست از: C10H17N3O6S و تری پپتیدی با اتصال پپتیدی گاما بین گروه آمین سیستئین و گروه کربوکسیل گلوتامات است. دریافت گلوتاتیون به عنوان یک ریزمغذی در رژیم غذایی ضروری نیست، زیرا بدن می تواند از آمینواسیدهای سیستئین، گلوتامیک اسید و گلایسین، آن را تولید کند(19). گلوتاتیون در یک فرآیند دو مرحله ای وابسته به آدنوزین تری فسفات (ATP) ساخته می شود: - نخست گاماگلوماتیل سیستئین از گلوتامات و سیستئین با واسطه آنزیم گاماگلوتامیل سیستئین سنتتاز تولید می شود.
سپس، گلایسین به انتهای C - ترمینال گاماگلوتامیل سیستئین از طریق آنزیم گلوتاتیون سنتتاز، اضافه می شود(19).
برخی از ویژگی های مهم گلوتاتیون عبارتند از:
یک آنتی اکسیدان اندوژن(درون زاد) مهم است که توسط سلولها تولید می شود و در خنثی کردن مستقیم رادیکالهای آزاد و ترکیبات واکنشی اکسیژن شرکت می کند. همانگونه که آنتی اکسیدان های اگزوژن( برون زاد) مثل ویتامین C و E در فرم احیاء(که همان فرم فعال آنهاست)، عمل می کنند(20).
چرخه نیتریک اکساید را تنظیم می کند که برای حیات نقش بحرانی( Critical) دارد و در صورت عدم تنظیم، مشکل جدی ایجاد می کند(21).
در واکنش های متابولیک و بیوشیمیایی مثل سنتز و ترمیم DNA ، سنتز پروتئین، سنتز پروستاگلاندین، انتقال آمینو اسید و فعالیت آنزیمی، نیاز به گلوتاتیون وجود دارد. بنابراین هر سیستمی در بدن می تواند تحت تأثیر گلوتاتیون قرار گیرد، به ویژه سیستم ایمنی، سیستم عصبی، سیستم گوارشی و ریه ها (22).
گلوتاتیون نقشی حیاتی در متابولیسم آهن دارد. به طوریکه نشان داده شده سلول های yeast ( مخمر) عاری از آهن یا حاوی مقادیر اندک گلوتاتیون احیا (GSH)، دچار نقص آنزیمهای خارج میتوکندریایی و به دنبال آن مرگ می شود(21).
گلوتاتیون دارای دو فرم احیا یا همان GSH و اکسید یا همان GSSG می باشد. پدیده اکسیداسیون – احیا از خصائص ذاتی سلول بوده و گلوتاتیون در این امر نقش اساسی دارد(23). گلوتاتیون که بیشتر به فرم احیا شده وجود دارد، در واکنش با رادیکالهای آزاد و سموم به فرم اکسید خود یعنی GSSG تبدیل شده با حضور آنزیم گلوتاتیون رودکتاز فاکتور NADPH مجددأ به فرم احیاء خود بازمی گردد. کسر GSH /GSSG از فاکتورهای مهم در رابطه با تغییرات دائم رادیکال های آزاد اکسیژن می باشد. میزان این کسر در سلول های مختلف، متفاوت بوده، نشان دهنده موقعیت محیط سلول متناسب با فعالیت آن می باشد(23). در حالت عادی نسبت GSH /GSSG برابر 1/3 می باشد. استرس شدید اکسیداتیو سبب انباشتگی GSSG شده و مقدار کسر کاهش می یابد که کاهش مقاومت بدن برای مقابله با رادیکالهای آزاد را در پی دارد(23). منظور از استرس اکسیداتیو زمانی است که تعادل بین تولید مواد اکسیدان و آنتی اکسیدان در بدن به نفع اکسیدان ها دچار اختلال شود(24).

استرس اکسیداتیو
استرس اکسیداتیو منعکس کننده عدم تعادل بین تظاهرات سیستمیک گونه های اکسیژن واکنشی و توانایی سیستم یبولوژیک برای خنثی کردن واسطه های واکنشی یا ترمیم آسیب حاصله است. اختلال در حالت نرمال Redox (Reduction / Oxidation)، می تواند از طریق تولید پراکسیدها و رادیکالهای آزاد – که به اجزای سلولی از قبیل پروتئین ها، لیپیدها و DNA صدمه می زنند- اثرات سمی به دنبال داشته باشد(24). بنابراین استرس اکسیداتیو می تواند باعث قطع مکانیسم های نرمال انتقال پیام سلولی (cellular signaling) شود(24).
منظور از واکنش Redox (Reduction / Oxidation) تمام واکنش های شیمیایی است که شامل تغییر وضعیت اتم های بین حالت اکسیداسیون و احیاء می باشد. تعریف اکسیداسیون و احیاء به این شرح است:
اکسید (Oxidation): فقدان الکترون یا افزایش اکسیداسیون توسط یک مولکول، اتم یا یون.
احیا ( Reduction): به دست آوردن الکترون یا افزایش اکسیداسیون توسط یک مولکول، اتم یا یون(25).
به نظر می رسد استرس اکسیداتیو در انسان در پیشرفت بسیاری از بیماری ها یا تشدید علائم آنها نقش داشته باشد. این بیماریها شامل: سرطان(24)، پارکینسون و آلزایمر(26)، آترواسکلروز و نارسایی قلبی(27)، انفارکتوس میوکارد(28)،اسکیزوفرنی(29)، اختلال شخصیت دوقطبی(30)، بیماری سلولی داسی(31)، لیکن پلان(32) و ویتیلیگو(33) می باشد.
احتمال دخیل بودن استرس اکسیداتیو در پیشرفت وابسته به سن در سرطان وجود دارد. گونه های واکنشی تولید شده در استرس اکسیداتیو می توانند باعث آسیب مستقیم DNA و بنابراین اثرات موتاژنیک (جهش زایی) شوند. این فرآیند ممکن است آپوپتوز( مرگ برنامه ریزی شده سلولی) را سرکوب کرده و تکثیر و تهاجم و متاستاز تومور را پیش ببرد(24).

درمان
درمان سرطان دهان نیازمند همکاری یک تیم پزشکی است. هدف اولیه درمان، ریشه کنی سرطان، پیشگیری از عود و تا حد امکان بازیابی شکل و عملکرد نواحی تحت تأثیر قرار گرفته می باشد(34).
انتخاب روش درمان، بستگی به عوامل متعددی دارد از جمله: نوع سلول تومورال و میزان تمایز آن، محل و اندازه ضایعه، وضعیت درگیری استخوان و گره های لنفاوی، حضور یا عدم حضور متاستاز و شرایط کلی بیمار از قبیل: سن، وضعیت سلامت عمومی، وجود تاریخچه ای از SCC دهانی قبلی و عادات پر خطر(35).
روشهای درمانی متعددی برای درمان سرطان دهان وجود دارد که شامل: جراحی، رادیوتراپی، شیمی درمانی سیستمیک و مهار EGFR می باشند و می توانند هر یک به تنهایی یا به صورت ترکیبی به کار روند(36). جراحی درمان انتخابی ضایعات کوچک و قابل دسترسی است، اگر چه مراحل پیشرفته SCC معمولأ با ترکیب جراحی، رادیوتراپی و شیمی درمانی درمان می شوند(37).
در موارد عود SCC مهار کننده های EGFR در ترکیب با رادیوتراپی و شیمی درمانی، خط اول درمان خواهند بود(34).
درمان انتخابی درگیری گره های لنفاوی، جراحی است(1).
جراحی برداشت SCC دهان با حاشیه های ناکافی در حد کمتر از 5 میلی متر در 30 – 20 % موارد ممکن است عود و متاستاز دور دست را به همراه داشته باشد و در این شرایط معمولأ تجویز رادیوتراپی و شیمی درمانی بعد از جراحی، ضروری خواهد بود(38). توضیح احتمالی این است که برخی کراتینوسیتهای بدخیم ممکن است در حاشیه های زخم جراحی شده باقی مانده باشند اما به دلیل تعداد بسیار اندک، توسط آزمایشات هیستوپاتولوژی قابل شناسایی نباشند(3).
رادیوتراپی از طریق ایجاد رادیکال های آزاد و آسیب به DNA سلول، اثرات مخرب خود را اعمال می کند. سلول های تحت تابش ممکن است تخریب شوند یا قدرت تقسیم خود را از دست بدهند(1).
انواع SCC به اشعه حساس بوده و ضایعات اولیه به میزان زیادی با رادیوتراپی قابل درمان می باشند. به طور کلی هر چه تمایز تومور بیشتر باشد ( G--e هیستوپاتولوژی پایین تر )، سرعت پاسخ به رادیوتراپی کمتر خواهد بود. تومورهای اگزوفیتیک که اکسیژن رسانی کافی دارند، حساسیت بیشتری به اشعه دارند، در حالیکه تومورهای مهاجم بزرگ کمتر به اشعه پاسخ می دهند. SCC محدود به مخاط دهان با رادیوتراپی تا حد زیادی بهبود پذیرفته است، در حالیکه انتشار تومور به استخوان، احتمال موفقیت رادیوتراپی به تنهایی را کاهش می دهد و در این شرایط نیاز به ترکیب جراحی و رادیوتراپی وجود دارد(1).
شیمی درمانی به سه شکل در درمان سرطان به کار می رود:
به صورت القایی قبل از درمانهای موضعی با هدف تسریع در کاهش اولیه حجم تومور و درمان زود هنگام میکرومتاستازها.
به صورت استفاده همزمان با رادیوتراپی، این روش در حال حاضر برای مراحل پیشرفته بیماری ( مراحل 3 و 4 )
مورد استفاده قرار می گیرد.
شیمی درمانی کمکی ( adjuvant ) پس از درمان موضعی.(1).

پیش آگهی
مهمترین عامل در بقاء بیماران مبتلا به سرطان دهان، مرحله بیماری در هنگام تشخیص می باشد. متأسفانه بیشتر سرطان های دهان در مراحل پیشرفته، پس از علامت دار شدن تشخیص داده می شوند(1). در ایالات متحده میزان بقای 5 ساله در آمریکایی های آفریقایی تبار فقط یک، سوم بقای 5 ساله سفید پوستان که حدود 53% می باشد، گزارش شده است(1). این میزان بقا تحت تأثیر محیط فیزیکی و اجتماعی، کمبود اطلاعات بهداشتی، روش زندگی پر خطر و دسترسی محدود به مراقبت های بهداشتی می باشد(1).
کمیته مشارکتی سرطان آمریکا سیستم تومور، گره لنفاوی و متاستاز(TNM) را برای طبقه بندی سرطان ارائه داده است. T اندازه تومور اولیه، N درگیری گره های لنفاوی و M متاستاز دوردست را بیان می کند. انتشار موضعی یا ناحیه ای SCC دهانی شایع است و بر انتخاب درمان و پیش آگهی تاثیر می گذارد. متاستاز به گره های لنفاوی گردنی نیز شایع بوده ولی متاستاز دوردست به ناحیه زیر ترقوه نادر است. سرطان دهان در بخش خلفی حفره دهان، ناحیه حلق دهانی و کف دهان با پیش آگهی ضعیف تری همراه است، این امر با تشخیص بیماری در مرحله پیشرفته و میزان بیشتر انتشار آن به گره های لنفاوی در زمان تشخیص قابل توجیه می- باشد(1). عوامل موثر عمده ای که اثر منفی بر پیش آگهی سرطان دهان اعمال می کنند عبارتند از: درگیری دو یا تعداد بیشتری لنف نود ناحیه ای، گسترش درگیری لنف نود به خارج از کپسول و اعلام درگیر بودن مارژین های برداشته شده در جراحی تومور(2). معیارهای بافت شناسی مهم مرتبط با پروگنوز ضعیف شامل: افزایش ضخامت تومور و وجود تهاجم عروقی می باشد(2).
از آنجا که ضایعات اولیه اغلب بدون علامت بوده و بیماران در مراحل انتهایی شناسایی می شوند، تشخیص این سرطان در مراحل اولیه، تأثیر قابل توجهی در بهبود پیش آگهی آن دارد(2). جستجو برای یافتن روش هایی که امکان شناسایی سرطان دهان را در مراحل اولیه امکان پذیر نماید، محققان را به سوی تحقیقات جدی در این زمینه سوق داده است(16). در همین راستا، توجه به بیومارکرهای موجود در سرم برای تشخیص زود هنگام سرطان دهان در حال افزایش است.(17).

مروری بر متون
در این قسمت به مرور مطالعات مرتبط با موضوع تحقیق می پردازیم که به ترتیب اهمیت و سال انتشار آورده شده اند.
Sobhakamuri A. و همکاران در سال 2012 در مطالعه ای با عنوان « استعداد سلول های سرطانی سر و گردن در انسان به مهار ترکیبی متابولیسم گلوتاتیون و تیوردوکسین » با بیان این مطلب که افزایش متابولیسم گلوتاتیون (GSH) و تیوردوکسین (Trx) در مقاومت سلول های سرطانی به شیمی درمانی نقش گسترده ای دارد، به بررسی تأثیر همزمان مهار GSH و Trx در مرگ سلول های سرطانی سر و گردن با مکانیسم استرس اکسیداتیو پرداختند. نتایج حاکی از این بود که مهار همزمان GSH و Trx با القای استرس اکسیداتیو، در مرگ سلول های SCC سر و گردن نقش دارد و این استراتژی ممکن است در حساس کردن SCC سر و گردن به مهار کننده های EGFR به عنوان گامی در درمان SCCمفید باشد(39).
Dzian A . و همکاران در سال 2012 در مطالعه ای با عنوان « آدنوکارسینوما و SCC ریه و ارتباط آن با پلی مرفیسم ژنتیکی گلوتاتیون S – ترانسفراز در جمعیت اسلوونی» با توجه به اینکه اسنیدانس سرطان ریه در جمعیت اسلوونی بالاست، پلی مرفیسم ژنهای گلوتاتیون S – ترانسفراز شامل: GSTT1 و GSTM1 و GST_ P1 را با تکنیک PCR بررسی کرده و نتیجه گرفتند فقدان ژنوتیپ GSTT1 مرتبط با افزایش ریسک آدنوکارسینومای ریه است. در حالیکه پلی مرفیسم این ژنها با SCC ریه، ارتباط معنی داری ندارد(40).
در مطالعه FU TY . و همکاران در سال 2011 با عنوان « منگناز سوپر اکسید دسموتاز و گلوتاتیون پراکسیداز به عنوان مارکرهای پیش آگهی SCC مخاط باکال » مشاهده شد که بروز بیشتر این مارکرها با بقای بهتر بیماران در ارتباط بوده و در نتیجه حضور این مارکرها بیانگر بقای بهتر SCC مخاط باکال می باشد(41).
Karaman E. و همکاران در سال 2010 در مطالعه ای با عنوان« فعالیت پارا اکسوناز سرم و آسیب اکسیداتیو DNA در بیماران مبتلا به SCC حنجره» با استفاده از روشهای اندازه گیری کالری متریک والایزا بر روی نمونه های سرمی بیماران و مقایسه آنها با گروه کنترل دریافتند تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در بیماران مبتلا به SCC حنجره به نفع اکسیداسیون لیپید و آسیب DNA مختل می شود(42).
Allameh A. و همکاران در سال 2009 در مطالعه ای با عنوان « آنالیز هیستوشیمی مارکرهای مولکولی خاص در ضایعات پیش سرطانی، آدنوکارسینوما و SCC مری در افراد ایرانی» با هدف بررسی تغییرات عوامل مؤثر در پیشرفت سرطان مری در جمعیت در معرض خطر در ایران انجام دادند. آنها نمونه های بیوپسی مری 87 بیمار مبتلا به متاپلازی بارت در مری، آدنوکارسینوما و SCC مری را با روش ایمنوهیستوشیمی از نظر بیان P53 و P21 و نیتروتیروزین و سیکلواکسیژناز 2 و گلوتاتیون S – ترانسفراز بررسی کردند. تغییرات پاتولوژیک در نمونه های آدنوکارسینوما و SCC مری به صورت افزایش نیتروتیروزین و سیکلواکسیژناز 2 بود که شاهدی بر درگیری این فاکتورهای اکتسابی در پیشرفت سرطان مری است. اما در مورد سایر فاکتورها، تغییر معنی داری
مشاهده نشد(43).
Looi ML. و همکاران در سال 2008 در مطالعه ای با عنوان « آسیب اکسیداتیو و وضعیت آنتی اکسیدان در بیماران مبتلا به نئوپلازی داخل اپی تلیالی سرویکال و کارسینوم سرویکس» انجام دادند. آنها برای بررسی وضعیت آسیب اکسیداتیو، مالون دی آلدهید (MDA) پلاسما و 8- هیدروکسی داکسی گوانوزین(HdG) ادرار و برای بررسی وضعیت آنتی اکسیدان مقادیر آنزیم های سوپر اکسید دسموتاز، گلوتاتیون پراکسیداز و کاتالاز را در 80 بیمار مبتلا به نئوپلازی سرویکال و کاسینوم سرویکس بررسی و با گروه کنترل مقایسه کردند. نتایج نشان داد مقادیر HdG تغییر معنی داری در هیچکدام از بیماری های مورد مطالعه نسبت به گروه کنترل ندارد. MDA پلاسما و گلوتاتیون پراکسیداز در بیماران، نسبت به گروه کنترل افزایش داشتند، در حالیکه سوپر اکسید دسموتاز و کاتالاز در بیماران نسبت به گروه کنترل کاهش داشتند(44).
مطالعه Giannini P. و همکاران در سال 2008 با عنوان « فعالیت فانکشنال و توزیع ایمنوهیستو شیمیایی سلولی گلوتاتیون S – ترانسفراز در بافت دهانی سالم، دیسپلاستیک و SCC »، فعالیت بیشتر گلوتاتیون S – ترانسفراز در بافت SCC را در مقایسه با مخاط نرمال نشان داد و پیشنهاد شد uperegulation گلوتاتیون S – ترانسفراز حداقل در تعدادی از ضایعات دهانی پیش بدخیم و بدخیم رخ می دهد(45).
در مطالعه Richie JP. و همکاران در سال 2008 با عنوان « مقادیر گلوتاتیون، آهن و ریزمغذی ها و ریسک سرطان دهان» ارتباط ریسک سرطان دهان با مقادیر سرمی آهن، ویتامین های E و C و B2 و A و روی، تیامین و گلوتاتیون (GSH) تعیین شد. محققان با توجه به نتایج این مطالعه پیشنهاد کردند کمبود ضعیف آهن و مقادیر کم GSH که هر دو مرتبط با استرس اکسیداتیو افزایش یافته هستند، ریسک سرطان در حفره دهان را افزایش می دهند(46).
Sharifi R. و همکاران در سال 2008 در مطالعه ای با عنوان « ارتباط پلی مرفیسم ژنتیکی گلوتاتیون S – ترانسفراز P1 و تجمع پروتئین P53 در بیماران ایرانی مبتلا به SCC مری » هیچ ارتباطی بین پلی مرفیسم گلوتاتیون S – ترانسفراز P1 و تجمع پروتئین P53 در سلول های اپی تلیوم مری پیدا نکردند(47).
Prabhu K. و همکاران در سال 2007 با طراحی مطالعه ای با عنوان « مقادیر گلوتاتیون S – ترانسفراز تام سرم در سرطان دهان » دریافتند که مقدار این مارکر در مبتلایان به stage چهار سرطان دهان افزایش قابل توجهی نسبت به stage دو و سه داشته و این امر نشان می دهد تغییر مقادیر گلوتاتیون S – ترانسفراز تام سرم ممکن است با پیشرفت سرطان دهان ارتباط داشته باشد(48).
Walshe g . و همکاران در سال 2007 در مطالعه ای با عنوان « غیر فعال شدن گلوتاتیون پراکسیداز به عنوان عامل کمک کننده در ایجاد SCC القا شده توسط U.V » بیان کردند SCC مرتبط با اختلال در فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز و مقادیر پراکسید است. بطوریکه مشاهده کردند چهار، پنجم SCC های پوستی مرتبط با کاهش فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز و افزایش بار پراکسید است. گلوتاتیون پراکسیداز توسط یک مکانیسم پس از ترجمه غیرفعال می شود و افزایش مقادیر پراکسید داخل سلولی می تواند گلوتاتیون پراکسیداز را غیرفعال کند. نتایج این مطالعه پیشنهاد می کند غیرفعال شدن گلوتاتیون پراکسیداز در پوست انسان ممکن است یک رویداد اولیه در ایجاد SCC القا شده توسط نور UV باشد(49).
Rasmi y. و همکاران در سال 2006 مطالعه ای با عنوان « مقایسه بیان گلوتاتیون S – ترانسفراز pi در سطح mRNA در مخاط مری با استفاده از RT_ PCR_ ELISA در افراد مبتلا به بیماری رفلاکس آدنوکارسینوما و SCC مری » طراحی کردند. آنها از 66 بیوپسی بافت مری که به عنوان بیماری رفلاکس غیر اروزیو (NERD)، بیماری رفلاکس معده ای – مری (GERD)، آدنوکارسینوما و SCC تشخیص داده شده بود، استفاده کردند. نتایج کاربرد تکنیک RT_ PCR_ ELISA نشان داد هیچ تفاوت معنی داری در بیان گلوتاتیون S – ترانسفراز pi (GST- pi) در نمونه های نرمال، NERD و GERD وجود ندارد. بیان بیش از حد GST- pi در بافت های بدخیم (آدنوکارسینوما و SCC ) قابل تشخیص بود. بنابراین محققان اعلام کردند بیان GST- pi در مری مبتلا به GERD و NERD تغییر نمی کند، در حالیکه در آدنوکارسینوما و SCC به شدت بیشتر از بافت نرمال و ملتهب است(50).
Fiaschi Al . و همکاران در سال 2005 در مطالعه ای با عنوان « گلوتاتیون ، آسکوربیک اسید و آنزیم های آنتی اکسیدانت در خون و بافت تومور بیماران SCC » تغییرات آنتی اکسیدانت ها را در این بیماران بررسی کردند. نتایج حاکی از افزایش قابل توجه مقادیر گلوتاتیون و آسکوربیک اسید و در مقابل کاهش قابل توجه فعالیت آنزیم های آنتی اکسیدانت در بیماران SCC در مقایسه با افراد سالم بود(51).
مطالعه GUO GF . و همکاران در سال 2005 که « ارتباط بروز گلوتاتیون S – ترانسفراز (GST- pi) و آنتی ژن هسته ای تکثیر سلول (PCNA) در پیش آگهی SCC پیشرفته سینوس ماگزیلا به روش ایمنوهیستوشیمی » را می سنجید، نشان داد افزایش بروز GST- pi یک فاکتور پیش آگهی مستقل در SCC پیشرفته سینوس ماگزیلاست. اما PCNA خیر، به طوریکه افزایش بروز GST- pi مشاهده شده در این بیماران کاملأ مرتبط با بهبود میزان بقای 5 ساله بود(52).
Geisler SA . و همکاران در سال 2005 در مطالعه ای با عنوان « پلی مرفیسم گلوتاتیون S – ترانسفراز و بقای سرطان سر و گردن » با هدف ارزیابی توانایی پروگنوستیک پلی مرفیسم سه ژن درگیر در مکانیسم کارسینوژنز تنباکو در 190 بیمار مبتلا به SCC سر و گردن، مشاهده کردند افرادی که ژنوتیپ فانکشنال GSTT1 داشتند، احتمال مرگ 3 برابر بیشتر ناشی از SCC نسبت به افراد مبتلا به SCC که فاقد این ژنوتیپ بودند، داشتند. آنها پیشنهاد کردند مارکرهای ژنومیک مکانیسم کارسینوژنز و ترمیم DNA می تواند به عنوان یک شاخص پروگنوستیک در عود بیماری و مرگ ناشی از آن باشد(53).
Rawal RM . و همکاران در سال 1999 در مطالعه ای با عنوان « ارزیابی گلوتاتیون S – ترانسفراز و گلوتاتیون رودکتاز در بیماران مبتلا به SCC با مخاط باکال » با اندازه گیری میزان فعالیت گلوتاتیون S – ترانسفراز (GST) و گلوتاتیون رودکتاز (GR) به روش اسپکتروفتومتری به این نتیجه رسیدند مقادیر GST سرم در بیماران کاهش قابل توجهی در مقایسه با گروه کنترل دارد و در مقابل مقادیر سرمی GR در بیماران افزایش قابل توجهی در مقایسه با گروه کنترل نشان می دهد. کاهش مقادیر GST سرم ممکن است با افزایش استعداد به آسیب ناشی از کارسینوژن ها در ارتباط باشد(54).
Mulder TP. و همکاران در سال 1998 در مطالعه ای با عنوان « مقادیر گلوتاتیون S – ترانسفراز از پلاسما در بیماران مبتلا به SCCسر و گردن » مقادیر گلوتاتیون S – ترانسفراز (GST) را در پلاسمای 230 بیمار با روش الایزا اندازه گیری کردند. نتایج افزایش GST پلاسما را فقط در 14% این بیماران نشان داد و پیشنهاد شد احتمالأ ارتباط معنی داری بین مقادیر GST پلاسما و مرحله بالینی تومور وجود ندارد(55).
بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیق
SCC شایعترین بدخیمی حفره دهان است، به طوریکه 95 – 90 % همه بدخیمی های دهان را SCC تشکیل می دهد(56)، میزان وقوع آن به خصوص در افراد جوان رو به افزایش است و علی رغم تحقیقات فراوان، میزان مرگ و میر آن تغییر چندانی نکرده است(57). زیرا ضایعات اولیه اغلب بدون علامت بوده و بیماران در مراحل انتهایی شناسایی می شوند. لذا تشخیص این سرطان در مراحل اولیه، تأثیر قابل توجهی در بهبود پیش آگهی آن دارد(2). تا کنون تحقیقاتی بر روی بیومارکرهای مؤثر در پروگنوز SCC صورت گرفته است. سرم بیماران از جمله محیط های بیولوژیکی است که تغییرات میزان بیومارکرها را در خود منعکس می کند(58).یکی از بیومارکرهای قابل اندازه گیری در سرم مبتلایان به SCC ، گلوتاتیون است که پپتیدی داخل سلولی با اعمال متفاوتی از جمله: سم زدایی، دفاع آنتی اکسیدانی و تعدیل نمودن پرولیفراسیون سلولی می باشد(18). گلوتاتیون دارای دو فرم احیا یا همان GSHو اکسید یا همان GSSG می باشد. پدیده اکسیداسیون – احیا از خصائص ذاتی سلول بوده و گلوتاتیون در این امر نقش اساسی دارد(23). گلوتاتیون که خود یک ترکیب احیا شده است، در واکنش با رادیکال های آزاد و سموم به فرم اکسید خود (GSSG) تبدیل شده با حضور آنزیم گلوتاتیون ردوکتاز و کوفاکتور NADPH مجددأ به فرم احیاء خود باز می گردد. کسر GSH /GSSG از فاکتورهای مهم در ارتباط با تغییرات دائم رادیکال های آزاد اکسیژن می باشد. میزان این کسر در سلول های مختلف، متفاوت بوده، نشان دهنده موقعیت محیط سلول متناسب با فعالیت آن می باشد(23). در حالت عادی نسبت GSH /GSSG در سرم برابر 1/3 می باشد(23). البته این میزان در داخل سلول می تواند تا 1/100 باشد(23). استرس شدید اکسیداتیو سبب انباشتگی GSSG شده و مقدار کسر کاهش می یابد که کاهش مقاومت بدن برای مقابله با رادیکال های آزاد را در پی دارد(23). منظور از استرس اکسیداتیو زمانی است که تعادل بین تولید مواد اکسیدان و آنتی اکسیدان در بدن به نفع اکسیدان ها دچار اختلال شود(24). اختلال در سنتز گلوتاتیون در آسیب شناسی بسیاری از بیماری ها از جمله سرطان نقش دارد. زیرا گلوتاتیون با اثر بر فاکتور نکروز دهنده تومور (TNF – α) در کاهش مرگ ومیر سلولی مؤثر می باشد، به طوریکه کاهش میزان گلوتاتیون در سلول های سرطانی دلیلی بر این ادعاست(59). در مطالعات مختلف نتایجی در مورد رابطه میزان گلوتاتیون سرم و گسترش SCC به دست آمده است. پیش از این افزایش مقادیر گلوتاتیون سرم در Stage سه و چهار نسبت به Stage یک و دو یافت شده است(48). همچنین در مطالعات ایمنوهیستوشیمی بر روی نمونه های بیوپسی SCC دهانی، میزان گلوتاتیون در بافت SCC اندازه گیری شده است(41). در مطالعه دیگری کاهش میزان گلوتاتیون سرم مرتبط با افزایش ریسک سرطان دهان عنوان شده است(46).
هیچ مطالعه ای که نسبت GSH /GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان را در سرم بیماران مبتلا به SCC سر و گردن با افراد سالم مقایسه کرده باشد، وجود ندارد. در این مطالعه قصد داریم سطح سرمی گلوتاتیون اکسیده و احیا و نسبت GSH /GSSG و همچنین تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان را در سرم بیماران مبتلا به SCC سر و گردن اندازه گیری و با افراد سالم مقایسه نموده و ارتباط آن را با مرحله بالینی و درجه هیستوپاتولوژی تومور تعیین کنیم. مزیت این مطالعه بر مطالعات قبلی در بررسی نسبت GSH /GSSG می باشد که منعکس کننده برهم کنش سیستم اکسیدان و آنتی اکسیدان بوده و قدرت نظر دادن در مورد استرس اکسیداتیو را دارد نه اینکه صرفأ فعالیت یک آنزیم درگیر در این پروسه را نشان دهد. در صورت وجود ارتباط بین این موارد با مرحله بالینی و درجه هیستوپاتولوژی تومور و تفاوت معنی دار با افراد سالم، می توان پیشنهاد کرد در مطالعات بعدی از اندازه گیری نسبت GSH /GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در تشخیص زود هنگام SCC سر و گردن و کنترل بیماران در جلسات فالوآپ جهت بررسی عود بیماری استفاده شود.
اهداف و فرضیات
هدف کلی: تعیین میزان سرمی گلوتاتیون اکسیده و احیا و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در مبتلایان به کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن و مقایسه آن با افراد سالم
اهداف اختصاصی:
تعیین میزان گلوتاتیون اکسیده و احیاء در سرم مبتلایان به SCC سرو گردن
تعیین تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در سرم مبتلایان به SCC سرو گردن
تعیین میزان گلوتاتیون اکسیده و احیاء و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در سرم افراد سالم
مقایسه میزان گلوتاتیون اکسیده و احیاء و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در سرم مبتلایان به SCC سرو گردن با افراد سالم
تعیین رابطه بین میزان گلوتاتیون اکسیده و احیاء سرم و Stage کلینیکی تومور در مبتلایان به SCC سرو گردن
تعیین رابطه بین میزان گلوتاتیون اکسیده و احیاء سرم وG--e هیستوپاتولوژی تومور در مبتلایان به SCC سرو گردن
اهداف کاربردی:
در صورت وجود ارتباط بین نسبت سرمی گلوتاتیون اکسیده و احیاء و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در مبتلایان به کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن با Stage و G--e بیماری، می توان پیشنهاد کرد در مطالعات بعدی از اندازه گیری نسبت GSH /GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در تشخیص زود هنگام SCC سر و گردن و کنترل بیماران در جلسات فلوآپ جهت بررسی عود بیماری استفاده شود.
فرضیات تحقیق:
میزان گلوتاتیون اکسیده و احیاء در سرم مبتلایان به SCC سرو گردن با افراد سالم تفاوت دارد.
تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در سرم مبتلایان به SCC سرو گردن با افراد سالم تفاوت دارد.
بین میزان گلوتاتیون اکسیده و احیاء سرم و Stage کلینیکی تومور در مبتلایان به SCC سر و گردن، ارتباط وجود دارد.
بین میزان گلوتاتیون اکسیده و احیاء سرم وG--e هیستوپاتولوژی تومور در مبتلایان به SCC سرو گردن ارتباط وجود دارد.
نوع مطالعه
این مطالعه از نوع بررسی مقطعی (Cross Sectional) بود.
محل اجرای طرح
این تحقیق در دانشکده دندانپزشکی مشهد، دانشکده پزشکی مشهد و بیمارستان امید مشهد انجام شد.
جمعیت مورد مطالعه
بیماران مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن مراجعه کننده به بیمارستان امید مشهد از آبان ماه 1391 تا اردیبهشت ماه 1392 که بیماری آنها از طریق هستیوپاتولوژی ثابت شده و هنوز هیچ درمانی دریافت نکرده بودند و گروه کنترل از افراد سالم داوطلب مراجعه کننده به سازمان انتقال خون مشهد در اردیبهشت ماه 1392 انتخاب شدند.
روش نمونه گیری
نمونه ها به روش غیر احتمالی از نوع مبتنی بر هدف انتخاب شدند.
حجم نمونه
با توجه به اینکه مطالعه مشابه به این طرح تاکنون انجام نشده است، مطالعه حاضر به صورت پایلوت و با وارد کردن 20 نفر مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن مراجعه کننده به بیمارستان امید مشهد و 20 نفر سالم داوطلب انجام شد.
روش اجرای طرح
برای انجام این طرح که بصورت پایلوت انجام شد، 20 نفر مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن مراجعه کننده به بیمارستان امید مشهد از آبان ماه 1391 تا اردیبهشت ماه 1392 که بیماری آنها از طریق هیستوپاتولوژی ثابت شده و هنوز هیچ درمانی دریافت نکرده بودند و 20 نفر سالم داوطلب مراجعه کننده به سازمان انتقال خون مشهد در اردیبهشت ماه 1392که آگاهانه حاضر به شرکت در مطالعه بوده و فرم رضایت نامه را امضا کرده بودند( هر دو گروه بیمار و سالم)، انتخاب شدند. همکار متخصص گوش و حلق و بینی، از انجام رضایت مندانه نمونه گیری بیماران قبل از شروع درمان( جراحی یا رادیوتراپی یا شیمی درمانی) اطمینان حاصل نمودند. سپس 5 میلی لیتر خون از هر شخص گرفته شد. برای جمع آوری نمونه سرم، به خون جمع آوری شده در لوله ها، هیچ ماده ضدانعقادی مثل هپارین یا سیترات اضافه نکرده و اجازه داده می شد خون طی مدت 30 دقیقه در دمای 25 درجه سانتی گراد بماند تا لخته تشکیل دهد. سپس خون با دور 2000 به مدت 15 دقیقه در دمای 4 درجه سانتی گراد سانتریفوژ می شد و روی یخ قرار می گرفت و در این مرحله دپروتئینه می شد. با توجه به اینکه اندازه گیری در همان روز نمونه گیری انجام نمی شد( زیرا همه نمونه ها جمع آوری شده و سپس، کیت برای آزمایش مورد استفاده قرار می گرفت) باید سرم دپروتئینه شده در دمای منفی80 درجه سانتی گراد نگهداری می شد. در این صورت نمونه برای حداقل 6 ماه ثابت می ماند. برای اندازه گیری گلوتاتیون، نمونه های سرمی قبل از آزمایش نیازمند دپروتئینه شدن و به غلظت رسیدن هستند. در این آزمایش از سه ماده شیمیایی متافسفریک و تری اتانول آمین( برای دپروتئینه کردن سرم) و وینیل پیریدین( برای به غلظت رساندن گلوتاتیون) استفاده شد.
دپروتئینه شدن:
تقریبأ تمام نمونه های بیولوژیک مورد استفاده برای اندازه گیری GSH ، حاوی مقادیر زیادی پروتئین هستند. لازم است تا آنجا که امکان دارد مقادیر بیشتری پروتئین از نمونه برداشته شود تا از تداخلات ذرات ریز و گروه های سولفیدریل در آزمایش اجتناب شود.
نمونه هایی که کمتر از mg/ml 1 (یک میلی گرم در میلی لیتر) پروتئین داشته و عاری از ذرات ریز هستند، می توانند بی درنگ تحت آزمایش قرار گیرند. به منظور دپروتئینه کردن نمونه های سرم در این طرح به روش زیر عمل می شد:
5 گرم از متافسفریک اسید در 50 میلی لیتر آب حل می شود. این محلول در دمای 25 درجه سانتی گراد برای چهار ساعت با ثبات باقی می ماند.
حجم مساوی با حجم سرم از محلول بالا، به لوله حاوی سرم اضافه می شود.
ورتکس کردن لوله [ ورتکس: ناحیه ای در مایع که بیشترین چرخش و حرکت در آن قسمت وجود داشته و جزء مهمی از جریان گردبادی مایع می باشد.]
لوله حاوی نمونه در دمای اتاق به مدت 5 دقیقه نگهداری می شود.
لوله در دستگاه سانتریفوژ با دور 3000 برای 5 دقیقه قرار می گیرد.
سوپرناتانت( ماده شناور ) حاصله با دقت جدا و به میکروتیوب های 5/1 میلی لیتری انتقال می یابد.
در این مرحله سرم های دپروتئینه با محلول تری اتانول آمین مخلوط می شوند.
ماده حاصله در دمای منفی 80 درجه سانتی گراد فریز می شود.
نمونه ها درست قبل از انجام آزمایش توسط کیت مربوطه، طی فرآیند لیوفیلیزه شدن و با استفاده از وینیل پیریدین به غلظت می رسند.
لیوفیلیزه شدن (Lyophilization):
فرآیند خشک کردن یک نمونه ی در معرض نابودی به منظور ایجاد شرایط مناسب برای انتقال آن. در این فرآیند ماده، منجمد شده و سپس فشار احاطه کننده کاهش می یابد تا به آب منجمد موجود در ماده، اجازه تصعید مستقیم از حالت جامد به حالت گاز داده شود(60).
برای انجام آزمایشات این طرح، طبق پروتکل شرکت سازنده کیت آزمایش گلوتاتیون ( (Cayman Chemical Company به روش اسپکتروفتومتری عمل شد(61). در این آزمایش از گلوتاتیون ردوکتاز برای تعیین GSH (فرم احیاء گلوتاتیون) استفاده می شد. گروه سولفیدریل GSH با 5 و 5- دی تیو- بیس-2- نیتروبنزوئیک اسید (DTNB) واکنش داده و ماده زرد رنگ 5- تیو- 2- نیتروبنزوئیک اسید (TNB) را تولید می کند. دی سولفید مخلوط GSTNB (بین GSH و TNB) که به صورت همزمان تولید می شود، به وسیله گلوتاتیون روکتاز احیا شده تا چرخه مجدد GSH را برقرار نموده و TNB بیشتری تولید کند. میزان تولید TNB مستقیمأ به این واکنش چرخه مجدد بستگی دارد که در واقع باید گفت به غلظت GSH در نمونه بستگی دارد. اندازه گیری میزان جذب TNB در طول موج 405 تا 414 نانومتر، تخمین دقیق GSH در نمونه را فراهم می کند. GSH به آسانی به دایمر دی سولفید GSSG (فرم اکسید گلوتاتیون) اکسیده می شود. GSSG طی احیای هیدروپراکسیدها توسط گلوتاتیون پراکسیداز تولید می شود. GSSG توسط گلوتاتیون رودکتاز به GSH احیا می شود، یعنی همان فرمی که عمدتأ در سیستم های بیولوژیک وجود دارد. از آنجایی که گلوتاتیون رودکتاز در آزمایش Cayman Chemical Company مورد استفاده قرار می گیرد، هم GSH و هم GSSG اندازه گیری می شود.
چرخه ی GSH:

برای اندازه گیری تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان، باید مراحل زیر طبق پروتکل شرکت سازنده کیت آزمایش آنتی اکسیدان (Cayman Chemical Company) روی سرم های دپروتئینه و لیوفیلیزه شده انجام می شد:
1) درون هر چاهک ( محل نمونه ) 10 میکرولیتر از ماده مت میوگلوبین و 150 میکرولیتر ماده رنگزا (کروموژن) ریخته شود.
2) برای شروع واکنش میکرولیتر هیدروژن پراکساید به تمام چاهک ها اضافه شود.
3) پلیت با برچسب پوشیده شده و به مدت 5 دقیقه در دمای اتاق انکوبه شود.
برچسب برداشته شده و میزان جذب نوری نمونه ها در طول موج 450 نانومتر در دستگاه plate reader خوانده شود.

تصویر 2-1: کیت گلوتاتیونGlutathione Assay Kit (Cayman Chemical Company)

تصویر 2-2: کیت آنتی اکسیدان (Antioxidant Assay Kit (Cayman Chemical Company

تصویر 2-3: پلیت آماده شده قبل از قرار گرفتن در دستگاه plate reader

تصویر 2-4: پلیت آماده شده در دستگاه plate reader

تصویر 2-5: نمونه ای از قرائت جذب نوری توسط دستگاه plate reader
اطلاعات پس از جمع آوری وارد نرم افزار SPSS نسخه 16 شده و آنالیز توصیفی با استفاده از جداول و نمودارها و آنالیز تحلیلی با استفاده از تست مقایسه دو میانگین مناسب انجام گرفت.
معیارهای ورود
بیماران مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن مراجعه کننده به بیمارستان امید مشهد از آبان ماه 1391 تا اردیبهشت ماه 1392 که بیماری آنها از طریق هستیوپاتولوژی ثابت شده و هنوز هیچ درمانی دریافت نکرده بودند و گروه کنترل از افراد سالم داوطلب مراجعه کننده به سازمان انتقال خون مشهد در اردیبهشت ماه 1392 که آگاهانه حاضر به شرکت در مطالعه بودند( هر دو گروه سالم و بیمار) انتخاب شدند.
معیارهای خروج
سوء مصرف روزانه الکل در زمان انجام مطالعه(62)
عملکرد کبدی یا کلیوی مختل( در صورت وجود علائم یا سابقه مشکوک بیماری کبدی یا کلیوی در تاریخچه، از مطالعه خارج می شوند) (62).
عدم رضایت از شرکت در مطالعه(62)
وجو هر گونه ضایعه دهانی در گروه کنترل در زمان انجام مطالعه(62)
شیوه گردآوری اطلاعات
اطلاعات به روش میدانی و آزمایشگاهی گردآوری شدند.
ابزار گردآوری اطلاعات
اطلاعات با استفاده از ابزارهای مشاهده و چک لیست گردآوری شدند.

جدول متغیرها
نام متغیر نقش نوع مقیاس تعریف کاربردی واحد اندازه گیری
گلوتاتیون احیا سرم
وابسته کمی پیوسته نسبتی تری پپتیدی با خواص آنتی اکسیدانی که در سرم قابل اندازه گیری است میکرومولار
گلوتاتیون اکسید سرم وابسته کمی پیوسته نسبتی فرمی از گلوتاتیون که در واکنش با اکسیدان ها تولید می شود و در سرم قابل اندازه گیری است میکرومولار
نسبت گلوتاتیون احیا به اکسید در سرم
وابسته کمی پیوسته نسبتی کسری که نشان دهنده موقعیت محیط سلول متناسب با محیط اطراف آن می باشد تعادل اکسیدان- آنتی اکسیدان در سرم وابسته کمی پیوسته نسبتی به وسیله کاتیون دار نمودن محلول تترا متیل بنزیدین توسط آنزیم پراکسیداز در سرم قابل اندازه گیری است ابتلا به SCC مستقل کیفی اسمی براساس تشخیص بافت شناسی Stage بیماری

وابسته کیفی گسسته رتبه ای I, II, III,IV G--e بیماری وابسته کیفی گسسته رتبه ای I, II, III سن زمینه ای کمی پیوسته نسبتی بر اساس سال شمسی
جنس زمینه ای کیفی اسمی زن/ مرد روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی آماری
اطلاعات پس از جمع آوری وارد نرم افزار SPSS نسخه 16 شد و آنالیز توصیفی با استفاده از جداول و نمودارها و آنالیز تحلیلی با استفاده از تست مقایسه دو میانگین مناسب ( بر اساس چگونگی توزیع داده ها که نرمال یا غیرنرمال باشند از تست T-test یا من ویتنی) و تست همبستگی اسپیرمن انجام گرفت که سطح معنی داری در تمام آزمون ها 05/0 بود.

ملاحظات اخلاقی
کلیه بیماران برای شرکت در این طرح به صورت آگاهانه فرم رضایت نامه ( ضمیمه1) را مطالعه و در صورت رضایت شخصی آن را امضا کردند.
کلیه اطلاعات پرونده بیماران محرمانه و گزارش آن به صورت کلی بود.
در این مطالعه هیچگونه مداخله درمانی انجام نگرفته و صرفأ یک مطالعه مقطعی بود. با توجه به اینکه افراد سالم داوطلب مراجعه کننده به سازمان انتقال خون450 میلی لیتر خون اهدا می کنند، با کسب اجازه از بیماران 5میلی لیتر از خون آنها برای انجام آزمایشات به کار رفت. در مورد بیماران نیز 5میلی لیتر خون در صورت رضایت گرفته شد.
از میان کدهای 26 گانه اخلاقی، کد شماره 2 مرتبط با موضوع این پژوهش است.
الف. اطلاعات دموگرافیک و بالینی افراد مورد مطالعه
در این مطالعه 40 نفر شرکت داشته اند که 20 نفر آنها مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن و 20 نفر افراد سالم می باشند.
جنس: در کل افراد مورد مطالعه، 28 نفر مذکر و 12 نفر مونث بودند. در گروه سالم 19 نفر مذکر و 1 نفر مونث بودند. در گروه بیمار 9 نفر مذکر و 11 نفر مونث بودند (جدول3-1).
سن: میانگین سنی بیماران 5/60 سال و میانگین سنی افراد سالم 25/49 سال بود. حداقل و حداکثر سن 35 و 85 سال بود. میانگین سنی کل افراد مورد مطالعه44/11 ± 87/54 سال بود (نمودار3-1) .
محل ضایعه: در بیماران مورد مطالعه محل تومور در 2 نفر کف دهان، 6 نفر زبان، 6 نفر حنجره و 6 نفر سایر نواحی مخاط دهان بود.
مرحله بالینی تومور((stage : 5 نفر از این بیماران در مرحله I ، 7 نفر در مرحله II و 8 نفر در مرحله III بیماری بودند.
درجه هیستوپاتولوژی تومور(g--e) : 2 نفر از این بیماران درجه I ، 16 نفر درجه II و 2 نفردرجه III داشتند.
جدول3-1: توزیع فراوانی جنسیت در گروه های مورد مطالعه
جنسیت گروه های مورد مطالعه نتیجه آزمون
کای دو
سالم بیمار تعداد درصد تعداد درصد مذکر 19 0/95 9 0/45 001/0
مونث 1 0/5 11 0/55 کل 20 0/100 20 0/100 نتیجه آزمون کای دو نشان میدهد که ارتباط معنی داری بین جنسیت و گروه های مورد مطالعه وجود دارد
(001/0=P) و در گروه سالم 0/95 درصد مذکر بوده اند در حالی که این میزان در گروه بیمار 0/45 درصد بوده
است.

نمودار3-1: توزیع سن در گروه های مورد مطالعه
نتیجه آزمون t ی مستقل نشان میدهد که توزیع سن در گروه های بیمار و سالم تفاوت معنی داری دارند (001/0=P).
ب. نتایج آنالیز متغیرهای مورد مطالعه به تفکیک گروه های بیمار و سالم
نتایج مطالعه نشان داد:
میزان گلوتاتیون توتال در گروه های بیمار(51/1 ± 75/6) و سالم(02/2 ± 92/8) تفاوت معنی داری دارد(001/0> P) (نمودار 3-2).

نمودار 3-2: میزان گلوتاتیون توتال در گروه های بیمار و سالم
.B میزان GSSG در گروه های بیمار(65/0 ± 10/5) و سالم(92/1 ± 22/5) تفاوت معنی داری ندارد
(796/0=P) (نمودار 3-3).

نمودار 3-3: میزان GSSG در گروه های بیمار و سالم


. C میزان GSH در گروه های بیمار(29/1 ± 064/1) و سالم(34/2 ± 069/3) تفاوت معنی داری دارد
(002/0=P) (نمودار 3-4).

نمودار 3-4: میزان GSH در گروه های بیمار و سالم
D . نسبت GSH/GSSG در گروه های بیمار(24/0 ± 322/0) و سالم(94/0 ± 920/0) تفاوت معنی داری
دارد (011/0=P) (نمودار 3-5).

نمودار 3-5: نسبت GSH/GSSG در گروه های بیمار و سالم
.E تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در گروه های بیمار(12/0 ± 11/1) و سالم(07/0 ± 07/1)
تفاوت معنی داری ندارد (266/0=P) (نمودار3-6).

نمودار 3-6: میزان تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان در گروه های بیمار و سالم
جدول3-2: توزیع متغیرهای مورد مطالعه به تفکیک گروههای بیمار و سالم
متغیر ها
گروه های مورد مطالعه نتیجه آزمون
بیمار سالم میانگین ± انحراف استاندارد میانگین±انحراف استاندارد Total Glutathion 51/1 ± 75/6 02/2 ± 92/8 001/0> P
GSSG 65/0 ± 10/5 92/1 ± 22/5 796/0= P
GSH 29/1 ± 64/1 34/2 ± 69/3 002/0= P
GSH/GSSG 24/0 ± 322/0 94/0 ± 92/0 011/0= P
تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان 12/0 ± 11/1 07/0 ± 07/1 266/0= P
نتیجه آزمون t ی مستقل نشان میدهد که سطح GSSG و تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان در گروه های بیمار و سالم تفاوت معنی داری ندارند(796/0=P و 266/0=P). اما سطح Total Glutathion ، GSH و GSH/GSSG در گروه های بیمار و سالم تفاوت معنی داری دارند (001/0> P ، 002/0= P و 011/0=P ).
ج. نتایج آنالیز متغیرهای مورد مطالعه در ارتباط با مرحله بالینی و درجه تومور
ارتباط متغیرهای مورد مطالعه و مرحله بالینی تومور(جدول 3-3)
نتیجه آزمون آنالیز واریانس نشان داد:
در بیماران بین میزان گلوتاتیون توتال با مرحله بالینی تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد
(415/0=P).
در بیماران بین میزان GSSGو مرحله بالینی تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد(077/0=P).
در بیماران بین میزان GSHو مرحله بالینی تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد(907/0=P).
در بیماران بین نسبت GSH/GSSG و مرحله بالینی تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد(994/0=P).
در بیماران بین تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان و مرحله بالینی تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد(907/0=P).
جدول 3-3: بررسی ارتباط بین متغیرهای مورد مطالعه و مرحله بالینی تومور
متغیرهای مورد مطالعه مرحله بالینی سطح معنی داری
I II III میانگین ± انحراف استاندارد میانگین ± انحراف استاندارد میانگین ± انحراف استاندارد Total Glutathion 98/1 ± 44/7 88/0 ± 23/6 63/1 ± 77/6 415/0= P
GSSG 60/0 ± 58/5 28/0 ± 73/4 77/0 ± 13/5 077/0= P
GSH 85/1 ± 85/1 97/0 ± 50/1 31/1 ± 63/1 907/0= P
GSH/GSSG 32/0 ± 33/0 21/0 ± 32/0 25/0 ± 31/0 994/0= P
تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان 08/0 ± 12/1 14/0 ± 14/1 13/0 ± 07/1 593/0= P
ارتباط متغیرهای مورد مطالعه و درجه هیستوپاتولوژی تومور(جدول 3-4)
نتیجه آزمون آنالیز واریانس نشان داد:
در بیماران بین میزان گلوتاتیون توتال با درجه تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد(431/0=P).
در بیماران بین میزان GSSG با درجه تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد(374/0=P).
در بیماران بین میزان GSH با درجه تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد(302/0=P).
در بیماران بین نسبت GSH/GSSG با درجه تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد(233/0=P).
در بیماران بین تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان با درجه تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد(558/0=P).
23812573660جدول 3-4: بررسی ارتباط بین متغیرهای مورد مطالعه و درجه تومور
00جدول 3-4: بررسی ارتباط بین متغیرهای مورد مطالعه و درجه تومور

متغیرهای مورد مطالعه درجه سطح معنی داری
I II III میانگین ± انحراف استاندارد میانگین ± انحراف استاندارد میانگین ± انحراف استاندارد Total Glutathion 09/1 ± 33/6 56/1 ± 63/6 11/1 ± 08/8 431/0= P
GSSG 18/0 ± 47/4 67/0 ± 18/5 76/0 ± 11/5 374/0= P
GSH 27/1 ± 85/1 31/1 ± 45/1 34/0 ± 96/2 302/0= P
GSH/GSSG 301/0 ± 42/0 24/0 ± 27/0 01/0 ± 58/0 233/0= P
تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان 04/0 ± 08/1 12/0 ± 10/1 19/0 ± 20/1 558/0= P
به جهت تایید نتایج آزمون آنالیز واریانس، آنالیز متغیرهای مورد مطالعه در ارتباط با مرحله بالینی و درجه تومور علاوه بر آنالیز واریانس توسط ضریب همبستگی اسپیرمن نیز انجام شد. نتیجه ضریب همبستگی اسپیرمن نشان می دهد که در گروه بیماران بین سطح Total Glutathion ، GSSG، GSH ، GSH/GSSG و تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان با مرحله بالینی و درجه تومور رابطه معنی داری وجود ندارد (جدول 3-5).
جدول 3-5: بررسی ارتباط بین متغیرهای مورد مطالعه با مرحله بالینی و درجه تومور
متغیرهای مورد مطالعه مرحله بالینی درجه
ضریب همبستگی سطح معنی داری ضریب همبستگی سطح معنی داری
Total Glutathion 067/0- 778/0 291/0 213/0= P
GSSG 143/0- 547/0 272/0 247/0= P
GSH 070/0- 770/0 155/0 514/ 0= P
GSH/GSSG 019/0- 936/0 116/0 625/0= P
تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان 200/0- 398/0 165/0 487/0= P
در نمودار های 3-7 تا 3-16 سطح Total Glutathion ، GSSG، GSH ، GSH/GSSG و تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان در مقابل مرحله بالینی و درجه تومور رسم شده است که نمودارهای ذیل نیز نشان دهنده عدم وجود ارتباط بین سطح Total Glutathion ، GSSG، GSH ، GSH/GSSG و تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان با مرحله بالینی و درجه تومور میباشند.

نمودار3-7: توزیع سطح Total Glutathion بر حسب Stage

نمودار3-8: توزیع GSSG بر حسب Stage

نمودار3-9: توزیع GSH بر حسب Stage

نمودار3-10: توزیع GSH/GSSGبر حسب Stage

نمودار3-11: توزیع سطح تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان بر حسب Stage

نمودار3-12: توزیع سطح Total Glutathion بر حسب G--e

نمودار3-13: توزیع GSSG بر حسب G--e

نمودار3-14: توزیع GSH بر حسب G--e

نمودار3-15: توزیع GSH/GSSG بر حسب G--e

نمودار3-16: توزیع تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان بر حسب G--e
د. نتایج آنالیز متغیرهای مورد مطالعه بر حسب محل تومور
در بیماران بین متغیرهای مورد مطالعه با محل تومور ارتباط معنی داری وجود نداشت (جدول 3-6).
جدول 3-6: توزیع متغیرهای مورد مطالعه بر حسب محل تومور
متغیرهای مورد مطالعه محل تومور نتیجه آزمون
کف دهان زبان حنجره مخاط سایر نواحی دهان میانگین ± انحراف استاندارد میانگین ± انحراف استاندارد میانگین ± انحراف استاندارد میانگین ± انحراف استاندارد Total Glutathion 31/1 ± 15/6 12/2 ± 85/6 36/1 ± 15/6 907/0 ± 43/7 503/0= P
GSSG 815/0 ± 68/5 76/0 ± 05/5 45/0 ± 00/5 75/0 ± 07/5 669/0= P
GSH 50/0 ± 47/0 66/1 ± 80/1 13/1 ± 14/1 88/0 ± 36/2 220/0= P
GSH/GSSG 07/0 ± 077/0 28/0 ± 34/0 20/0 ± 22/0 19/0 ± 48/0 133/0= P
تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان 054/0 ± 26/1 07/0 ± 08/1 18/0 ± 15/1 057/0 ± 05/1 142/0= P
نتیجه آزمون آنالیز واریانس نشان میدهد که بین سطح Total Glutathion ، GSSG، GSH ، GSH/GSSG و تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان با محل تومور ارتباط معنی داری وجود ندارد (503/0=P و 669/0= P ،220/0=P ،133/0=P و 142/0=P).
ه. تعدیل اثر سن و جنس بر متغیرهای مورد مطالعه
با توجه به اینکه سن و جنس در دو گروه تفاوت معنی داری با یکدیگر دارند به منظور تعدیل اثر این متغیرها در بررسی ارتباط بین SCC و سطح اکسیدان-آنتی اکسیدان، GSSG، GSH و GSH/GSSG از مدلهای خطی عمومی استفاده کرده (جدول 3-7) و نتیجه آن نشان میدهد که با تعدیل اثر سن و جنس، ارتباط معنی داری بین SCC با سطح اکسیدان-آنتی اکسیدان، GSSG و GSH وجود ندارد(224/0= P و 084/0= P ،296/0=P). اما بین SCC و GSH/GSSG ارتباط معنی داری وجود دارد (042/0=P).
جدول 3-7: نتیجه مدلهای خطی عمومی به منظور تعدیل اثر متغیرهای سن و جنس در بررسی ارتباط بین SCC و سطح Total Glutathion ، GSSG، GSH ، GSH/GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان
متغیر وابسته متغیرهای مستقل ضریب مدل فاصله اطمینان 95% سطح معنی داری
Total Glutathion گروه(مورد) 49/2- (037/0-، 140/4- ) 004/0= P
گروه(شاهد) 0 - -
جنسیت(مذکر) 033/1- (53/0، 59/2- ) 188/0= P
جنسیت(مونث) 0 - -
سن 017/0- (044/0، 079/0- ) 566/0= P
GSSG گروه(مورد) 411/0- (958/0، 779/1- ) 546/0= P

user8344

5-6 منابع ومأخذ.............................................................................................................91
پیوست ها
فهرست جداول فصل چهار
جدول 4-1 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب سن.......................................................50
جدول 4-2 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس.....................................................50
جدول 4-3 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب BMI ....................................................51
جدول 4-4 : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب تشخیص بیماری.......................................51
جدول 4-5 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور.................................52
جدول 4-6 : میانگین وانحراف معیار واحدهای مورد پژوهش بر حسب طول مدت بستری ، SOFA و متغیر های فشاری :......................................................................................................... 53
جدول 4-7 : میانگین وانحراف معیارIAP واحدهای مورد پژوهش بر حسب زوایای مختلف سر تخت به تفکیک دفعات اندازه گیری .............................................................................................54
جدول 4-8 : تغییرات IAP در سه وضعیت صفر ، 15 و30 درجه بر اساس درجه بندی هیپرتانسیون
داخل شکمی ...................................................................................................................56
جدول 4-9 : مقایسه میانگین وانحراف معیارIAP بر حسب گرو های سنی به تفکیک وضعیتهای مختلفسرتخت......................................................................................................................58
جدول 4-10 : مقایسه تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 بر حسب سن واحدهای مورد پژوهش...60
جدول 4- 11 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب جنس به تفکیک زوایای مختلف سر تخت..61
جدول 4- 12 : مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 بر حسب جنس .....................63
جدول 4- 13 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب گروه های BMI به تفکیک زوایای مختلف
سرتخت...............................................................................................................................64
جدول 4-14: مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 سر تخت بر حسب گروه های BMI..................................................................................................................................66
جدول 4 – 15 : مقایسه اختلاف IAP در سه زوایه مختلف سر تخت بین گرو های BMI ....................67
جدول 4 – 16 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب تشخیص بیماری به تفکیک زوایای مختلف سرتخت...............................................................................................................................68
جدول 4- 17 : مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15- 0 و 30 – 0 سر تخت بر حسب تشخیص بیماری................................................................................................................................70
جدول 4 – 18: مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور به تفکیک زوایای مختلف سر تخت..................................................................................................................71
جدول 4 -19 : مقایسه تغییرات IAP بین زوایای 15- 0 و 30 -0 بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور .........73
جدول 4 - 20 : ضریب همبستگی پیرسون متغیرهای IAP و تغییرات آن در زوایای مختلف سر تخت....74
جدول 4 – 21 : محدوده توافق و میزان خطای IAP بین زوایای مختلف سر تخت.............................75
فهرست نمودار های فصل چهار :
نمودار 4- 1 : تغییرات فشار داخل شکمی از زاویه صفر درجه به سمت زاویه 30 درجه .....................55
نمودار 4- 2 : تغییرات فشار داخل شکمی بر اساس درجه بندی هیپرتانسیون داخل شکمی در سه زاویه صفر ، 15 و 30 درجه ..........................................................................................................57
نمودار4_3 : روند و مقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب گروه های سنی واحدهای مورد پژوهش..................................................................................................59
نمودار 4_4 : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف بر حسب جنس واحدهای مورد پژوهش...............................................................................................................................62
نمودار 4 _ 5 : : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب گروه های BMI واحدهای مورد پژوهش................................................................................................65
نمودار 4 _ 6 : : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب تشخیص بیماری واحدهای مورد پژوهش..............................................................................................69
نمودار 4 _ 7 : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور ............................................................................................................................72
نمودار 4 – 8 : محدوده توافق و میزان خطا بین زوایای 15 و 0 درجه سر تخت ................................76
نمودار 4 – 9 : محدوده توافق و میزان خطا بین زوایای 30 و 0 درجه سر تخت ................................77

بیان مسئله :
فشار داخل شکمی ( (IAPبه شکل فزاینده ای به عنوان یک عامل مهم فیزیولوژیکی در بیماران بخش مراقبت ویژه مورد توجه قرار گرفته است (2،1). افزایش فشار داخل شکمی یک فرایند خاموش بالینی است که تا وقتی به طور کامل پیشرفت نکند تشخیص داده نمی شود .انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی (WSACS) میزان بروز هیپرتاسیون داخل شکمی (IAH)در بیماران بخشهای مراقبت ویژه از 18درصد تا8/58 درصد و در بیماران بدحال داخلی وجراحی 65 - 4/54 درصد بیان کرده است (2 ) . این دامنه وسیع در محیط های بالینی مختلف( جراحی یا داخلی ) ، وضعیت بیمار ( تروما ، سوختگی، بیماران بعد از عمل ) ، تنوع روش های اندازه گیری IAP و نیز عددی که برای تعریف هپیرتاسیون داخل شکمی انتخاب می شود ( 25-12 میلی مترجیوه ) متفاوت است (3). از این رو IAHبه عنوان یک سندرم دیسترس حاد تنفسی ((ARDS شکمی شناخته می شود(4). افزایش فشار داخلی شکمی نتایج و اثرات مختلف و مخربی برروی بافتهای اطراف و ارگانهای دیگر بدن دارد . اثر ایسکمیک وقتی IAP به 10 میلی متر جیوه و یا بیشتر برسد رخ می دهد .اما وقتی فشار به 20 میلی متر جیوه و بالاتر رسید ، آسیب ارگانی غیر قابل برگشت رخ می دهد سندرم کمپارتمان شکمی ایجاد می گردد (4،2) .
تحقیق رین تام و همکاران نشان داد که میزان مرگ و میر درروز بیمارن مبتلا به IAH بستری در بخش مراقبت ویژه در مقایسه با بیماران بدون ابتلاء به IAH در طی 28 روز به ترتیب 9/37 در مقابل 1/19 و در طی 90 روز 7/53 در مقابل 8/35 بود ، IAH اولیه به عنوان عامل خطر مستقل مرگ و میر شناخته شده است (5).
مطالعات نشان داده است که با پایش IAP در بیماران بستری در بیمارستان وبه بخصوص بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه طول مدت بستری بین 10 تا 13 روز کاهش پیدا می کند و بدنبال آن روازانه 2000 دلار صرفه جویی در هزینه های درمان می گردد. با درمان و مراقبت به موقع و زود هنگام در بیماران مبتلاء به IAH به ازای هر بیمار مبتلاء 10000 تا 20000 دلار صرفه جویی خواهد شد (2).
-22669567945
00
یافتهها در مطالعه کربز نشان داد که در بیماران تحت تهویه مکانیکی، تنظیم دستگاه تهویه مکانیکی بخصوص ((PEEP باید با توجه به اثرات فشار داخل شکمی برروی قفسه سینه و کمپلیانس ریه ها انجام شود(6). از طرف دیگرفشار داخل شکمی افزایش یافته می تواند یک عامل پیش بینی کننده نارسایی ارگانی و میزان مرگ و میر در این بخش ها باشد (7،3).
اکثر بیماران بخش های مراقبت ویژه تحت تاثیر مانیتورینگ های مختلف همودینامیک مانند (CVP ( و ((CO می باشند چیزی که اغلب به آن توجه نمی گردد این مسأله است که اندازه گیری های مختلف همودینامیک تحت تاثیر عوامل دیگری مثل تهویه مکانیکی وIAP می باشند (9،7،8 ) . علیرغم شیوع بالای IAH و اهمیت ACS و کنترل آن در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه ، اندازه گیری فشار داخل شکمی کمتر مورد توجه قرار گرفته است و این در حالی است که اگر سندرم کمپارتمان شکمی و عوارض شدید آن رخ دهد تنها درمان جراحی برای کاهش فشار داخل شکمی کاربرد دارد . بنابراین تشخیص زود رس برای مداخله کافی و کنترل آسیب ضروری می باشد ( 3 ) .
بررسی و اندازه گیری فشار داخل شکمی همانند سایر بررسی های پارامترهای همودینامیک از وظایف پرستار بخش مراقبت ویژه است. کسب مهارت های پرستاری به منظور تشخیص بیماران در معرض خطر IAH اساسی و ضروری می باشد تا با مداخلات غیر جراحی زود هنگام به کاهش IAP و جلوگیری از بروز ACS کمک نماید. تحقیقات نشان داده است که در 60-40 درصد موارد معاینات بالینی در تشخیص IAHدر مقایسه با اندازه گیری فشار داخل شکمی موفق نبوده است(10،11) . اندازه گیری سریال IAP برای تشخیص و درمان IAH/ACS ضروری است زیرا حساسیت معاینه بالینی تنها 60درصد می باشد (13،12).
به دلیل اهمیت IAH ، پرستاران باید به طور ویژه ای از فرایند اندازه گیری فشار داخل شکمی و جنبه های مختلف آن آگاه باشند . از طرفی اگر به این امر توجه نشود منجر به بروز اشتباه در سایر اندازه گیری همودینامیک خواهد شد ( 16،14،15).
از این رو طبق توصیه انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی ، اندازه گیری روتین در بیماران دارای دو یا چند عامل خطر مثل اتصال به تهویه مکانیکی ، ترانسفوزیون خون بیش از 10 واحد در 24 ساعت ، دریافت مایعات بیش از 5 لیتر در 24 ساعت ، پنومونی ، سپسیس و ... باید هر 6-4 ساعت تا زمان حذف عامل خطر انجام شود(17) .
معمولاً وضعیت استاندارد مورد استفاده برای اندازه گیری فشار داخل شکمی صفر درجه می باشد.اما برای بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه این وضعیت می تواند عواقب جبران ناپذیری از جمله پنومونی ، دیسترس تنفسی و ... داشته باشد بخصوص وقتی که این اندازه گیری بصورت مداوم صورت گیرد. لذا چالشی که اغلب پرستاران بخش مراقبت ویژه با آن روبرو هستند این مسئله است که هنگام مانیتورینگ همودینامیک بیمار از جمله IAP نیاز است که بیمار حتماً در وضعیت طاقباز قرار گیرد؟(14)
پیشبرد راحتی و آسایش بیمار از طریق مداخلات پرستاری یک جزء جدایی ناپذیر از مراقبت پرستاری در بخش های ویژه است و از وظایف پرستاران می باشد. یکی از جنبههای راحتی وآسایش بیمار برقراری وضعیت مناسب و راحت برای بیمار می باشد (18 ) .
شواهدی در مقالات درباره تاثیر وضعیت بدن برروی اندازه گیری فشار داخل شکم وجود دارد ، اما تاثیر درجه ای که معمولاَ برای وضعیت های مختلف زاویه سرتخت در بیماران بخش های مراقبت ویژه استفاده می شود برروی فشار داخل شکم روشن نیست(19). اندازه گیری فشار داخل شکم در وضعیت صفر درجه که وضعیت مطلوب در بیماران بخش مراقبت ویژه نمی باشند ، باعث می شود که فشار داخل شکم کمتر از میزانی که اغلب اوقات بیماران با آن روبرو هستند ،اندازه گیری گردد( 1،13،15 ).
از سوی دیگر عدم تحمل این وضعیت دربیماران با شرایط خاص منجر به افزایش کاذب IAP خواهد شد (12،11). تحقیقات در زمینه این بیماران، که تحمل چنین وضعیتی را ندارند همانند بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ، سندرم دیسترس تنفسی ، سپسیس یا جراحی به اندازه کافی در دسترسی نمی باشد(13). علاوه بر آن قرار گرفتن بیمار در وضعیت خوابیده به پشت بدون بالا آوردن سرتخت حتی برای مدت کوتاه با هدف اندازه گیری فشار داخل شکمی خطر پنومونی آسپراسیون را افزایش میدهد. این وضعیت برخلاف خط مشیهای توصیه شده مرکز کنترل بیماریها برای پیشگیری از این عارضه می باشد در اصول توصیه شده در بیماران بخش های مراقبت ویژه تاکید میشود تادر صورت عدم ممنوعیت درهمهزمان ها حداقل30 درجه افزایش سرتخت وجود داشته باشد . علت این امر شواهدی از کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور است واینکه این وضعیت میزان بروز زخم های فشاری را کاهش می دهد (14). بنابراین درک تاثیر وضعیت بدن بر اندازه گیری فشار داخل شکمی مهم است بطوریکه اندازه های فشار داخل شکمی می تواند به شکل مناسبی تفسیر گردد (20) .
برخی از مطالعات نشان داده اند که با افزایش سر تخت بیش از 20 درجه فشار داخل شکمی به شکل معنی داری افزایش پیدا خواهد کرد (12) و نیز در مواردیکه بیمار در معرض خطر کمپارتمان شکمی قرار دارد و فشار داخل شکمی بیش از 20 میلی مترجیوه می باشد ، فشار داخل شکمی می تواند در وضعیت نیمه نشسته اندازه گیری گردد(1). همچنین تحقیقات نشان داده اند که ارتباط فشار داخل شکمی و زاویه سر تخت در مردان و بیماران با شاخص توده بدنی بالاتر معنی دار تر بوده است(19،20) .
ثبات وضعیت بیمار از یک اندازه گیری تا اندازه گیری بعدی در روش اندازه گیری متناوب فشار داخل شکمی در صحت آن برای تصمیم گیری بالینی اهمیت دارد . تغییر وضعیت های مختلف در فواصل اندازه گیری فشار داخل شکمی بر صحت میزان اندازه گیری شده تاثیر گذار است و می تواند در تصمیم گیری بالینی اختلال ایجاد نماید ( 2 ) .
مطالعات بیشتر در این زمینه این امکان را خواهد داد تا در تکنیک اندازه گیری فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سرتخت بدون آنکه بیمار در وضعیت صاف (صفر درجه) و عوارض بالقوه آن قرار داده شود ، تصحیحی صورت گیرد و همچنین از آنجائیکه ACS برمبنای اندازه گیری فشار داخل شکمی در وضعیت صاف تعریف می شود ، برای اینکه وضعیتی غیر از صفر درجه برای اندازه گیری فشار داخل شکمی استفاده شود نیاز به مطالعات بیشتری است (11). انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی یکی از توصیه ها و پیشنهادات برای پژوهش و تحقیق درباره روش اندازه گیری فشار داخل شکمی و تاثیر وضعیت بدن بر روی اندازه گیری IAP بیان کرده است (17) .
ازآنجائیکه عوارض ناشی از وضعیت صفر درجه در برخی موارد مانع از انجام اندازه گیری IAP می شود ، لذا پژوهشهای متعددی در مورد درجه زاویه سرتخت که کمترین تفاوت را با اندازه گیری فشار داخل شکمی در وضعیت صفر درجه دارد لازم به نظر می رسد . برخی از محققین بیان می کنند که تعیین معیار های اصلاح شده فشار داخل شکمی اجازه می دهد که بتوان فشار داخل شکمی را در وضعیت های نیمه نشسته تفسیر کرد(20) . آنچه در مراقبت از بیماران مهم بوده این است که سعی شود مراقبت ها به گونهای انجام گردد که حداقل عوارض احتمالی را برای بیماران به دنبال داشته باشد و نیز در عین حال با حفظ راحتی و آسایش بیمار مانیتورینگ بیمار دقیقاً منعکس کننده وضعیت واقعی او باشد (2) .
با توجه به اینکه اندازه گیری فشار داخل شکمی به صورت استاندارد و معمول در وضعیت صفر درجه انجام می شود و از طرفی اندازه گیری فشار داخل شکمی دربیماران بخش مراقبت ویژه با داشتن عوامل خطر متعدد و اثرات آن بر روی وضعیت بیمار امری لازم الاجراء به شمار می رود و نیز عدم تحمل قرار گیری بیماران دراین وضعیت مانعی درجهت این امر به شمار می رود ، پژوهشگر به دنبال درجهای از زاویه سر تخت است که کمترین تغییر را در وضعیت بیمار و میزان فشار داخل شکمی ایجاد مینماید. این درجه با توجه به مطالب ذکر شده متفاوت است. با توجه بهاینکه همانند سایر شاخصهای همودینامیک اندازهگیری فشار داخل شکمیاز وظایف و مسئولیتهای پرستار بخش مراقبت ویژه محسوب می شود (2) و تاکنون نیزدر کشور ایران تحقیقی در این زمینه انجام نشده است لذا پژوهشگر برآن شد تا به بررسی تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیت های مختلف پرداخته و به وضعیت مناسب برای اندازه گیری فشار داخل شکمی دست یابد تا شاید این یافته ها بتواند در ارتقاء کیفیت مراقبت بیماران در بخش های مراقبت ویژه ممورد استفاده قرار گیرد.
اهداف پژوهش:
هدف کلی پژوهش:
مقایسه تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیت صفر ،15 و 30 درجه سر تخت در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه مراکز آموزشی درمانی شهر رشت در سال 91-1390.
اهداف ویژهی پژوهش :
تعیین میانگین فشار داخل شکمی بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه در وضعیت صفر درجه سر تخت
تعیین میانگین فشار داخل شکمی بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه در وضعیت 15 درجه سر تخت
تعیین میانگین فشار داخل شکمی بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه در وضعیت 30 درجه سر تخت
مقایسه میانگین فشار داخل شکمی در وضعیت های صفر ، 15 و 30 درجه سر تخت با برحسب عوامل فردی ومداخله گر
تعیین محدوده توافق L.A ومیزان خطا بین گروه 15 و صفر
تعیین محدوده توافق و میزان خطا بین گروه 30 و صفر
فرضیه پژوهش :
1.میانگین فشار داخل شکمی در وضعیت های صفر و 15 درجه تفاوتی ندارد.
2.میانگین فشار داخل شکمی در وضعیت های صفر و 30 درجه تفاوتی ندارد.
سؤالات پژوهش :
میانگین فشار داخل شکمی در وضعیت صفر درجه سر تخت چقدر است؟
میانگین فشار داخل شکمی در وضعیت 15 درجه سر تخت چقدر است؟
میانگین فشار داخل شکمی در وضیت 30 درجه سر تخت چقدر است؟
میانگین فشار داخل شکمی در وضعیت های صفر ، 15 و30 درجه سر تخت بر حسب متغیرهای فردی و مداخله گر چقدر است؟
محدوده توافق و میزان خطا بین گروه صفر و15 درجه چقدر است؟
محدوده توافق و میزان خطا بین گروه صفر و 30 درجه چقدر است؟
تعاریف علمی واژه ها :
فشار داخل شکمی :
فشار داخل شکمی ، فشار نهفته ثابت در درون حفره شکم می باشد که میزان آن در افراد طبیعی 5-0 میلی متر جیوه و در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه 7-5 میلی متر جیوه می باشد (20، 2 ) .
اندازه گیری فشار داخل شکمی :
فشار داخل شکمی هم به شکل مستقیم وهم به شکل غیر مستقیم قابل اندازه گیری می باشد . به شکل معمول فشار داخل شکمی به روش غیر مستقیم از طریق کاتتر فولی اندازه گیری می شود . به عبارتی فشار داخل مثانه منعکس کننده فشار داخل شکمی می باشد. به شکل استاندارد بعد از قرار دادن بیمار در وضعیت سوپاین ، با اتصال کاتتر فولی به یک مانومتر آب یا ترانسدیوسر فشار بعد از کلامپ کردن ابتدای کیسه ادراری متصل به کاتتر فولی به آهستگی حدود 25 میلی لیتر محلول نرمال سالین استریل هم دمای بدن وارد مثانه خواهد شد و بعد از 60-30 ثانیه فشار از روی مانومتر آب و یا مانیتور ترانسدیوسر در انتهای بازدم خوانده خواهد شد (2) .
تعاریف عملی واژه ها :
زاویه سر تخت:
زاویه سر تخت بیمار بوسیله ابزار اندازه گیری ارائه شده توسط سایت انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی در زوایای صفر ، 15و 30 درجه از سطح افق قرار داده می شود.
تغییرات فشار داخل شکمی:
اندازه گیری آن بر اساس تعریف علمی و با استفاده از مانومتر آب هر 8 ساعت برای هر واحد پژوهشی در زوایای صفر ، 15 و 30 درجه انجام گردید و سپس برای تعیین تغییرات فشار داخل شکمی ، پس از اندازه گیری IAP در سه زاویه ، میانگین اندازه گیری در 24 ساعت در صفر ، 15 و30 محاسبه و سپس بر اساس آزمونهای آماری میانگینIAP در زوایای 15 و30 با میانگین اندازه گیری در زاویه صفر درجه که وضعیت استاندارد می باشد ، مقایسه گردید.
محدوده توافق و میزان خطا در تغییرات فشار داخل شکمی
محدوده توافق بر اساس انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکم بین 4- تا 4+ و میزان خطا 1 میلی متر جیوه تعیین شده است . در این پژوهش نیز محدوده توافق و میزان خطا بین زاویه صفر و 15 و بین صفر و30 بر همین اساس مورد سنجش قرار گرفت و در صورتیکه در این محدوده قرار بگیرد تغییر ایجاد شده پذیرفته می شد.
پیش فرض های پژوهش
شیوع هیپرتانسیون داخل شکمی در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه 18 تا 8/58 در صد می باشد.(8 ، 2)
معاینات بالینی تنها در60 در صد موارد قابلیت تشخیص هیپرتانسیون داخل شکمی را دارد.(2)
فشار بالاتر از 20 میلی متر جیوه می تواند منجر به ACS واختلال عمل ارگان های شکمی شود.(2)
اندازه گیری فشار داخل شکمی در تشخیص زود رس هیپرتانسیون شکمی مؤثر است.(2)
اندازه گیری فشار داخل شکمی در بیماران بخش مراقبت ویژه از اهمیت برخوردار می باشد ( 8 ، 2 )
جهت اندازه گیری فشار داخل شکمی نیاز به قرار دادن بیمار در وضعیت سوپاین می باشد.(17)
تحمل وضعیت سوپاین توسط برخی از بیماران خاص منجر با افزایش کاذب فشار داخل شکمی خواهد شد.(11،12)
قرار گرفتن بیمار در وضعیت سوپاین ممکن است منجر به بروز خطراتی مانند آسپیراسیون تنفسی ، دیسترس تنفسی و اختلالات همودینامیک و ... گردد.(21،2)
وضعیت توصیه شده برای بیماران بخش مراقبت ویژه جهت پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، زخم فشاری و... افزایش 30 درجهای زاویه سر تخت می باشد.(21،2)
حفظ راحتی وآسایش بیمار از وظایف پرستار مراقبت ویژه می باشد.(2)
یکی از وظایف پرستار اندازه گیری فشار داخل شکمی می باشد.(2)
تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیت های مختلف قابل اندازه گیری است.
محدودیت های پژوهش :
با توجه به عدم امکان اندازه گیری دقیق وزن بیماران جهت محاسبه BMI از وزن تقریبی ثبت شده در پرونده پزشکی بیماران استفاده شد.
عدم وجود ست مخصوص اندازه گیری فشار داخل شکمی

چهارچوب پژوهش :
چهارچوب این پژوهش پنداشتی بوده و بر اساس مفهوم فشار داخل شکمی می باشد. براین اساس ، تعریف فشار داخل شکمی ، عوامل مؤثر بر آن ،هیپرتانسیون داخل شکمی و شیوع آن در ICU ، عوارض ناشی از افزایش آن ، اهمیت اندازهگیری و روشهای آن ، وضعیت بیمار حین اندازه گیری ، پیشگیری ودرمان هیپرتانسیون داخل شکمی مورد بحث قرار می گیرد.
شکم به صورت یک حفره بسته با دیواره های سخت ( دنده ها ، ستون فقرات و لگن ) و انعطاف پذیر ( دیواره شکم و دیافراگم ) است. الاستیسیته این دیواره ها و ماهیت محتویات شکم تعیین کننده فشار درون آن میباشد. بنابراین فشار داخل شکمی به صورت یک فشار ثابت و نهفته درون حفره شکم تعریف می گردد.IAP در هنگام دم (با انقباض دیافراگم ) افزایش و در هنگام بازدم (با شل شدن دیافراگم ) کاهش می یابد. همچنین IAP به صورت مستقیم تحت تاثیر حجم ارگان های جامد و یا احشایی توخالی( که ممکن است خالی یا پر شده بوسیله هوا ، مایع و یا مواد دفعی باشد.) ، آسیت ، خون یا شرایطی مثل بارداری یا وجود تومور نیز می باشد. همچنین وجود شرایطی که باز شدن دیواره شکم را محدود می کند جوشگاه های سوختگی یا ادم نیز بر روی IAP موثر است(2،21).
از آنجاییکه میزان IAP بحرانی که باعث نارسایی ارگانی شود از یک بیمار به بیمار دیگر متفاوت است و تحت تاثیر تفاوت های فیزیولوژیکی هر فرد و بیماری های همراه می باشد. تلاش های زیادی برای به دست آوردن معیارپیش گویی کننده تاثیر IAP بر روی پیش آگهی بیماران انجام شده است که در نهایت مفهوم فشار خونرسانی شکمی (APP) معرفی شد. APP نه تنها نشان دهنده IAP می باشد بلکه نشان دهنده پارامتر فیزیولوژیکی متوسط فشار شریانی که نماینده خونرسانی شکمی و ارگانی است نیز می باشد. مطالعات نشان داده است که APP بر روی IAP، PH ، کمبود باز و لاکتات شریانی در پیش گویی پیش آگهی بیمار ارجحیت دارد ( 23).
فشار خونرسانی شکمی با کم کردن IAP از متوسط فشار شریانی ( ( APP=MAP_IAP محاسبه می گردد که می تواند عامل پیشگویی کننده خونرسانی شکمی و بصورت بالقوه تعیین کننده پایان احیای مایعات باشد. میزان APP هدف حداقل 60 میلی متر جیوه است (10) .
میزان طبیعی IAP بین 5-0 میلی متر جیوه است اما شرایط خاص فیزیولوژیکی مانند چاقی مرضی یا بارداری موجب افزایش مزمن IAP بین 15-10 میلی متر جیوه می شود که فرد بدون بروز علائم پاتولوژیک با آن سازگاری پیدا می کند. در کودکان میزان IAP پایین تر می باشد. در بیماران بالغ بدحال IAP اغلب از میزان طبیعی بالاتر و بین 7-5 میلیمتر جیوه می رسد. جراحی اخیر شکم ،نارسایی ارگانی ، نیاز به تهویه مکانیکی و تغییرات در وضعیت بدن با افزایش IAP در ارتباط است. در بعضی از موارد افزایش IAP به شکل گذرا است (چند ثانیه تا چند دقیقه) اما اغلب بیشتر از این طول می کشد( چند ساعت تا چند روز ) که به طور بالقوه منجر به اختلال عملکرد و یا نارسایی ارگانی می شود (21، 19،2).
طبق تعریف ارائه شده توسط انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی، به افزایش مکرر و پاتولوژیکی 12 IAP ≥ میلی متر جیوه IAH اطلاق می گردد. شدت درجات IAH تعیین کننده درمان اورژانسی جهت کاهش فشار داخل شکمی (درمان های جراحی یا غیر جراحی ) می باشد. بر این اساس IAH به چهار درجه تقسیم بندی می گردد ؛ درجه I 15-12 میلی مترجیوه ، درجه II 20-16 میلی مترجیوه ، درجه III 25-21 میلی مترجیوه و درجه IV 25 IAP> میلی مترجیوه (20،17،2). بر اساس طول مدت نشانه ها به چهار گروه خیلی حاد ، حاد ، تحت حاد و مزمن تقسیم می گردد. در نوع خیلی حاد ، IAH در عرض چند ثانیه تا دقیقه به دنبال سرفه ، عطسه و یا هرگونه فعالیت فیزیکی و ... افزایش می یابد. افزایش IAH نوع حاد در عرض چند ساعته و بطور اولیه در بیماران که تحت عمل جراحی قرار گرفتند و یا در نتیجه آسیب یا خونریزی داخل شکمی ، اتفاق می افتد و ممکن است به سرعت منجر به سندرم کمپارتمان شکمی شود. IAH تحت حاد در طی چند روز بروز می کند و در بیماران داخلی شایعتر است. نوع مزمن در طی چند ماه ( مثل بارداری ) یا چند سال ( چاقی مرضی ، تومورهای داخل شکمی ، دیالیز صفاقی ، آسیب مزمن یا سیروز ) رخ می دهد و ممکن است بیماران را در معرض خطر نوع حاد و تحت حاد IAH قرار دهد (2).
افزایش فشار داخل شکمی به 20 میلی مترجیوه و بیشتر به همراه بروز یک نارسایی ارگانی نشانگر کمپارتمان شکمی است.( شکل2-1) ACS منجر به کاهش خطرناک جریان خون دیواره شکم و ارگان ها می گردد که منجر به ایسکمی و نکروز بافت های اطراف و سیستم عروقی می شود.ایسکمی به شکل اولیه منجر به پاسخ التهابی حاد شامل آزاد شدن سیتوکین ، تشکیل رادیکال آزاد ، کاهش تولید آدنوزین تری فسفات می شود.


این واسطه های شیمیایی باعث افزایش نفوذپذیری و ادم سلولی می گردد. کاهش ATP منجر به اختلالات الکترولیتی و خارج شدن محتویات داخل سلولی به فضای خارج سلولی می شود. از طرفی پاسخ های التهابی حاد منجر به انتقال باکتری از دستگاه گوارش به داخل خون بیماران مستعد می شود که بیماران را به سمت سپسیس و نارسایی چند ارگانی سوق خواهد داد (7،2).

شکل 2-1 سیر بروز سندرم کمپارتمان شکمی (17)
از این رو تشخیص بیماران درمعرض خطر از نظر بالینی بسیار مهم است تا با مداخله به موقع از بروز ACS جلوگیری شود و بیمار پیش آگهی بهتری داشته باشد. پرستار باید قادر باشد علائم و نشانه های ACS را در بیماران پرخطر شناسایی کند.برای این منظور آشنایی با اندازه گیری فشار داخل شکمی و فشار خونرسانی شکمی ضرورت دارد و اندازه گیری IAP باید قویاً در بیماران پرخطر انجام گردد (2) .
اخیرا اهمیت IAP در بیماران بدحال به شکل فزاینده ای مورد توجه قرار گرفته است چندین مطالعه اخیر نشان داده است که بالا رفتن میانگین IAP با بدتر شدن پیش آگهی بیماران در بخش های مراقبت ویژه در ارتباط است . پیشرفت IAH در طول دوره بستری در ICU یک عامل خطر مستقل برای مرگ و میر می باشد . شیوع IAH در بیماران بخش های مراقبت ویژه تا 50درصد نیز گزارش شده است . تاثیر IAP در بیماران بستری در در بخش های مختلف مراقبت ویژه داخلی و جراحی احتمالا متفاوت است (8) .اطلاعات بدست آمده شیوع و بروز IAH/ACS را در بیماران بخش های مختلف مراقبت ویژه تأیید می کند. در پایین میزان شیوع IAH در جمعیت های مختلف بیماران آمده است ؛
سپسیس شدید 87 -41% ( 23،24،22،7)
سوختگی وسیع 100-22% ( 25،26 )
جراحی وسیع شکم 45-32% (8)
ترومای بزرگ 5-2 % (7،10)
پانکراتیت 40-31% ( 27،28 )
بیماری احتقانی قلب و بعد از بای پس عروق کرونر 60-40% (29)
بیماران ICU داخلی 64-33% (30)
ICU کودکان 18-1% ( 31 )
مطالعات نشان داده است که اندازه گیری IAP به هیچ گروه خاصی از بیماران ، بیماری یا درمان محدود نمی شود بلکه باید به شکل روتین در همه گروههای در معرض خطر اندازه گیری انجام شود. طبق توصیه انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی در بیمارانیکه 2 یا بیشتر از 2 عامل از عوامل خطر IAH/ACS در بدو ورود به ICU داشته باشند و یا دچار یک نارسایی ارگانی جدید یا پیشرفت نارسایی ارگانی شوند IAP باید اندازه گیری گردد (33).
بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه دارای عوامل خطر IAH/ACS متعدد می باشند که به طور کلی این عوامل را می توان به چهار گروه اصلی تقسیم کرد:
عوامل کاهنده کمپلیانس دیواره شکم که شامل نارسایی حاد تنفسی ، جراحی شکم همراه با بستن اولیه فاشیا ، آسیب یا سوختگی وسیع ، در وضعیت دمر ، بالا بردن سر تخت بیش از 30 درجه ، BMI بالا و چاقی مرکزی
افزایش محتویات داخل لومن که شامل فلج گوارشی ،ایلئوس و انسداد کاذب کولون
افزایش محتویات شکم مانند: هموپریتوئن ، پنوموپریتوئن ، آسیت ، اختلال عملکرد کبدی
نشت مویرگی و احیای مایعات که شامل اسیدوز2/7 > PH ، هیپوتانسیون ، هیپوترمی (دمای مرکزی کمتر از 33 درجه ساتنی گراد)، کواگولوپاتی ( پلاکت کمتر ازmm3 /55000 یا PTT کمتر از 50 در صد ویا 5/1< INR ) دریافت مایعات کلوییدی یا کریستالوییدی بیش از 5 لیتر در 24 ساعت ویا اولیگوری و سپسیس (17)
بالا رفتن فشار داخل شکمی تقریباً بر همه ارگان های بدن اثرسوء دارد.IAH همراه با افزایش فشار داخل قفسه سینه منجر به کاهش برون ده قلبی علی رغم کسر تخلیه ای و حجم طبیعی می گردد. علاوه براین IAH باعث بالا رفتن فشار ورید مرکزی و فشار وج مویرگ های ریوی (PCWP) با وجود کاهش حجم مایعات بدن می شود، به طوریکه بیان شده است برای محاسبه میزان دقیق CVP و PCWPبه اندازه نیمی از IAPاندازه گیری شده باید از این فشارها کاسته شود. بنابراین بدنبال چنین تغییراتی ناشی از افزایش فشار داخل شکمی ارزیابی احیای مایعات با استفاده از PCWP وCVP می تواند گمراه کننده باشد. عدم تشخیص این مشخصه مهم بر روی عملکرد قلبی می تواند منجر به احیای ناکافی، ایسکمی مقاوم و بدتر شدن پیشآگهی گردد( 8،9،2). افزایش IAP باعث افزایش فشار پرده جنب و داخل قفسه سینه و به دنبال آن ادم ، آتلکتازی ، کاهش ظرفیت باقی مانده عملکردی ، کمپلیانس ریه و حجم باقیمانده می گردد. به صورتیکه علائم یک بیماری محدود کننده ریوی را بروز می دهد. اثرات IAP بر روی سیستم تنفسی بیشتر به صورت مکانیکی می باشد. کلاپس آلوئولی ناشی از کوچک شدن فضای داخل قفسه سینه و بالارفتن فشار داخل قفسه سینه ، باعث عدم تطابق تهویه و پرفیوژن ، هیپوکسی و اسیدوز تنفسی می شود. بنابراین فرد مراقبت کننده باید بیمار را از نظر هیپرتانسیون ریوی و انقباض عروقی ناشی از هیپوکسی تحت نظر قرار دهد.
در بیمارانیکه تحت تهویه مکانیکی هستند فشار مثبت انتهای بازدمی خودبخودی ، فشار حداکثر راه هوایی ، فشار پلاتو و متوسط فشار راه هوایی اغلب در نتیجه آسیب آلوئولی ناشی از فشار بالا می رود. علاوه بر این کمپلیانس استاتیک و دینامیک به طور واضحی کاهش پیدا می کند . افزایش ایسکمی ناشی از هیپوکسی منجر به آزاد شدن واسطههای التهابی شده و سندرم نارسایی تنفسی که در بیماران ICU شایع است بروز می کند. نارسایی تنفسی در نتیجه ترکیبی از عواملی مثل ؛ کلاپس آلوئولی ، افزایش فشار قفسه سینه و ادم بینابینی است.
اثر افزایش فشار داخل شکمی بر روی سیستم کلیوی از طریق افزایش جریان خون کلیوی ، فیلتراسیون کلیوی می باشد. در IAP15 و بالاتر علائم اولیگوریک و در بیشتر از 30 میلیمتر جیوه آنوری رخ می دهد. علت اختلال عملکرد کلیوی ناشی از چندین عامل همانند ؛ کاهش برون ده ادراری ، افزایش مقاومت عروق کلیوی و کاهش فیلتراسیون گلومرولی می باشد .کاهش برون ده ادراری ناشی از IAH منجر به افزایش مقاومت عروق سیستمیک وانقباض شریان های کلیوی میشود. این شرایط تحت تاثیر فاکتورهای هورمونی مثل آنتی دیورتیک و افزایش فعالیت رنین ، آلدوسترون پلاسما بدتر خواهد شد. افزایشIAP منجر به کاهش جریان خون احشایی به دنبال انقباض عروق مزانتر و ترشح وازوپرسین می گردد. وقتی IAP به 10 میلی متر جیوه و بیشتر برسد جریان خون ورید پورت کاهش پیدا می کند . کاهش جریان خون پورت منجر به ایسکمی کبد و بروز اختلالات انعقادی می گردد.
IAP بالا باعث ایسکمی بافتی در همه ارگانهای داخل شکمی به جزء غده آدرنال می شود. سیکل معیوب افزایش احتقان وریدی و کاهش جریان خون شریانی باعث ایسکمی و نشت مویرگی و آسیب سلولی می گردد. سپسیس و نارسایی چند ارگانی باعث می شود که سیستم گوارش دچار هیپوکسی بیشتر و دوره های ایسکمی و چرخه پاسخ های التهابی می شود.
IAH یک عامل خطر مستقل برای آسیب ثانویه مغزی می باشد که بر روی فشار داخل جمجمه اثر می کند. افزایش IAP باعث بالا رفتن دیافراگم و به دنبال آن کاهش حجم داخل قفسه سینه و افزایش فشار داخل توراسیک می گردد. بالا رفتن این فشار منجر به افزایش فشار ورید مرکزی و به تبع آن افزایش فشار در ورید ژگولار داخلی می شود. این افزایش فشار ، جریان خون وریدی را مختل و منجر به احتقان داخل جمجمه ای و کاهش فشار خونرسانی مغزی و ایسکمی مغزی می شود(2).
ارتباط IAP و (ICP) در پژوهشی که توسط دیرن وهمکارانش بر روی 11 بیمار تحت تهویه مکانیکی با آسیب غیر ترومایی مغز در سال 2005 انجام شد به اثبات رسیده است . حتی افزایش ناچیز IAP نیز منجر به افزایش ICP می گردد.(66/3 ±13/8) همچنین در این پژوهش بیان شده است IAP می تواند عامل هیپرتانسیون داخل جمجمهای ایدیوپاتیک در افراد مبتلاء به چاقی مرضی باشد و یا علت بدتر شدن وضعیت نورولوژیک در بیماران مبتلاء به آسیب چندگانه بدون آسیب آشکار عصبی باشد (33).
با توجه به اثر IAH بر روی سیستم های مختلف و عوارض ناشی از افزایش آن، تشخیص زودهنگام جهت پیشگیری وبرطرف نمودن علت زمینهای ضروری است. درصورت شناسایی به موقع IAH با مداخلات غیرجراحی قابل کنترل می باشد. برای رسیدن به این هدف باید IAH قبل از بروز علائم سندرم کمپارتمان شکمی تشخیص داده شود. شواهد جدیدتر بیان می کند که اندازه گیری IAP هریک تا دو ساعت تا ثابت ماندن IAP برای جلوگیری از افزایش سریع IAP لازم می باشد (2) .
بررسی و اندازه گیری فشار داخل شکمی همانند سایر بررسی های همودینامیک از وظایف پرستار بخش مراقبت ویژه است. تحقیقات نشان داده است که تنها در 60درصد موارد معاینات بالینی در تشخیص IAH در مقایسه با اندازه گیری فشار داخل شکمی موفق بوده است. اندازه گیری سریال IAP برای تشخیص و درمان ACS/IAH ضروری است. زیرا حساسیت معاینه بالینی تنها 60-40درصد می باشد(10،11،12). از این رو طبق توصیه انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی، اندازه گیری روتین در بیماران دارای دو یا چند عامل خطر IAH باید هر 6-4 ساعت تا زمان حذف عامل خطر انجام شود(17).
IAP به دو روش مستقیم و غیر مستقیم اندازه گیری می شود. در روش مستقیم با استفاده از یک کاتتر داخل پریتوئن که به مانومتر آب یا ترانسدیوسرفشار متصل می شود مستقیماً فشار داخل شکمی اندازه گیری می گردد. این روش به شکل اولیه در طی جراحی لاپاراتومی استفاده می گردد(34).(شکل 2-2) اما این روش برای استفاده در محیط های ICU به دلیل عوارض بالقوه آلودگی پریتوئن یا پارگی روده قابل استفاده و عملی نیست.

شکل 2-2: اندازه گیری IAP به روش مستقیم( 34)
IAP به طور غیر مستقیم بوسیله اندازه گیری فشار ارگان های خاص درون شکم نیز قابل محاسبه است. قرار دادن یک کاتتر از طریق ورید فمورال به داخل ورید اجوف تحتانی یک روش اندازه گیری غیر مستقیم IAP است. اما این روش نیز دلیل عوارضی مثل عفونت و تشکیل ترومبوز محدود می باشد. روش دوم اندازه گیری غیر مستقیم شامل اندازه گیری فشار معده از طریق لوله های گاستروستومی یا بینی _معدی است.(شکل 2-3)در نهایت روش اخیر و استاندارد، پایش IAP از طریق سوند فولی و اندازه گیری فشار داخل مثانه می باشد.(شکل 2-4) دیواره مثانه وقتی حاوی حجمی به اندازه 50 تا 100 میلی لیتر مایع می باشد به عنوان یک دیواره غیر فعال عمل می کند و از قانون پاسکال تبعیت می کند و فشار را به مانومتر آب و یا ترانسدیوسر منتقل می کند( 34، 2) .

شکل 2-3: اندازه گیری IAP از طریق معده(34)

شکل 2-4 اندازه گیری فشار داخل شکمی از طریق کاتتر فولی( روش korn) (34)
مطالعات اخیر بیان کرده است که حجم 50-25 میلی لیتر کمترین میزان خطا را از نظربالینی برای اندازه گیری IAP دارد. در اندازه گیری IAP به این روش باید متغیر هایی که برروی حرکت دیواره مثانه مؤثر باشد مثل مثانه نوروژنیک تشخیص داده شود چرا که این اثر منجر به اندازه گیری کاذب IAP خواهد شد. در صورت بروز این موارد از دیگر روش های غیر مستقیم می توان استفاده کرد.استفاده از سوند مثانه سه راهه برای این روش مناسب تر است.با این حال از سوند فولی دوراهه نیز می توان برای اندازه گیری استفاده کرد. در صورت استفاده از سوند سه راهه می توان با استفاده از پورت شستشوی مثانه بدون نیاز به دسترسی مکرر به سیستم بسته بوسیله یک سر سوزن اندازه گیری را انجام داد. در صورت استفاده از سوند دو راهه بوسیله یک سوزن شماره 18 می توان ارتباط داخل مثانه را به سیستم اندازه گیری فشار برقرار کرد. این روش یک روش غیر تهاجمی ، مناسب، ساده ودقیق است که در همه محیط های ICUقابل استفاده می باشد. روش اخیر اولین بار در سال 1984 توسط کرن معرفی شد وبوسیله چتام تعدیل گردید . شرکت های مختلفی در پی تولید دستگاهای ساده ای برای اندازه گیری IAP بوده اند. یکی از نمونه هایی که امروزه بیشتر استفاده می گردد کیت ابوایزر می باشد که خطر بالقوه انتقال عفونت را به سیستم ادراری با بسته نگه داشتن سیستم اندازه گیری کاهش می دهد. (شکل 2-5) هرچند تحقیقات انجام شده در این زمینه که توسط چتام انجام شده است میزان بروز خطر انتقال عفونت را ناچیز گزارش کرده اند (2).

شکل شماره 2- 5 : کیت Ab viser (17)
از روش های اندازه گیری دیگر استفاده از کاتتر ادراری بیمار به عنوان یک مانومتر اندازه گیری فشار می باشد که اولین بار توسط هارا هیل (روش لوله U) ارائه گردید (35 ). (شکل 2- 6 ) در این روش نیاز به ترانسدیوسر فشار یا مانیتورینگ نمی باشد بنابراین برای استفاده در محیط های غیر از ICU مناسب است. امروزه چندین شرکت تجاری در پی ساخت تجهیزاتی هستند که به صورت غیر تهاجمی و با کمترین صرف وقت کادر پرستاری قادر به اندازه گیری IAP باشد. مبنای اندازه گیری همه این وسایل از طریق فشار مثانه به عنوان عنوان فشار داخل شکمی است(2).

شکل 2-6 اندازه گیری فشار داخل شکمی به روش لوله U(35)
طبق استاندارد طلایی ارائه شده توسط انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی و سایت هیپرتانسیون داخل شکمی اندازه گیری IAP به هر کدام از روش های ذکر شده باید در وضعیت صفر درجه انجام گردد. اما به دلیل اثرات نامطلوب این وضعیت بر روی سیستم تنفسی و قلبی_عروقی در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه به ندرت این بیماران قادر به تحمل این وضعیت می باشند. بنابراین پژوهشگران مطالعات زیادی در این زمینه انجام داده اند تا به وضعیت مناسبی که با حفظ راحتی و آسایش بیماران منجر به اندازه گیری دقیق تر IAP دست پیدا کنند (12،11،1).
مدیریت مناسب بیماران در معرض خطر IAH و بررسی دقیق وضعیت قلبی_ عروقی همراه با در نظر گرفتن خطاهایی است که IAP می تواند بر روی وضعیت همودینامیک داشته باشد، ضروری است(8).
تنظیم مناسب ونتیلاتور با توجه به اثرات افزایش IAP بر روی کمپلیانس دیواره قفسه سینه بسیار مهم است . مدیریت دقیق مایعات و وازوپرسورها نیز بسیار کلیدی و مهم است چرا که مایع کم ممکن است منجر به ایسکمی روده ای و تولید سایتوکین ها گردد. این جریان وقتی سندرم نفوذپذیری مویرگی رخ میدهد خیلی بدتر خواهد شد(2). جهت کمک به درمان این گونه پیچیدگیها انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی توصیه به استفاده از الگوریتم بررسی و درمان سندرم کمپارتمان شکمی و هیپرتانسیون شکمی کرده است (شکل 2-7) (37،36) .
2282825-63500اندازه گیری IAP و APP به صورت مداوم یاحداقل هر 6-4 ساعت
ادامه درمان تا حفظ IAP کمتر از mmHg 15 و APP بیش از mmHg 60
00اندازه گیری IAP و APP به صورت مداوم یاحداقل هر 6-4 ساعت
ادامه درمان تا حفظ IAP کمتر از mmHg 15 و APP بیش از mmHg 60
2879725-440690002386965-1088390mmHg 12< IAP
شروع درمان طبی تا کاهش IAP
00mmHg 12< IAP
شروع درمان طبی تا کاهش IAP

52673252768600039681152768600047498027686000156781527686000290893527686000
4648200259715بهبود جریان خون سیستمیک و منطقه ای
00بهبود جریان خون سیستمیک و منطقه ای
3420110259715مطلوب سازی تجویز مایعات
00مطلوب سازی تجویز مایعات
2278380259715بهبود کمپلیانس دیواره شکم
00بهبود کمپلیانس دیواره شکم
1019175259715خارج کردن توده های فضاگیر خل شکمی
00خارج کردن توده های فضاگیر خل شکمی
-90170259715تخلیه محتویات داخله روده ای
00تخلیه محتویات داخله روده ای

-5162552924810مرحله اول
00مرحله اول
4623435263525احیای مایعات با هدف مستقیم
00احیای مایعات با هدف مستقیم
3420110263525اجتناب از تجویز بیش از حد مایعات
00اجتناب از تجویز بیش از حد مایعات
2278380263525اطمینان از آرامبخشی و بی دردی کافی
00اطمینان از آرامبخشی و بی دردی کافی
1019175238760سونوگرافیشکمی جهت تشخیص ضایعات
ایعات
00سونوگرافیشکمی جهت تشخیص ضایعات
ایعات
-90170238760گذاشتن NGT یا رکتال تیوب
00گذاشتن NGT یا رکتال تیوب

-90170272415شروع داروهای افزایش دهنده حرکات معده روده
00شروع داروهای افزایش دهنده حرکات معده روده

3334385111125کمک به حفظ تعادل منفی مایعات برای سه روز
00کمک به حفظ تعادل منفی مایعات برای سه روز
-4667254046855مرحله دوم
00مرحله دوم
-90170111125به حداقل رساندن تغذیه روده ای
00به حداقل رساندن تغذیه روده ای
4623435111125حفظ فشار پرفیوؤن شکمی mmHg60≤APP
00حفظ فشار پرفیوؤن شکمی mmHg60≤APP
2194560111125برداشتنپانسمانها واسکارهایمحدودکننده شکم
00برداشتنپانسمانها واسکارهایمحدودکننده شکم
933450111125توموگرافی کامپیوتری شکم برای تشخیص ضایعات شکمی
00توموگرافی کامپیوتری شکم برای تشخیص ضایعات شکمی

4592955169545مانیتورینگ همودینامیک جهت احیای مایعات
00مانیتورینگ همودینامیک جهت احیای مایعات
2194560169545اجتناب از وضعیت دمر وافزایش سرتخت بیش از20 درجه
00اجتناب از وضعیت دمر وافزایش سرتخت بیش از20 درجه
3363595169545احیا با مایعات هیپرتونیک وکلوییدی
00احیا با مایعات هیپرتونیک وکلوییدی
963295270510درناژ با کاتتر از طریق پوست
00درناژ با کاتتر از طریق پوست
-90170208280تجویز انما
00تجویز انما

9563105080برداشتن ضایعات توسط جراحی
00برداشتن ضایعات توسط جراحی
459359025400تجویز داروهای وازواکتیو جهت حفظ APP>60 mmHg
00تجویز داروهای وازواکتیو جهت حفظ APP>60 mmHg
333375025400برداشتن مایعات توسط دیورتیک
00برداشتن مایعات توسط دیورتیک
211455025400وضعیت عکس ترندلنبرگ
00وضعیت عکس ترندلنبرگ
-692158255کلونوسکوپی با هدف کاهش فشار
00کلونوسکوپی با هدف کاهش فشار
-4152905200015مرحله سوم
00مرحله سوم

336359551435انجام همودیالیز / اولترافیلتراسیون
00انجام همودیالیز / اولترافیلتراسیون
211455051435تجویز بلوک کننده های عصبی-عضلانی
00تجویز بلوک کننده های عصبی-عضلانی
-3937089535قطع تغذیه روده ای
00قطع تغذیه روده ای

-4152906217285مرحله چهارم
00مرحله چهارم
-90170189865در صورت mmHg 25< IAP (و یا mmHg 60 < APP ) و وجود نارسایی یا اختلال عملکرد ارگانی جدید IAH/ACS بیمار به درمان طبی مقاوم می باشد. انجام لاپاراتومی با هدف کاهش فشار داخل شکمی به طور اکید توصیه می گردد.
00در صورت mmHg 25< IAP (و یا mmHg 60 < APP ) و وجود نارسایی یا اختلال عملکرد ارگانی جدید IAH/ACS بیمار به درمان طبی مقاوم می باشد. انجام لاپاراتومی با هدف کاهش فشار داخل شکمی به طور اکید توصیه می گردد.

شکل 2-7: الگوریتم درمان هیپرتانسیون داخل شکمی و سندرم کمپارتمان شکمی(36)
درمان های غیر جراحی شامل 5 مداخله درمانی می باشد.
1. تخلیه محتویات داخل روده ای
2. تخلیه محتویات خارج روده ای (درون شکم یا فضای رتروپریتوئن)
3. بهبود کمپلیانس دیواره شکم
4. تعدیل تجویز مایعات (به اندازه کافی ونه خیلی زیاد)
5. بهبود پرفیوژن بافتی
تخلیه محتویات داخل روده ای
حجم زیاد هوا در دستگاه گوارش و ایلئوس دو عارضه ای است که در بیماران بخش های مراقبت ویژه که تحت تهویه مکانیکی و دریافت ترکیبی از داروهای مختلف می باشند رخ می دهد. تجمع مایعات و گازهای داخل لوله گوارش حجم درون حفره شکم را افزایش می دهد و منجر به افزایش IAP و کاهش خونرسانی می گردد.یک مداخله ساده مثل ساکشن لوله بینی –معدی و درناژ رکتال تیوب اغلب اوقات برای درمان این مشکل وپایین آوردن IAP مؤثر است. تجویز داروهای محرک پروکینتیک مثل اریترومایسین و متوکلوپروماید به تخلیه مواد داخل روده ای کمک خواهد کرد. به ندرت برای کاهش فشار داخل روده ای از کلونوسکوپی کاهنده فشار یا حتی جراحی شکم نیز ممکن است استفاده گردد(38).
تخلیه فضای خارج روده ای از توده های فضاگیر
مایع آزاد در شکم ، آبسه یا هماتوم رتروپریتوئن می تواند منجر به افزایش IAP گردد. این موارد بوسیله معاینه فیزیکی ، سنوگرافی و سی تی اسکن لگن قابل تشخیص می باشد. درناژ مایعات جمع شده از طریق پوست پرفیوژن ارگانی را بهبود می بخشد و از انجام مداخله جراحی جلوگیری می کند. مطالعات اخیر نشان داده است که درناژ مایعات باعث کاهش سطح سایتوکین های التهابی هم در فضای داخل شکمی و هم در سطح سرمی می گردد (40،39)
بهبود کمپلیانس دیواره شکم
وقتی دیواره شکم بیش از حد اتساع پیدا می کنددیگر افزایش فشار داخل شکمی تحمل نخواهد شد. بویژه در بیمارانیکه تحت تهویه مکانیکی می باشند و یا درد دارند. در حقیقت نوسانات IAP در طی تهویه مکانیکی می تواند یک شاخص مفید کاهش کمپلیانس دیواره شکم باشد. اگر تفاوت زیادی بین IAP در انتهای بازدم و انتهای دم وجود داشته باشد به این معنی می باشد که بیمار به سمت IAH در حال پیشرفت است .گاهی اوقات به کاربردن مداخلات بسیار ساده مثل تجویز مسکن یا آرامبخش ها در کاهش IAP مؤثر است.با توجه به تاثیر وضعیت بدن بر روی IAP ، مداخله ساده دیگر در کاهش فشار داخل شکمی قرار دادن بیمار در وضعیتی است که شکم صاف و بدون چین خوردگی باشد به طور مثال قرار دادن بیمار دروضعیت طاقباز همراه با وضعیت ترندلنبرگ بر عکس می تواند به کاهش IAP کمک کند. قرار دادن بیمار در وضعیت خوابیده به شکم همچنین باعث افزایش IAP می گردد که در این موارد مراقبت دقیق از نظر ایسکمی روده ای باید انجام گردد. برخی از مطالعات و شواهد بالینی بیان می کند که اگر با این مداخلات همچنان IAP بیش از 20 میلی متر جیوه باشد استفاده از بلوک کننده های عصبی _عضلانی می تواند مؤثر باشد (40).
از دیگر روش های مشابه استفاده از بی دردی اپی دورال است. ها کابیان و همکارانش در مطالعه ای که بروی بیماران بعد از عمل جراحی با IAP بالای 15 میلی متر جیوه که تحت بی دردی اپی دورال قرارگرفتند به این نتیجه رسیدند که یک ساعت بعد از بی دردی اپی دورال IAP از 7/15 به 9/5 کاهش یافت . این در حالی است که کاهش متوسط فشار شریانی در این بیماران دیده نشد(41).
احیای مایعات
احیای مناسب مایعات ممکن است کار دشواری در بیماران بدحال باشد . بخصوص در حضور IAP بالا وجود IAH ممکن است تفسیر بسیاری از شاخص های همودینامیک را تحت تاثیر قرار دهد. این در حالی است که تجویز بیش از حد مایعات نیز منجر به افزایش فشار داخل شکمی و بدتر شدن نتایج درمان می گردد. پیچیدگی تداخل بین فشارهای داخل شکمی ، داخل قفسه سینه ای و داخل عروقی صحت استفاده از CVP و PCWP را در بررسی حجم مایعات بدن دچار مشکل می سازد . بررسی حجم پایان دیاستولی بوسیله اکوکاردیوگرافی روش دقیقتری برای بررسی حجم داخل عروقی می باشد که معمولاً در دسترس نمی باشد.IAP می تواند به عنوان پارامتری برای تصحیح استاندارد CVP و PCWP به کار برده شود. بیمارانیکه در خطر IAH قرار دارند نیازمند مراقبت دقیق تر از نظر تجویز مایعات می باشند. احیای مایعات در این بیماران باید با توجه به وضعیت پارامترهای قلبی ، اکسیژناسیون ، برون ده ادراری و اندازه گیری IAP انجام گردد.( 42،43)
اصلاح پرفیوژن بافتی
بدنبال احیای مطلوب مایعات ، جریان خون شکمی برقرار می گردد که این موضوع بوسیله فشار پرفیوژن شکمی قابل محاسبه است . اساس این مفهوم همانند فشار پرفیوژن مغزی است. جریان خون بافتی در ارتباط مستقیم با MAP می باشد. APP که منعکس کننده اکسیژناسیون واقعی بافتی است نسبت به اندازه گیری IAP یک معیار پیشگویی کننده دقیق تری است. بیمارانیکه به درستی در آنها احیای مایعات انجام شده است بوسیله عوامل اینوتروپیک وضعیت اکسیژناسیون بافتی بهتری خواهند داشت . به منظور اطمینان از اکسیژناسیون کافی بافتی APP نباید کمتر از 60 میلی متر جیوه باشد.(44)
MAP- IAP=APP
درمان های جراحی (لاپاراتومی کاهنده فشار)
وقتی همه راه های کاهش فشار داخل شکمی منجر به شکست می شود و بیمار از IAH به سمت ACS پیشرفت می کند نیاز به یک جراحی فوری پیدا میکند. این بیماران معمولاً از مرحله پایانی ایسکمی بافتی رنج می برندکه به سمت اختلال عملکرد سلولی و در نهایت مرگ سلولی پیش می رود. مناسب ترین درمان ، جراحی فوری کاهنده فشار از طریق تکنیک های شکم باز و یا به صورت اولیه انجام فاشیاتومی زیر پوستی است. عدم تعجیل در انجام دکمپرسیون جراحی ACS منجر به طولانی شدن زمان و افزایش شدت ایسکمی مزانتر و نیز کاهش خونرسانی ارگان های چند گانه و نهایتاً افزایش مرگ ومیر می گردد (39).
به هرحال علی رغم شیوع بالای IAH/ACS در بیماران داخلی اکثر پزشکان و پرستاران بر این باور هستند که تنها درمان IAH دکمپرسیون جراحی می باشد . در حالی که درمان غیر جراحی سنگ بنای درمان این سندرم می باشدو نقش حیاتی را در پیشگیری و درمان نارسایی ارگانی ناشی از IAH ایفا می کند. امروزه مطالعات زیادی نشان داده اند که درمان غیر جراحی نه تنها میزان بقا را بهتر می کند بلکه از پیشرفت کامل ACS نیز جلوگیری خواهد کرد و طول مدت بستری در ICU و بیمارستان را کاهش خواهد داد و از طرفی از نظر اقتصادی نیز مقرون به صرفه خواهد بود(45).
اندازه گیری IAP به هر روشی که انجام گردد حفظ راحتی وآسایش بیمار در حین اندازه گیری IAP بسیار مهم و ضروری است. یکی از جنبه های راحتی وآسایش، بیماران بخصوص بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه حفظ وضعیت مناسب و بی خطر آنها می باشد.از طرفی وضعیت بیمار باید به گونه ای باشد که به صحت اندازه گیری IAP و سایر پارامترهای همودینامیکی خللی وارد نکند.
مطالب ذکر شده نشان می دهد که اندازه گیری IAP می تواند در تشخیص زود هنگام IAH بسیار مفید باشد و لزوم انجام این فرایند نیاز به وضعیت ایمن و راحتی بیمار با توجه به شیوع آن دارد لذا تعیین وضعیتی از زاویه سر تخت برای اندازه گیری IAP بویژه در روش اندازه گیری مداوم جهت پیشگیری از عوارض وضعیت صفر درجه بسیار مهم می باشد از این رو این پژوهش با توجه به اهمیت مسئله مزبور انجام گردید.
مروری بر مطالعات انجام شده :
اهمیت اندازه گیری سریال IAPدر بررسی و احیای بیماران به شدت بد حال در دهه گذشته به طور فزاینده ای تشخیص داده شده است. IAP باید در بیمارانیکه عوامل خطر IAH / ACS را دارند کنترل گردد.
چتام و همکاران (2009) مطالعه ا ی کهورت آینده نگر با هدف تعیین تاثیر سه وضعیت مختلف بدن (وضعیت طاقباز یا صفر درجه ، 15 درجه و 30 درجه ) برروی فشار داخل مثانه که روش استاندارد شده برای اندازه گیری فشار داخل شکمی می باشد می باشد انجام دادند .
-296164015144751)Intra-ahdomind Prerruse
2)Su Iutya-abdominal hypertension
3)Abodmind Comartment sundrome
4) Yentilatore –Associated pneumonia
5) Supine position
6 )chcathametal
001)Intra-ahdomind Prerruse
2)Su Iutya-abdominal hypertension
3)Abodmind Comartment sundrome
4) Yentilatore –Associated pneumonia
5) Supine position
6 )chcathametal
معیارهای ورود نمونه شامل بیماران 18 سال و بالاتر دریافت داروی آرامبخش و اتصال به تهویه مکانیکی که حداقل یک عامل خطر IAH/ACS به شمار می رود. معیارهای خروج هر بیماری که نمی توانست تغییر در وضعیت بدن را تحمل کند مثل بیماران با ضایعات نخاعی ، هیپرتانسیون داخل جمجمه ای ، بی ثباتی همودینامیک را شامل می شد .
با توجه به موارد فوق تعداد 132 بیمار در مطالعه شرکت داده شدند . بعد از کسب اجازه از کمیته اخلاق و اخذ فرم رضایت ، بیماران در سه وضعیت طاقباز ، 15 درجه و 30 درجه قرار گرفتند و از خار ایلیاک به عنوان نقطه صفر اندازه گیری استفاده شد و برای کنترل تاثیر انقباض عضله دیواره شکم برروی اندازه گیری IAPبیمارانآرام میشدند به طوریکه نمرهآرامبخش و آژیتاسیون براساس معیار ریچموند (RASS ) در طی دوره اندازه گیری (4-) بود .
اندازه گیری از طریق مثانه و با تزریق 20 میلی لیترنرمال سالین به داخل مثانه با استفاده از کیت ابوایزر انجام شد . سه بار اندازه گیری در هر وضعیت ( صفر درجه ، 15 درجه و 30 درجه ) حداقل به فاصله 4 ساعت انجام شد. اندازه گیری در انتها ی بازدم و در حالیکه انقباض فعال عضله شکم وجود نداشت و بعد از حداقل 30 ثانیه برای جلوگیری از انقباض مثانه صورت گرفت. نرمال سالین تزریق شده اجازه می دهد تا مثانه برای اندازه گیری بعدی IAP به طور کامل تخلیه شود . اطلاعات فردی در نظر گرفته شده شامل : سن ، جنس ، وزن قد تشخیص زمان پذیرش یا مکانیزم آسیب و وجود عامل خطر IAP بود .-915225569851)Acute physidogy and Chronic Health Evalution Score version
2)Simlified Acute physiology Score Version
3)Seoyuential organ failure Assessment score
001)Acute physidogy and Chronic Health Evalution Score version
2)Simlified Acute physiology Score Version
3)Seoyuential organ failure Assessment score
متوسط سن بیماران 18±59 سال ، 71 درصد مرد ،متوسط شاخص توده بدنی 6±27 ، به طور متوسط تشخیص بیماران 43 درصد داخلی ، 39 درصد جراحی ، و 18 درصد تروما بود. شد .
شدت بیماری طی اندازه گیری در یک دوره 24 ساعته بوسیله نمره نارسایی ارگانی ( SOFA) ( SAPS) ، ( APACHE II) تعیین شد که متوسط این معیارها به ترتیب 6±10، 18± 45، 9± 21 بود. برای هر وضعیت متوسط فشار شریانی (MAP) و PEEP و حداکثر فشار بازدمی (PIP) ، متوسط فشار راه هوایی(MAP ) و RASS ثبت اطلاعات با ضریب اطمینان %95 گزارش گردید . از واریانس اندازه گیری مکرر ، آزمونt وپست هوک برای معنی داری بین گروه های IAP و جهت تعیین میزان خطا و حد توافق بین سه گروه وضعیت از روش بلند و آلتمن استفاده گردید. در این پژوهش طبق انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی میزان خطا کمتر از 1 میلیمتر جیوه و حد توافق بین 4- تا 4+ بیان شده است. بین همه معیار ها با 5 0/0 >P معنی دار در نظر گرفته شد . از 132 بیمار شرکت داده شده در این مطالعه 392 بار اندازه گیری IAP انجام شد . در 4 بیمار به دلیل عدم تحمل ،وضعیت سوم اندازه گیری در آنها انجام نشد .
شیوع IAH 46 درصد ، ACS 15 درصد ، متوسط فشار شریانی 83 میلی متر جیوه ، حداکثر فشار بازدمی 24 سانتی متر آب ، متوسط فشار راه هوایی 13 سانتی متر آب و متوسط فشار مثبت انتهای بازدمی 8 سانتی متر آب بود . متوسط RASS 8/3- تایید کننده صحت اندازه گیری IAPاست. 88 درصد بیماران د ر طی اندازه گیری شکم بسته داشتند و در 12درصد شکم باز شده بود . از نظر درمان هیپرتانسیون داخل شکمی 56درصد نیاز به دکمپرسیون شکمی و 44 درصد نیاز به شکم باز داشتند . 24درصد ا ز بیماران به دلایل نارسایی چند ارگانی (44درصد) ، ACS (22درصد)، خونریزی (18درصد) و سپسیس (15درصد) فوت کردند . سه سری اندازه گیری IAP در هر وضعیت بدن با آنالیز واریانس مقایسه شد .
مقایسه IAP در زاویه 15 و30 درجه در مقایسه با IAP در صفر درجه اختلاف معنی داری نشان داد. ( 0001/0>P ) میزان خطا و محدوده توافق به ترتیب بین زوایای 15-0 ، 1/5 میلیمتر جیوه و2/8- تا 5/8 ومیزان خطا و محدوده توافق به ترتیب بین زوایای 30-0 3/7 و 2/2- تا 9/6 گزارش گردید. داده ها نشان داد که وقتی فشار داخل شکمی به 20 میلیمتر جیوه و بیشتر رسید، زوایای کمتر از30درجه در افزایش فشار داخل شکمی موثر نیست . ( 01/0 > (P این نتیجه بیان می کند که IAP در بیماران بد حال در زوایای بین صفر و 30 درجه قابل اندازه گیری می باشد .
این پژوهش بیان می کند که بالا بردن سرتخت حتی به میزان کم باعث افزایش فشار داخل شکمی نسبت به وضعیت صفر درجه می گردد. این اختلافات وضعیتی اگرچه اندک به نظر می رسد اما هم از نظر آماری و هم از نظر بالینی مهم هستند و می تواند به شکل بالقوه منجر به تغییر در درمان بالینی شوند. ثبات وضعیت بیمار از یک اندازه گیری تا اندازه گیری بعدی در صحت اندازه گیری IAP برای تصمیم گیری بالینی اهمیت دارد.
این مطالعه پیشنهاد می نماید که اندازه گیریIAP در وضعیت صفر درجه انجام شود تا هم یک استاندارد سازی در تکنیک اندازه گیری بوجود آید و هم اینکه از خطاهای اندازه گیری در زوایای 15 و 30 درجه پیشگیری شود. مراقبت کنندگان باید به این مساله توجه داشته باشند که در صورت بالا بردن سر تخت در فواصل اندازه گیری جهت پیشگیری از پنومونی ممکن است میزان IAP کمتر از حد واقعی نشان داده شود(1) .
اندازه گیری فشار داخل شکمی به منظور شناسایی هیپرتانسیون داخل شکمی که ممکن است علاوه بر بروز اختلالات قلبی _عروقی ، تنفسی وکلیوی موجب اختلال گردش خون احشایی شود،استفاده می گردد. از آنجائیکه درجه ای از IAP که در آن درجه ، سندرم کمپارتمان شکمی تشخیص داده شود ، هنوز تعریف نشده است و همچنین تاثیر درجه ای که معمولا برای وضعیت سرتخت استفاده می شود، بر اندازه گیری وسنجش روشن نیست ، مطالعات زیادی در این زمینه در حال انجام است . از این روواسکویز و همکارانش در ویچیتا کانزاس مطالعه ای مقطعی آینده نگر با هدف تاثیر درجات مختلف سرتخت برروی فشار داخل شکمی که بوسیله اندازه گیری فشار داخل مثانه اندازه گیری می گردد، را انجام دادند.
در این پژوهش پس از کسب اجازه از کمیته استانداردهای اخلاقی در پژوهش های تجربی ودریافت موافقت از سازمان تحقیق پزشکی ویچیتا انجام گردید .معیارهای ورود نمو نه در این مطالعه شامل : بیماران ترومایی 18 سال به بالا که با جایگذاری کاتترادراری در ICU پذیرش می شدند بوده است . معیارهای خروج بارداری ، شکستگی همراه با جابجایی و هماتوم لگن ؛ سیستکتومی قبلی ، پارگی تروماتیک مثانه ، موارد منع وضعیت خوابیده به پشت ؛ نیمه خوابیده وضعیت به پهلو ، عدم ثبات همودینامیک ؛ مایع درمانی وسیع و وجود کاتتر سوپراپوبیک ذکر شده است .
با رعایت موارد فوق تعداد 45 نفر بیمارترومایی پذیرش شده بین مارس 2005 تا اگوست 2005 به عنوان واحدهای مورد پژوهش در نظر گرفته شد. روش کار بدین شرح بوده است که برای هر واحد مورد پژوهش سه بار در 5 وضعیت خوابیده به پشت ( صفر ، 15 ، 30 ، 45 و 30 درجه بالای خط افقی همراه با 15 درجه انحراف سرتخت) اندازه گیری فشار داخل مثانه که نمایانگر فشار داخل شکمی می باشد انجام شد . اندازه زاویه سرتخت بوسیله شاخص زاویه موجود در نرده هر تخت سنجیده شد . اندازه گیری فشار داخل مثانه درانتهای بازدم و حداقل یک دقیقه بعد از هر تغییر وضعیت بیمار جهت برقراری تعادل بدن انجام شد. بعلاوه همه اندازه گیری های واحدهای مورد پژوهش در طی یک دوره 4 ساعته جهت به حداقل رساندن تاثیر تغییرات وضعیت بالینی بر اندازه گیری فشار داخل مثانه صورت گرفت .کیت ابوایزر اندازه گیری فشار داخل شکمی از طریق کاتتر فولی به واحدهای پژوهش وصل گردید ؛ بعد از قرار دادن بیمار در اولین وضعیت و برقراری موازنه به آرامی 50 سی سی سرم نرمال سالین به داخل مثانه تزریق گردید . بعد از حداقل یک دقیقه، فشار اندازه گیری شده مثانه ثبت شد . این روش برای وضعیت های بعدی تا زمانی که فشار داخل مثانه برای هر 5 وضعیت تعیین شده اندازه گیری و ثبت شود ادامه یافت . IAP بیماران در هر 5 وضعیت سه بار اندازه گیری شد و متوسط IAP محاسبه گردید . از این رو 675 بار فشار داخل مثانه برای 45 بیما رمورد بررسی قرار گرفت جمع آوری داده ها در همه شیفت ها صورت گرفت .
بیماران انتخاب شده از نظر شاخص توده بدنی (BMI) براساس طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی در سال 2000 در چهار گروه : وزن کمتر از حد طبیعی 5/18 >BMI ، وزن در محدوده طبیعی 99/24_5/18 ، اضافه وزن 99/29_25 و چاقی 30 <BMI طبقه بندی شدند. خصوصیات بالینی و دریافت مداخلات مختلف آنها عبارت بود از : ساکشن لوله بینی (7/26درصد) ، تغذیه لوله ای (6/15درصد) ، فلج روده ای ( 11درصد) ، لاپاراتومی (9/8درصد) ، استفاده از فلج کننده های شیمیایی (2/2درصد) ، اتصال به تهویه مکانیکی (3/33درصد) با فشار پلاتو 40-7 و متوسط کل آن 14/21 بود.
برای یکسان سازی واحدهای مورد پژوهش در گروه بندی BMI از آزمون کای اسکوئر و آزمونt زوج استفاده شد. جهت تاثیر زاویه سر تخت بر میزان فشار مثانه ، میانگین فشار داخل مثانه در وضعیت های مختلف بوسیله آزمون آنوا یک طرفه مقایسه شد که از نظر آماری در همه وضعیت های بدن تفاوت معنی دار داشت(001/0(P<.
برای همسان سازی گروههای طبیعی ، اضافه وزن و چاق بر اساس دسته بندی BMI از نظر تعداد ، خصوصیات فردی و بالینی از آزمون squre-chi و t- Test استفاده شد که تفاوت معنی دار را نشان نداد. همچنین آزمون پست هوک 4 در وضعیت صفر درجه اختلاف معنی دار را بین گروه های طبیعی ، اضافه وزن وچاق از نظر فشار داخل مثانه نشان داد. (001/0>P ( ولی بین گروه چاق و اضافه وزن اختلاف معنی دار دیده نشد. در وضعیت 15 درجه تفاوت معنی دار بین گروه طبیعی و چاقی دیده شد. (001/0 (P<
آزمون Ancova بین BMI به عنوان یک متغیر همراه تشدید کننده و فشار داخل مثانه تفاوت معنی داری را نشان داد. ( 013/0P= ) نتایج بیان کننده افزایش معنی دار در میزان فشار داخل مثانه به دنبال بالا بردن سر تخت که معمولا برای بیماران بستری درICU استفاده می شود، است. 72درصد تغییر در فشار داخل مثانه به دلیل تغییر در بالا بردن سر تخت می باشد به گونه ای که از وضعیت خوابیده یا صفر درجه (6 /1 ± 2/10 میلیمتر جیوه) به وضعیت 15 درجه( 7/1 ± 4/12 میلیمتر جیوه ) تفاوت معنی دار گزارش می شود.
علاوه بر این متوسط افزایش از وضعیت صفر درجه به وضعیت 30 درجه با انحراف 15 درجه 1/9 میلیمتر جیوه بود که بطور بالقوه فشار داخل شکمی بیمار را از درجه I (IAP بین 12 تا 15 میلیمتر جیوه) به درجه II ( IAP بین 21 تا 25 میلیمتر جیوه ) تغییر می دهد. همچنین اثر بالا بردن سر تخت در بیماران با BMI بالاتر به مراتب بیشتر است و36 -25 درصد تغییر در فشار مثانه به دلیل BMI بوده است . نتایج فوق ارتباط نسبی را بین بالا بردن سر تخت و فشار داخل مثانه شرح می دهد. توجه به فشار داخل شکمی به عنوان یک عامل فیزیولوژیک مهم در بیماران ویژه به شکل فزایند ه ای درحا ل افزایش است(12).
بالا بردن سر تخت یک وضعیت توصیه شده برای اکثر بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه می باشد. هیچ دلیل فیزیولوژیکی ، تکنیکی و بالینی برای عدم اندازه گیری IAP در وضعیت 30 درجه وجود ندارد. به این منظور پژوهشی آینده نگر ،تصادفی و تجربی با هدف بررسی امکان پذیر بودن اندازه گیری IAP در وضعیت 30 درجه توسط شوستر و همکارانش در بیمارستان عمومی الگنسی پنسیلوانیا بر روی 120 بیمار بستری در بخش های مختلف مراقبت ویژه انجام شد. معیارهای ورود به پژوهش شامل بیماران بالای 18 سال که از نظر بالینی نیاز به کاتتر ادراری داشته باشند بود و هر بیماریکه قادر به تحمل تغییر وضعیت نبود و یا دارای مثانه نوروژنیک ،پارگی مثانه و یا هماچوری بود از مطالعه خارج گردیدند.
اندازه گیری فشار داخل شکمی به روش کرن انجام شد.در این مطالعه واحدهای مورد پژوهش در وضعیت صفر درجه قرار داده شدند و IAP با وارد کردن 25 میلی لیتر نرمال سالین به داخل مثانه اندازه گیری شد.
سپس دومین اندازه گیری به صورت تصادفی در یکی از 12 وضعیت ترکیبی شامل ؛ 4 وضعیت مختلف بدن (صفر درجه ، 30 درجه ، پهلوی راست همراه با زاویه 30 درجه و پهلوی چپ همراه با زاویه 30 درجه سر تخت ) و سه حجم مختلف 25 ، 50 و 200 میلی لیتر نرمال سالین انجام شد.
جهت آنالیز داده های با توزیع نرمال از آنالیز واریانس و تست نئوما کولس و پست هوک و برای داده هایی که توزیع نرمال نداشتند از آزمون های کروسکال والیس و یا ویلکاکسون و برای مقایسه اندازه گیری ها در شرایط مختلف از آزمون تی زوج استفاده گردید.
از 120 بیمار مورد پژوهش که فرم رضایت نامه شرکت در پژوهش را امضاء نموده بودند 66 بیمار مرد و 111 نفر سفید پوست با میانگین سنی 5/63 )1/17= (SD بودند . شاخص توده بدنی8/15 تا54 با میانگین 29(3/7=(SD و طول مدت اقامت در ICU قبل از اندازه گیری IAP از یک تا 50 روز با میانگین 7/4 (8/6=SD ) بود. آنالیز واریانس نشان داد که هیچ اختلاف معنی داری درباره طول مدت اقامت در ICU در بین 12 گروه دیده نشد. اما در مورد سن ( 007/0=P ، 2/0=R2 ، 5/2=F ) و شاخص توده بدنی ( 007/0=P ، 2/0=R2 ، 5/2=F ) این اختلاف معنی دار بود.
48 بیمار (60درصد) از بخش تروما، 25 بیمار (8/20درصد) از ICU جراحی اعصاب ، 18 بیمار (15درصد) از ICU داخلی ، 15 بیمار از بخش CCU و 14 نفر (7/11درصد) ازICU جراحی بودند. 8 نفر از بیماران (7/6درصد) متصل به تهویه مکانیکی بودند و 5 نفر به روش تهویه در دو سطح فشار مثبت راه هوایی تهویه می شدند . 25 نفر تعادل منفی مایع و 95 بیمار (2/79درصد) تعادل مثبت مایع داشتند .در وضعیت خوابیده صفر درجه همراه با وارد کردن 25 میلی لیتر نرمال سالین IAP دامنه ای از 1 تا 44 میلی متر جیوه با میانگین 6/11 (9/5=SD) اندازه گیری شد. 115 بیمار محدوده 1 تا 25 میلی متر جیوه و 2 بیمار بالای 25 میلی جیوه و 53 بیمار (2/44درصد) IAP 12 میلی متر جیوه و بیشتر داشتند. میانگین IAP با وارد کردن 25 میلی لیتر نرمال سالین در وضعیت خوابیده صفر درجه 8/5 (2/2=SD) ، وضعیت 30 درجه 7/12 (7/2=SD ) ، در وضعیت پهلوی راست با زاویه 30 درجه 11 ( 7/3=SD) و در وضعیت پهلوی چپ با زاویه 30 درجه 2/12(8/5) گزارش شد.

user8274

جدول شماره (4) : توزیع فراوانی عبارات مربوط به نگرش نسبت به رفتارهای عدم صداقت علمی58
جدول شماره (5) : توزیع فراوانی عبارات مربوط به نگرش دانشجویان نسبت به رفتارهای خنثی کننده62
جدول شماره (6) : توزیع فراوانی عبارات مربوط به نگرش دانشجویان نسبت به کدهای اخلاق پرستاری65
جدول شماره (7) : توزیع فراوانی عبارات مربوط به نگرش دانشجویان نسبت به التزام به مراقبت اخلاقی 68
جدول شماره (8) : توزیع فراوانی عبارات مربوط به میزان رفتارهای عدم صداقت علمی از دیدگاه همکلاسی ها71
جدول شماره(9) : ضرایب هم بستگی میان متغیر های مورد مطالعه 75
جدول شماره (10) : مقایسه میانگین ، انحراف معیار و رابطه متغیرهای اصلی مورد مطالعه با جنس80
جدول شماره (11) : مقایسه میانگین ، انحراف معیار و رابطه متغیرهای اصلی مورد مطالعه با وضعیت تاهل.83
جدول شماره (12) : مقایسه میانگین ، انحراف معیار و رابطه متغیرهای اصلی مورد مطالعه با آشنایی دانشجویان با کدهای اخلاق پرستاری.85
جدول شماره (13) : مقایسه میانگین ، انحراف معیار و رابطه متغیرهای اصلی مورد مطالعه با منبع آشنایی دانشجویان با کدهای اخلاق پرستاری با استفاده از آزمون آنالیز واریانس یکطرفه..87
جدول شماره (14) : ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط با التزام به مراقبت اخلاقی بر اساس مدل رگرسیون چندگانه به روش بک وارد(Back ward)..89
81280123825فصل اول
00فصل اول

بیان مساله
امروزه اخلاق کانون و مرکز بسیاری از تحولات در دنیای کنونی است. بشریت پس از طی دوره های مختلف می رود تا رویکردی عقلانی و اخلاقی در تامین نیازهای مادی و معنوی خود داشته باشد. از این جهت می توان اخلاق را کانون و مرکز تحولات دنیای آینده دانست. این رویکرد بیشتر رشته هایی را تحت تاثیر قرار می دهد که در ارائه خدمات به انسانها پیشتاز هستند. حرفه پرستاری از جمله علومی است که در گذشته ، حال و آینده دارای جنبه های اخلاقی فراوان و مثال زدنی است. اخلاق پرستاری شاخه ای از اخلاق پزشکی است که تحت تاثیر پیشرفتهای این رشته قرار گرفته است. تحولات دنیای کنونی در برگیرنده ویژگی هایی است که نیاز به رویکرد اخلاق در حرفه های مرتبط با پزشکی را ضرورتی انکار ناپذیر کرده است().
ماهیت خدمات سلامت که با موضوع ارزشمند حفظ زندگی و ارتقاء کیفیت آن و حذف یا تقلیل بیماری و ناتوانی سر و کار دارد به طور عام و رشته پرستاری بطور خاص با این گرایش و ایده در مدیریت خدمات سازگار است. به بیان دیگر می توان گفت سنگ بنا و اصل اصیل در انجام مراقبتهای پرستاری شایسته جامعه امروز و دنیای آینده تربیت پرستارانی است که واجد اخلاق حرفه ای باشند()
با وجود همه تاکیداتی که بر لزوم اولویت اخلاق بر هر پدیده دیگری شده، آنچه در حال حاضر در عمل مشاهده می شود، تردید در مورد صلاحیتهای حرفه ای پرستاری و دیگر رشته های مرتبط با امر سلامت است(). با وجود سیستم رو به رشد و پویای پرستاری، وجود پرستارانی با صلاحیت حرفه ای نیاز است که بتوانند مراقبتهایی مطلوب و اخلاقی ارائه دهند. این امر می طلبد که پرستاران علاوه بر دارا بودن توان مهارت عملکردی مناسب از توان بالایی در استدلال اخلاقی و ارتباط موثر با بیمار برخوردار باشند().
بعضی نویسندگان به چهارچوبی تحت عنوان اخلاق مراقبت اشاره می کنند که بر اساس آن برنامه های آموزشی به سمت توسعه مراقبت اخلاق محور و با رویکردی مبتنی بر صلاحیت هدایت می شود که در این برنامه ها نقش خصوصیات و ویژگی های انسان مدارانه برجسته شده است(،).در این میان جزء اصلی خدمات پرستاری، ارائه مراقبت به مددجویان نیازمند بوده که لازمه آن وجود عنصر اخلاق بعنوان جزئی لاینفک در کلیه ابعاد ارائه این خدمات است، مراقبت اخلاقی نیازی جهانی است، زیرا جزئی مهم در ارائه مراقبت پرستاری است، التزام به مراقبت اخلاقی بعنوان هسته مرکزی ارزشهای پرستاری تعریف شده و نشان دهنده درجه نگرانی برای بیمار و میزان احترام به شخصیت بیمار در حین مراقبت پرستاری از او تعریف شده و پایه ای برای پرستاران و دانش جویان پرستاری است تا مراقبت بیمار محور خود را در تمام جنبه های مراقبت پرستاری گسترش دهند(). اهمیت التزام به مراقبت اخلاقی به حدی است که گاهی بر جنبه های فنی کار پرستاری برتری می یابد. این نکته فقط یک برداشت و احساس نیست که ناشی از طبع انسان و گرایش او به حسن خلق باشد، بلکه موضوعی منطقی است، زیرا توجه به اخلاقیات در مراقبت به دنبال خود الزام به یادگیری مداوم و انجام کارهای خوب را خواهد داشت().
جهت نیل به این هدف، نیازمند افزایش توانایی پرستاران در موضوعات اخلاقی هستیم، این توانایی برای پرستاران ضروری است. سالهاست که کدهای اخلاقی (رازداری، احترام به حقوق بیمار،صداقت و...)در جهان تدوین شده اند و این امر نشان دهنده ی اهمیت اخلاق به عنوان یکی از عناصر اصلی پرستاری است() ارزش گذاشتن به مراقبت اخلاقی در حرفه پرستاری، پرستاران را به بالاترین سطح استانداردها رسانده و نگرش و فلسفه او را به سمت تعهد اخلاقی و عملکرد دقیق جهت حمایت از بیماران سوق می دهد، اما آنچه بعنوان چالشی اساسی در راه رسیدن به التزام به مراقبت اخلاقی وجود دارد، وجود پدیده ای به نام عدم صداقت علمی است. و بنا به تعریف هر شکلی از عدم صداقت است که در ارتباط با فعالیتهای رسمی دانشگاهی روی می دهد.عدم صداقت علمی در قالب کپی برداری، جعل، تخریب و... به چالشی طویل المدت در مراکز آموزش عالی و برای مدرسین تبدیل گشته و وجود آن در مطالعات بسیاری به اثبات رسیده است ().عدم صداقت علمی از دوران قبل از دانشجویی تا دوران دانشجویی، بویژه در مدارس پرستاری به پدیده ای رو به رشد تبدیل شده است.عدم صداقت علمی موضوعی حاد برای مراکز علمی معاصر شده است، آنچنان که موضوع بیش از 100 پژوهش در 30 سال گذشته بوده است.().
بر اساس گفته مک لافرتی هر حرفه دارای هدفی مقدس می باشد و صداقت بعنوان جزئی ضروری برای آن حرفه جهت بقا و پیشرفت می باشد در نتیجه موضوع عدم صداقت علمی مسئله ای حیاتی برای حرفه ها می باشد زیرا منعکس کننده رشد نگرانی در مورد مشکلات اخلاقی در دنیای کاری می باشد، در میان تمامی حرفه های دنیا، پرستاری یکی از باصداقت ترین حرفه هاست. در یک سرشماری که در کشور امریکا در سال 2003 صورت گرفت پرستاری در بین 23 حرفه دارای بالاترین استانداردهای اخلاقی و صداقت کاری بود، در چنین سطح بالایی از انتظارات اخلاقی چنین به نظر می رسد که عدم صداقت علمی در برنامه های پرستاری وجود ندارد و این در حالی است که دانشجویان پرستاری مرتکب رفتارهای عدم صداقت علمی می شوند بدون آنکه آنرا عدم صداقت بدانند().
عدم صداقت علمی در محیط های علمی و بالینی در حرفه های مرتبط با سلامت نظیر پرستاری بسیار نگران کننده است زیرا این حرفه ها بر زندگی اشخاص دیگر تاثیر گذار هستند(). آنچه مربیان پرستاری را نگران می کند آنست که دانشجویان پرستاری هم در کلاس درس و هم در محیطهای بالینی دچار عدم صداقت علمی می شوند(6) و این به دلیل آنست که رفتارهای اخلاقی اشخاص در محیط کار با رفتارهای اخلاقی آنها بعنوان دانشجو همبستگی دارد (7 ). از آنجایی که پایه ارتباط بین پرستار و بیمار بر صداقت و درستی استوار است، مسئله عدم صداقت علمی چالشی بزرگ است زیرا پرستاران در ارتباط مستقیم با بیماران هستند(6). عدم صداقت علمی در کلاس درس اثرات بالقوه جدی بر بیماران دارد زیرا اگر دانشجویان در کلاس درس مرتکب عدم صداقت علمی شوند، مهارتها و دانش های مورد نیاز جهت انجام مراقبت ایمن در محیط های بالینی را فرا نخواهند گرفت.از لحاظ علمی چنانچه پرستاری وارد حیطه کاری بدون دانش کافی شود خطاهای بحرانی می تواند بوجود آید، علیرغم این حقیقت که حرفه پرستاری از سطح بالایی از صداقت برخوردار است درصد قابل توجهی از دانشجویان پرستاری رفتارهای عدم صداقت علمی را از خود بروز می دهند.
باورس (1964) در پژوهش خود نشان داد که 26% دانشجویان در سر جلسه آزمون مرتکب عدم صداقت علمی می شوند مک کب و تروینو (2002) مجدداً در سال 1993 این پژوهش را بر روی دانشجویان انجام دادند و مشاهده نمودند که اینبار52% دانشجویان مرتکب عدم صداقت علمی شده اند، با توجه به مشابهت نمونه ها می توان افزایش میزان عدم صداقت علمی در دانشجویان را استدلال نمود(7). از سوی دیگر پایه و اساس یک ساختار و سیستم ارزشیابی موثر بر احترام و صداقت دوطرفه است. دانشجویان و مربیان باید با یکدیگر با احترام و صداقت برخورد نمایند، که این صداقت پایه ای را برای آموزش، یادگیری و ارزشیابی تشکیل می دهد. بروز رفتارهای عدم صداقت علمی نظیر کپی کردن ، دروغ گویی و... می تواند اعتماد مربیان نسبت به دانشجویان را تخریب نماید().عدم صداقت علمی دانشجویان پرستاری می تواند بطور جدی استانداردهای حرفه ای کار پرستاری را کاهش داده، به انسجام جامعه علمی پرستاران خدشه وارد کرده و کیفیت سیستم سلامت را تضعیف کند. مربیان باید نسبت به اشکال گوناگون رفتارهای عدم صداقت علمی دانشجویان پرستاری آگاهی داشته باشند. (4). پاترسون و دیگران (2003) نشان دادند که عقاید اساتید و دانشجویان درباره پدیده کپی برداری بعنوان جزئی از عدم صداقت علمی با هم متفاوت است. در حالیکه اساتید این پدیده را ناشی از شکست اخلاقی دانشجو می دانند، دانشجویان به آن بعنوان یک خصوصیت مراکز علمی می نگرند. همچنین دانشجویان کپی برداری را اقدامی بر حسب موقعیت می دانند و نه ناشی از عدم صداقت(5).اکثر دانشجویان از اثرات عدم صداقت علمی در محیط بالینی بر روی بیماران آگاهی دارند اما از اثرات عدم صداقت علمی در کلاس درس و انتقال آن به محیطهای بالینی آگاهی ندارند() . برخی از مراکز آموزشی از کدهای اخلاق پرستاری)مراقبت از بیماران، رازداری،صداقت در رفتار، حفظ ارزشهای پرستاری و...) برای مبارزه با پدیده عدم صداقت علمی دانشجویان استفاده می کنند (8) کدهای اخلاقی، ارزشهای اخلاقی در محیطهای علمی و بالینی هستند که جزئی از برنامه آموزشی پرستاران بوده و نشان برجسته حرفه پرستاری می باشند ()گلد و همکاران در پژوهش خود 4 نگرانی اصلی پرستاران در زمینه مراقبت اخلاقی از بیماران را عدم رازداری پرستاران، عدم رعایت عدالت در مراقبت از بیماران، عدم حفظ ارزشهای اخلاقی در مراقبت، عدم توانایی پرستاران در تشخیص معضلات اخلاقی مراقبت و نحوه صحیح مواجهه صحیح با آنها بیان کرده اند().میزان رعایت حقوق بیماران از دیدگاه پرستاران طبق گزارش نصیریانی در سطح رضایت بخشی نیست، وی اظهار می کند برای رعایت حقوق بیمار و تشخیص مشکلات اخلاقی و حقوقی، پرستاران باید آگاهی کافی نسبت به اصول اخلاقی و حقوقی مراقبت داشته باشند().
آموزش کدهای اخلاقی به پرستاران امری حیاتی در برنامه آموزشی پرستاری بوده و عنصری تعیین کننده برای التزام به مراقبت اخلاقی در محیطهای بالینی محسوب می شود () مک کرینک در پژوهش خود مشخص نمود که نگرش دانشجویان نسبت به کدهای اخلاقی، قویترین پیش گویی کننده برای تعهد و التزام به رعایت مراقبت اخلاقی از سوی دانشجویان رشته پرستاری می باشد() کدهای اخلاقی بصورت تدریجی حس اجتماعی شدن را در دانشجویان ایجاد کرده و باعث می شود تا نسبت به رفتارهای خود در قبال همکلاسی ها احساس مسئولیت نمایند(8).


متاسفانه دانشجویانی که دچار عدم صداقت علمی می شوند با مکانیسمی تحت عنوان رفتار خنثی کننده (انکار،دلیل تراشی،مقصر دانستن دیگران و...) خود را از زیر بار فشار روانی ناشی از ارتکاب رفتار عدم صداقت علمی آزاد می کنند، هاینس و دیگران به ارتباط این تئوری با عدم صداقت علمی در دانشکده ها پی بردند و ارتباط معناداری میان گزارش ارتکاب عدم صداقت علمی توسط دانشجویان و رفتارهای خنثی کننده یافتند()،بر طبق گفته روبرتز(1997) دانشجویان پرستاری اغلب رفتارهای غیر اخلاقی خود را با انکار خطاها، کافی ندانستن زمان، بیان اینکه درخواستهای غیر منصفانه آموزشی باعث عدم صداقت علمی می شود ، انداختن تقصیر به گردن مربیان و... خنثی می کنند(12).رفتارهای خنثی کننده ای که دانشجویان برای انجام عدم صداقت علمی بکار می برند( احساس فشار درونی جهت گرفتن نمره خوب، ناعادلانه دانستن سیستم آموزشی، سختی امتحان، احساس اینکه دیگران مرتکب عدم صداقت علمی می شوند بدون اینکه لو رفته و یا مجازات شوند) نیز جزء مشکلات موجود در محیط های آموزشی می باشد().در پژوهش های دیگر بر روی دانشجویان پرستاری، آشکار شده که رفتارهای خنثی کننده پیش گویی کننده بروز عدم صداقت علمی می باشد (4). همانگونه که آرویدسون(2004) دریافت ،استفاده از مکانیسم های خنثی سازی و یا دلیل تراشی، قویاً با بروز رفتارهای عدم صداقت علمی در ارتباط است به نحوی که مکانیسم خنثی سازی به دانشجویانی که در رفتارهای عدم صداقت علمی شرکت می کنند اجازه می دهد وجدان درونی خود را تضعیف کرده و تصویر بیرونی از صداقت و درستی را که از آنها در حرفه پرستاری انتظار می رود، حفظ کنند().
ولف التزام به مراقبت اخلاقی را حاصل واکنش میان نگرش و عملکرد دانسته و هر دو را لازمه ارائه مراقبت به مددجو می داند.نگرش و خصوصیات فردی با ارائه موفق مراقبت اخلاقی که شامل: خودآگاهی، تمامیت، صداقت و اخلاق حرفه ای قوی می باشد، در ارتباط است()دانستن نگرش دانشجویان از آن جهت حائز اهمیت است که مطالعات متعددی نشان داده نگرش نسبت به عدم صداقت علمی دارای همبستگی و پیشگویی کننده بروز رفتارهای عدم صداقت علمی است(آرویدسون 2004، دولین 2004، کارپنتر، هاردینگ، فینلی، مونتگومری و پاسو 2006، رویگ و بالو 1994)(12).
آرویدسون (2004) دریافت که دانشجویانی که نگرش پذیرنده تری نسبت به عدم صداقت علمی دارند، بیشتر از دانشجویانی که نگرش منفی تری نسبت به عدم صداقت علمی دارند در ارتکاب این رفتارها شرکت می کنند(23)، از سوی دیگر دانشجویانی که نگرش مثبتی نسبت به رفتارهای خنثی کننده دارند ممکن است در آینده تبدیل به پرستارانی شوند که توانایی توجیه رفتارهای غیر اخلاقی خود را در محیطهای مختلف مرتبط با امر سلامت و درمان داشته باشند(12).
نگرش هر دانشجو نسبت به جهان پیرامون خود، ساختی منحصر به فرد دارد که از تجارب و درک او حاصل می شود، زیرا دانشجویان نگرشهای جداگانه ای نسبت به مفهوم عدم صداقت علمی دارند(5).دانستن نگرش دانشجویان درباره عدم صداقت علمی، رفتارهای خنثی کننده، کدهای اخلاق پرستاری و التزام به مراقبت اخلاقی می تواند مهمترین قدم اولیه در توسعه و اجرای موفق برنامه هایی باشد که در جهت کاهش میزان عدم صداقت علمی و ارتقاء تعهد به مراقبت اخلاقی بکار گرفته می شوند(10). از سوی دیگر درک اصلی در جهت فهم دلایل ارتکاب رفتارهای عدم صداقت علمی توسط دانشجویان، مشکلات مربیان جهت پایش و کنترل این رفتارها را ایجاد کرده و فرصتی در جهت پیش بینی رفتارهای دانشجویان در محیطهای علمی و بالینی فراهم می آورد(15). همچنین مقایسه نگرشها، عقاید و نحوه بروز رفتارهای عدم صداقت علمی در فرهنگهای مختلف، شباهتها و تفاوتهای موجود در محیط جامعه جهانی امروز را آشکار می کند. آنچه جالب توجه است رفتارهایی است که در یک فرهنگ عدم صداقت علمی شناخته می شوند اما در فرهنگ دیگر مناسب دانسته می شوند(14).
با توجه به محدود بودن مطالعات در حوزه اخلاق در ایران به نسبت کشورهای دیگر، نتایج بررسی های موجود به طور غیر مستقیم حاکی از اینست که در زمینه توانایی پرستاران در حل موضوعات اخلاقی، مراقبت و تصمیم گیری های اخلاقی نیاز به توجه، اقدامات و تحقیقات برنامه ریزی شده بیش تری است(). هم دانشجویان پرستاری و هم مردم از موضوعات اخلاقی استقبال می کنند و مفاهیم اخلاقی واجد بار مثبتی است که در همه احساس خوشایند و دوست داشتنی ایجاد می کند().
سرمایه گذاری در زمینه صلاحیت اخلاقی پرستاران راهی برای ارتقاء کیفیت خدمات پرستاری است. بدین جهت توسعه اخلاق پرستاری یک اقدام فرعی و دست دوم نیست بلکه ضرورتی برای ارتقاء حرفه ای و بهبود خدمات است(). در برنامه درسی پرستاری ایران هرچند که موضوعات اخلاقی بنوعی در محتوی دروس مطرح می شوند، برنامه منسجمی برای آموزش موضوعات اخلاقی و نحوه برخورد دانشجویان با معضلات اخلاقی نیاز است() تا زمینه های مناسب برای ارتقای صلاحیت اخلاق حرفه ای که یکی از معیارهای مهم برای توانایی مراقبت از بیمار محسوب می شود، فراهم آید و اکثر صاحبنظران رشته پرستاری به این توافق رسیده اند که برای انجام یک مراقبت اخلاقی وجود این شایستگی لازم است().
تحقیقات در زمینه رفتار- نگرش ، بخصوص اینکه آیا نگرش ها مسئول جهت دهی رفتار افراد می باشد یا نه سبب تحقیقات گسترده ای در این زمینه شده است.از حیث ارتباط بین نگرش- رفتار، قدرت نگرش بعنوان یک متغییر تعیین کننده کلیدی بحساب می آید. به نحوی که نگرش قویتر با احتمال بیشتری پیشگویی کننده رفتار افراد است تا نگرش ضعیف تر().
بر طبق تئوری رفتار منطقی فیشبن و آیزن (1975)چنانچه افراد یک رفتار را مثبت ارزیابی کنند(نگرش) و چنانچه فکر کنند که دیگران می خواهند تا آنها این رفتار را انجام دهند (هنجار اجتماعی)، این مسئله منجر به سطح بالایی از تمایل (انگیزه) شده و آنها با احتمال زیادی این رفتار را بروز خواهند داد و همبستگی بالا میان نگرش ها و هنجارهای اجتماعی و سوق پیدا کردن آن به سمت تمایلات رفتاری و در نهایت فعلیت رفتار در بسیاری مطالعات تائید شده است(). همچنین تئوری رفتار برنامه ریزی شده، یک تئوری درباره ارتباط میان نگرش و رفتار می باشد که توسط آیزن در راستای گسترش تئوری رفتار منطقی ارائه شد و یکی از پیشگویی کننده ترین تئوریهای با اطمینان بالا می باشد. این تئوری در مطالعاتی که به منظور کشف ارتباط عقاید، نگرش ها، نیات رفتاری و رفتار در حیطه های گوناگون، نظیر تبلیغات، روابط عمومی و حیطه های مرتبط با سلامت بکار برده شده است. بر اساس مطالعات گسترده صورت گرفته ، تئوری رفتار منطقی و رفتار برنامه ریزی شده از اعتبار کافی جهت پیشگویی رفتارها برخوردار است().
با توجه به نقش کلیدی و اساسی نگرش در بروز و شکل دهی رفتارها، این پژوهش با هدف تعیین نگرش دانشجویان پرستاری در زمینه های عدم صداقت علمی، رفتارهای خنثی کننده، کدهای اخلاق پرستاری و التزام به مراقبت اخلاقی طراحی شده تا از میان آنها عوامل اصلی تعیین کننده در بروز رفتارهای مرتبط با مراقبت اخلاقی از مددجویان بدست آورده شود.
در پایان لازم به ذکر است که بعنوان پژوهشگر بارها شاهد بروز مصداق هایی از رفتارهای عدم صداقت علمی از سوی دانشجویان در مقاطع مختلف تحصیلی بوده ام و آنچه در این میان بیش از همه جلب توجه می کند، شیوع و پیچیدگی روز افزون این پدیده در کنار پیشرفت در برنامه های آموزشی دانشجویان بوده، که در این میان دانشجویان پرستاری بعنوان حافظان و ارتقاء دهندگان سلامت مددجویان بیشتر در معرض خطر و آسیب ناشی از اثرات شوم این پدیده در آینده تحصیلی و حرفه ای قرار دارند. از اینرو و با توجه به کمبود تحقیق مشابه در کشور ایران محقق بر آن شد تا با استخراج نگرش دانشجویان در زمینه عدم صداقت علمی، رفتارهای خنثی کننده، کدهای اخلاقی و التزام به مراقبت اخلاقی، گام اولیه در جهت شناسایی عوامل موثر بر بروز این متغیر ها را از نگرش خود دانشجویان بدست آورده تا در نهایت بتواند از این میان رفتارهای عدم صداقت علمی، نگرش نسبت به عدم صداقت علمی، رفتارهای خنثی کننده و کدهای اخلاق پرستاری، عوامل مرتبط با التزام به رعایت مراقبت اخلاقی از مددجویان را از نگرش دانشجویان پرستاری تعیین نماید.
هدف کلی طرح:
تعیین نگرش دانشجویان پرستاری دانشگاه علوم پزشکی گیلان نسبت به عدم صداقت علمی،رفتارهای خنثی کننده ،کدهای اخلاق پرستاری و التزام به رعایت مراقبت اخلاقی در سال91-1390.
اهداف ویژه‌ی :
تعیین نگرش دانشجویان پرستاری نسبت به عدم صداقت علمی
تعیین نگرش دانشجویان پرستاری نسبت به رفتارهای خنثی کننده
تعیین نگرش دانشجویان پرستاری نسبت به کدهای اخلاق پرستاری
تعیین نگرش دانشجویان پرستاری نسبت به التزام به مراقبت اخلاقی
تعیین میزان رفتارهای عدم صداقت علمی از دیدگاه همکلاسی ها
تعیین عوامل مرتبط(نگرش نسبت به رفتارهای عدم صداقت علمی، رفتارهای خنثی کننده وکدهای اخلاق پرستاری) با التزام به مراقبت اخلاقی همراه با کنترل اثرات متغییرهای فردی- اجتماعی
سوالات پژوهش :
نگرش دانشجویان پرستاری نسبت به عدم صداقت علمی چگونه است؟
نگرش دانشجویان پرستاری نسبت به رفتارهای خنثی کننده چگونه است؟
نگرش دانشجویان پرستاری نسبت به کدهای اخلاق پرستاری چگونه است؟
نگرش دانشجویان پرستاری نسبت به التزام به مراقبت اخلاقی چگونه است؟
میزان رفتارهای عدم صداقت علمی از دیدگاه همکلاسی ها به چه میزان است؟
عوامل مرتبط(نگرش نسبت به رفتارهای عدم صداقت علمی، رفتارهای خنثی کننده وکدهای اخلاق پرستاری) با التزام به مراقبت اخلاقی همراه با کنترل اثرات متغییرهای فردی- اجتماعی کدامند؟
تعاریف واژه ها:
تعریف نظری عدم صداقت علمی:
بعنوان شرکت آگاهانه فرد در رفتارهای فریب آمیز با توجه به فعالیت آکادمیک تعریف شده و شامل رفتارهای عدم صداقتی است که در کلاس درس یا محیط های بالینی روی می دهد(10).
تعریف عملی عدم صداقت علمی:
در این پژوهش به دو منظور استفاده شده و شامل دو قسمت می باشد: الف)تعیین میزان رفتارهای عدم صداقت علمی از دید گاه همکلاسی ها در محل تحصیل و محیطهای بالینی و ب) نگرش دانشجویان نسبت به رفتارهای عدم صداقت علمی در محل تحصیل و محیطهای بالینی می باشد.
الف)تعیین میزان رفتارهای عدم صداقت علمی از دیدگاه همکلاسی ها در محل تحصیل و محیطهای بالینی می باشد، که توسط قسمت سوم پرسشنامه و با 19 عبارت(عبارات 46الف تا 64الف) ،بر مبنای مقیاس لیکرت (از نمره 5=کاملاً موافق تا 1= کاملاً مخالف) نمره دهی شده است و با درصد فراوانی سنجیده شده است.
ب)در این تحقیق منظور نگرش دانشجویان نسبت به رفتارهای عدم صداقت علمی در محل تحصیل و محیطهای بالینی می باشد، که توسط قسمت سوم پرسشنامه و با 19 عبارت(عبارات 46ب تا 64ب)، با حداقل و حداکثر امتیاز 19 و 95 بر مبنای مقیاس لیکرت (از نمره 5=بینهایت غیر اخلاقی تا 1= غیر اخلاقی نیست) نمره دهی شده است، نمرات بالاتر از میانگین نشان دهنده نگرش مثبت نسبت به رفتارهای عدم صداقت علمی در محل تحصیل و محیطهای بالینی می باشد.
تعریف نظری رفتارهای خنثی کننده:
بعنوان توجیه کردن و یا دلیل تراشی برای رفتارهای منحرف تعریف شده است. این رفتارها توجیه هایی است که افراد جهت منطقی جلوه دادن درجات مختلف رفتارهای منحرف بکار برده و بنابراین فرد را از مقصر دانستن خود محافظت می کند(10).
تعریف عملی رفتارهای خنثی کننده:
در این تحقیق منظور نگرش دانشجویان نسبت به رفتارهای خنثی کننده جهت توجیه ارتکاب رفتارهای عدم صداقت علمی در محل تحصیل و محیطهای بالینی می باشد، که توسط قسمت دوم پرسشنامه و با 16 عبارت (2،4،8،10،15،19،22،26،30،31،34،37،39،40،41،44)با حداقل و حداکثر امتیاز 16 و 80 بر مبنای مقیاس لیکرت از نمره 5(قویاً موافق) تا نمره 1(قویاً مخالف) نمره دهی شده است نمرات بالاتر از میانگین نشان دهنده نگرش مثبت نسبت به رفتارهای خنثی کننده در محل تحصیل و محیطهای بالینی می باشد.
تعریف نظری کدهای اخلاق پرستاری:
کدهای اخلاقی استانداردهایی برای انجام کار می باشد که توسط کارکنان و تیم درمانی برگزیده شده است(10).
تعریف عملی کدهای اخلاق پرستاری:
در این تحقیق منظور نگرش دانشجویان نسبت به کدهای اخلاقی انجمن پرستاران امریکا در حرفه پرستاری می باشد که این کدها هم راستا و هماهنگ با کدهای ملی اخلاق پرستاری تدوین شده در ایران می باشد، که توسط قسمت دوم پرسشنامه و با 16 عبارت(1،7،9،11،12،16،18،21،24،27،29،32،33،35،43،45) با حداقل و حداکثر امتیاز 16 و 80 بر مبنای مقیاس لیکرت از نمره 5(قویاً موافق) تا نمره 1(قویاً مخالف) نمره دهی شده است نمرات بالاتر از میانگین نشان دهنده نگرش مثبت نسبت به کدهای اخلاق پرستاری می باشد.
تعریف نظری التزام به مراقبت اخلاقی:
بعنوان هسته مرکزی ارزشهای پرستاری تعریف شده و نشان دهنده درجه نگرانی ، تعهد و میزان احترام به شخصیت بیمار در حین مراقبت پرستاری از او تعریف شده و پایه ای برای پرستاران و دانش جویان پرستاری است تا مراقبت بیمار محور خود را در تمام جنبه های مراقبت پرستاری گسترش دهند(10).
تعریف عملی التزام به مراقبت اخلاقی:
در این تحقیق منظور نگرش دانشجویان نسبت به رعایت اصول اخلاقی در انجام مراقبت از مددجویان می باشد، که توسط بخش دوم پرسشنامه و با 13عبارت(3،5،6،13،14،17،20،23،2528،36،38،42 )با حداقل و حداکثر امتیاز 13 و 65 بر مبنای مقیاس لیکرت از نمره 5(قویاً موافق) تا نمره 1(قویاً مخالف) نمره دهی شده است، نمرات بالاتر از میانگین نشان دهنده نگرش مثبت نسبت به التزام به مراقبت اخلاقی می باشد.
پیش فرض های پژوهش:
پرستاری از جمله رشته هایی است که دارای جنبه های اخلاقی فراوان است(1).
رفتارهای عدم صداقت علمی بعنوان پدیده ای شایع و رو به رشد در مراکز علمی، چالشهای عمده و اساسی را در امر رشد اخلاقی و حرفه ای دانشجویان ایجاد می کند(10).
دانشجویان رفتارهای عدم صداقت علمی خود را با تکنیکهای خنثی سازی، موجه و قابل قبول جلوه می دهند(21).
کدهای اخلاق پرستاری بعنوان راهنما و خط مشی این حرفه، نقش اساسی در کاهش بروز رفتارهای عدم صداقت علمی توسط دانشجویان و پرستاران ایفاء می کند(8 و16).
التزام به مراقبت اخلاقی، هسته مرکزی ارزشهای پرستاری و مراقبت بیمار محور می باشد(7).
دانستن نگرش دانشجویان نسبت به رفتارهای عدم صداقت علمی، تکنیکهای خنثی کننده، کدهای اخلاق پرستاری و متغیرهای فردی و اجتماعی قابل اندازه گیری می باشد.
محدودیت‌های پژوهش :
نتایج بر پایه خود گزارشدهی افراد استوار می باشد.
تفاوت در ویژگیهای شخصیتی و فرهنگی دانشجویان پرستاری.
-6477078740فصل دوم
00فصل دوم

دانستنیهای موجود در عنوان پژوهش
این فصل از پژوهش مبتنی بر دو بخش چهارچوب پژوهش و مروری بر مطالعات انجام شده است.
چهارچوب پژوهش
چهارچوب این پژوهش پنداشتی است و بر مفهوم اخلاق استوار است که بر اساس آن مفاهیم اخلاق، اخلاق حرفه ای، عدم صداقت علمی و کدهای اخلاق پرستاری مورد بحث قرار خواهد گرفت.
در زبان انگلیسی واژه های اتیک و مورالیتی هر دو به معنای اخلاق بکار می روند. واژه اتیک از ریشه یونانی ایتوس، به معنی منش و رفتار و واژه مورالیتی از ریشه مورس اقتباس شده است که به معنی رفتار یا رسم و عادت استعمال می شود().
صرف نظر از اینکه اخلاق هم به جنبه مثبت و هم به جنبه منفی آن اطلاق می شود، کلمه اخلاق به آندسته از صفات مثبت که با هنجارهای جامعه همخوانی دارند اطلاق می شود. از سوی دیگر هنگامی که بحث اخلاق مطرح می شود گروهی موضوعات اخلاقی را مطلق و گروهی آنها را نسبی می دانند، واقع گرایی اخلاقی به این معناست که ارزشها و الزام های اخلاقی پشتوانه واقعی دارند و تابع سلایق فردی یا قراردادهای اجتماعی نیستند، در مقابل غیر واقع گرایی اخلاقی به معنای آنست که ارزشها و الزام های اخلاقی پشتوانه واقعی ندارند و بعبارت دیگر خوبی، بدی، بایستگی و نبایستگی مبنای واقعی ندارند، بلکه به تمایلات افراد وابسته اند یا تابع قراردادهای آنان هستند().
در رابطه با اخلاق تعاریف مختلفی از سوی صاحب نظران ارائه شده است که به چند مورد از آن در ذیل اشاره می شود:
اخلاقیات بعنوان سیستمی از ارزشها و باید و نبایدها در نظر گرفته می شود که بر اساس آن نیک و بدهای سازمان مشخص شده و عمل بد از خوب متمایز می شود.
اخلاقیات عبارت است از شیوه برخورد با خوب و بد با توجه به تعهدات ارزشی، اعتقادی و اخلاقی فرد و جامعه، بعبارت دیگر می توان گفت اخلاقیات نشان دهنده بینش انسان در مورد جهان و آدمیان است و عدالت و انصاف از جمله مفاهیمی است که بر اساس همین بینش تبیین و تعریف می شود.
اخلاقیات بعنوان مجموعه ای از اصول، اغلب به عنوان منشوری که برای راهنمایی و هدایت استفاده می شوند، تعریف شده اند.
اخلاق الگوی ارتباطی مبتنی بر رعایت حقوق طرف ارتباط است. به عبارت دیگر اخلاق مسئولیت پذیری در قبال حقوق افراد است.
کوناک و جونز اخلاقیات را اینگونه تعریف کرده اند: اخلاقیات به انصاف،راستی و درستی مربوط می شوند، به تصمیم گیری در خصوص اینکه چه چیز خوب و چه چیز بد است و به فعالیتها و قواعدی که رفتار پاسخگویانه را بین افراد و گروهها پی ریزی می کند.
با توجه به تعاریف مختلف، می توان اخلاق را مجموعه ای از صفات روحی و باطنی انسان تعریف کرد که بصورت اعمال و رفتاری که از خلقیات درونی انسان ناشی شده و بروز ظاهری پیدا می کند و بدین سبب گفته می شود که اخلاق را از طریق آثارش می توان تعریف کرد. استمرار یک نوع رفتار خاص، دلیل بر آنست که این رفتار یک ریشه درونی و باطنی در عمق جان و روح فرد یافته است که آن ریشه را خلق و اخلاق می نامند. (). اما در تعریف علم اخلاق باید گفت که عبارت است از آگاهی و اطلاع از عادات و آداب و سجایای بشری و مقصود از این مفاهیم هم مجموعه اعمال و اندیشه ها و عقایدی است که افراد در خصوص اعمال خود دارند. اگرچه جوامع بعلت داشتن ارزش ها، سنتها، ایدئولوژی ها و گرایش های مختلف، در اخلاقی دانستن رفتارها متفاوت هستند، لکن استانداردهای عالی اخلاقی، اشخاص را ملزم و متعهد به رعایت ارزشهایی چون احترام به حقوق انسانی و شان و منزلت او می کنند. چنانچه افراد از نظر استانداردهای اخلاقی در سطحی پایین باشند، محدودیت های قانونی نیز کمترمی توانند رفتار اخلاقی را در آنها توسعه بخشند. اندیشمندان دیدگاههای مختلفی را در رابطه با اخلاق مطرح نموده اند:
اندیشه های اخلاقی آرمانگرا به نوعی اخلاق الهی را تصویر می کنند، یعنی ابعاد اخلاقی و سازمانی مبتنی بر تقوا، پرهیزکاری، عدالت، صداقت، پاکدامنی و فضیلتهای انسانی. در این دیدگاه اصول اخلاقی مطلقی وجود دارند که کارکنان متعهد به رعایت آنها هستند و ارزش ها حالتی مقدس دارند و تخطی از آنها گناهی نابخشودنی محسوب می شود.
در دیدگاه انسانگرا، رعایت حقوق افراد و حفظ کرامت انسانی ، اصلی اساسی بشمار می آید. بر اساس این دیدگاه باید برای انسانها و افراد سازمان حرمت و ارزش قائل بود و نمی توان حق انسان را بخاطر نتیجه ای که برای جمع دارد، ضایع و پایمال کرد، البته رعایت حقوق فردی می بایست به گونه ای صورت پذیرد که حقوق فردی دیگر ضایع نشود و به آن لطمه وارد نسازد.
نسبی گرایان اخلاق را تابع شرایط و مقتضیات زمان و مکان دانسته و پیروان آن بر این باورند که جوامع در حال تغییرند و شرایط و موقعیتها نیز بطور دائم دگرگون می شوند. بنابراین به موازات تحولات ایجاد شده، ضابطه های اخلاقی را نیز باید متحول ساخت و متناسب با زمانه حرکت کرد.
سودمندگرایان، عملی را اخلاقی می دانند که نتیجه و پیامد سودمندی را حاصل سازد. در این دیدگاه برای اینکه اخلاقی بودن عملی را اثبات نماییم، باید به نتایج و پیامدهای آن بنگریم و سودمند بودن نتیجه را ملاک اخلاقی بودن آن عمل بدانیم. اصالت نفع فردی و اصالت نفع جمعی، دو شکل از دیدگاه سودمندگرا می باشد().
با توجه به دیدگاههای مطرح شده باید به این نکته توجه داشت که در زمینه شغلی یکی از مهمترین دغدغه های مدیران کارامد در سطوح مختلف، چگونگی ایجاد بسترهای مناسب برای عوامل انسانی شاغل در تمام حرفه هاست تا با حس مسئولیت و تعهد کامل به مسائل در جامعه و حرفه خود به کار بپردازند و اصول اخلاقی حاکم بر شغل و حرفه خود را رعایت کنند. امروزه داشتن اخلاق حرفه ای به عنوان یک مزیت رقابتی در سازمان مطرح می باشد. فرد دیوید در حوزه مدیریت استراتژیک می گوید: در سازمان، اصول اخلاقی خوب، از پیش شرط های مدیرت استراتژیک خوب است، اصول اخلاقی خوب یعنی سازمان خوب، وی بر این باور است که روز به روز اعتقاد به اینکه پایبندی به اخلاق موجب مزیت استراتژیک می شود، بیشتر می شود . بنابراین حاکمیت اخلاق حرفه ای در سازمان، قادر است به میزان بسیار چشمگیری سازمان را در جهت کاهش تنش ها و موفقیت در تحقق اثر بخش اهداف یاری نماید.
اصولاً اخلاق منفصل از موضوعات مادی بوده و بعد معنوی طبقات مشاغل را که دارای اهداف و منافع مشترک هستند در بر می گیرد که امروزه به این نوع اخلاق، اخلاق حرفه ای می گویند. هر حرفه ای نیز رفتار و تعهدات مربوط به خود را دارد که برگرفته از اساسنامه آن حرفه است. حرفه های مختلف بر حسب میزان حساسیت و وظیفه ای که در خدمت به جامعه دارند، دارای معیارهای اخلاقی متفاوت می باشند. معیارهای اخلاقی اصول مشترک خصوصیت ارزشها و صلاحیتهایی را مشخص می کنند که اعضای یک سازمان را به هم پیوند می دهد.اخلاق نمایان کننده شخصیت فرد است و این اخلاق حرفه ای است که فرد را به شکل مطلوب چه در جامعه و چه در بین همکارانش مطرح می کند. در چهارچوب این اخلاق حرفه ای است که نقش پذیری افراد در جامعه شکل می گیرد، انسانها بهم معطوف تر می شوند، ارتباط اجتماعی بین اشخاص گسترش می یابد و یکسری از هنجارها و رفتارهای درونی اخلاقی بین کارمندان و مدیران به وجود می آید. همچنین اخلاق حرفه ای در انجام فعالیتها و امور اداری و غیر اداری که مربوط به ارباب رجوع می شود، نقش مهمی را ایفا می کند. اخلاق حرفه ای در واقع به نوبه خود موجب تحریک بسیاری از محرکها و رفع بسیاری از ناهنجاریها می شود. اخلاق حرفه ای در مفهوم سازی های اولیه به معنای اخلاق کار و مشاغل بکار می رفت و امروزه نیز برخی نویسندگان، اخلاق حرفه ای را به معنای نخستین آن تعریف می کنند نمونه هایی از این قسم تعاریف قابل تامل هستند:
شیوه های رفتاری متداول در میان اهل یک حرفه است.
مدیریت رفتار و کردار آدمی موقع انجام کارهای حرفه ایست.
رشته ای از دانش اخلاق است که روابط شغلی را مورد مطالعه قرار می دهد.(34)
اخلاق حرفه ای به آن ابعادی از رفتار و عمل اجتماعی توجه دارد که مربوط به انجام کار حرفه ای می شود. این کار می تواند حرفه پزشکی، مشاوره، تحقیق، نویسندگی، روزنامه نگاری و هر کار مشخص دیگری باشد. نهادینه کردن کد رفتار و کد اجرا در بسیاری از بدنه های حرفه ای مشترک می باشدو کدهای اخلاقی باید مورد پذیرش فضای اجتماعی باشد.
اخلاق حرفه ای غیر از رفتار حرفه ایست. فرامرز قراملکی در کتاب خود بیان می کند: رفتار حرفه ای یعنی رفتار هنجار شده نزد حرفه ایها، اما اخلاق حرفه ای ارزشهای اخلاقی هستند().
اخلاق حرفه ای شاخه ای از اخلاق کاربردی است که به مباحث اخلاقی در حرفه می پردازد. صاحبان حرفه از دانش اخلاق دو توقع دارند: بیان نظامند مسئولیتهای اخلاقی در حرفه و تشخیص دقیق و حل اثر بخش مسایل اخلاقی حرفه. در اخلاق حرفه ای دو رهیافت سنتی و جدید وجود دارد، رهیافت سنتی رویکرد مدیریت منابع انسانی به اخلاق حرفه ای است که بر مسئولیت اخلاقی افراد در مشاغل توجه می کند و رهیافت جدید که در دهه های اخیر رواج یافته است، رویکرد مدیریت استراتژیک به اخلاق حرفه ای است. در این رهیافت به مسئولیت پذیری سازمان با نگرش سیستمی عطف توجه می شود. فرم کاربردی و مکتوب اخلاق حرفه ای که سازمان می تواند از طریق آن، آرمانها و اهداف اخلاقی خود را محقق سازد، منشور اخلاقی و منشور رفتاری است که امروزه کاربرد وسیعی یافته است. منشور اخلاقی شامل مجموعه ای از ارزشهایی است که نسبت به دیگر ارزشها برای سازمان دارای اولویت بیشتری بوده و باید از سوی کارکنان و مدیران پیروی شوند، ارزشهایی چون صداقت، درستی، عمل به وعده، وفاداری، احترام، استقلال، حفظ اسرار، متانت، ادب، مدارا، ایمان و اعتقاد و... در تحقیق دیگری می خوانیم : منشور اخلاقی بیانیه ای حاوی خط مشی ها، اصول و مقررات است که رفتارها را هدایت می نماید.
منشور رفتاری: شامل رفتارهایی است که مطلوب سازمان است و باید در محیط کار انجام شوند مانند نوع پوشش کارکنان در محیط کار، حفظ اسرار، عدم تبعیض نژادی یا جنسی و .... منشور رفتار(کد رفتار) با توجه به ارزشهای مذکور در منشور اخلاقی تدوین می شود. الکساندر معتقد است فعالیتهایی که بعنوان اخلاق محسوب می شوند با جامعه در ارتباط هستند و استفاده از نیروهای اخلاقی به ویژه در سازمان ها موجب پیشرفت و عملکرد بهتر کارکنان خواهد شد(36).
در این راستا حرفه پزشکی نیز که با جان، مال و ناموس جامعه پیوند نزدیک دارد، دارای اخلاق حرفه ای منحصر به فردی است تا اختیارات و محدودیتهای فراوانی را برای اعضای این صنف ایجاد کند. تخطی از اصول اخلاقی حرفه پزشکی هر چقدر هم کوچک باشد، آثار زیانباری را در پی دارد. اتخاذ تدابیری چون سوگندنامه پزشکی، اعضای این حرفه را قادر می سازد تا به هنگام معالجه، جان و مال و ناموس بیماران را در اختیار بگیرند و در عین حال متعهدشان می کند که تا سرحد توان در بهبود وضعیت آنان کوشش نمایند. در واقع تحولات دنیای کنونی دربرگیرنده ی ویژگی هایی است که نیاز به رویکرد اخلاق در حرفه های مرتبط با پزشکی را ضرورتی انکارناپذیر کرده است(35).
اخلاق پرستاری نیز بعنوان شاخه ای از اخلاق پزشکی ، تحت تاثیر پیشرفت های این رشته قرار گرفته است، حرفه پرستاری از جمله علومی است که هم در گذشته و هم در حال و آینده دارای جنبه های اخلاقی فراوان و مثال زدنی است(). پرستاری بعنوان"حفظ،ارتقاء،و ایجاد مطلوب ترین سطح سلامت و توانایی پیشگیری از بیماریها و صدمات، تسکین آلام بیماران از طریق تشخیص و درمان برای انسان، مسئولیت دفاع از اشخاص نیازمند مراقبت،خانواده ها،گروهها و جمعیتها"تعریف شده است(). در این میان جزء اصلی خدمات پرستاری، ارائه مراقبت به مددجویان نیازمند بوده که لازمه آن وجود عنصر اخلاق بعنوان جزئی لاینفک در کلیه ابعاد ارائه این خدمات است،این نوع از مراقبت که مراقبت اخلاقی نام دارد نیازی جهانی است، زیرا جزئی مهم در ارائه مراقبت پرستاری است، التزام به مراقبت اخلاقی بعنوان هسته مرکزی ارزشهای پرستاری تعریف شده و نشان دهنده درجه نگرانی برای بیمار و میزان احترام به شخصیت بیمار در حین مراقبت پرستاری از او تعریف شده و پایه ای برای پرستاران و دانش جویان پرستاری است تا مراقبت بیمار محور خود را در تمام جنبه های مراقبت پرستاری گسترش دهند(). اهمیت التزام به مراقبت اخلاقی به حدی است که گاهی بر جنبه های فنی کار پرستاری برتری می یابد. این نکته فقط یک برداشت و احساس نیست که ناشی از طبع انسان و گرایش او به حسن خلق باشد، بلکه موضوعی منطقی است، زیرا توجه به اخلاقیات در مراقبت به دنبال خود الزام به یادگیری مداوم و انجام کارهای خوب را خواهد داشت(8).
لنینجر1(1998)اشاره میکند" مراقبت حوزه متحد و مرکزی برای دانش و مهارت بالینی پرستاری است" فلسفه مراقبت اخلاقی در پرستاری پیشنهاد می کند که چالشهای اخلاقی توسط توجه به ارتباطات و شرح حال بیماران برطرف می شود. بوسیله اتخاذ این شیوه پرستار می تواند اعمال اساسی در فرآیند مراقبت از بیمار را ارتقاء دهد. این توجه به ارتباطات، مراقبت اخلاقی را از اخلاق مبتنی بر اصول جهانی متمایز می کند. فلسفه مراقبت اخلاقی متکی به اصول جهانی مشتق از فرآیندهای تحلیلی-استدلالی محض نیست.
واتسون2 می نویسد: فلسفه مراقبت اخلاقی تلاش می کند تا مباحث اخلاقی را در سطح فعالیتهای ارتباطی قرار دهد تا در سطح مباحث ذهنی. هدف فلسفه مراقبت اخلاقی در پرستاری در دو حیطه است: تشویق به گسترش حس برقراری ارتباط در مباحث اخلاقی و تمایز حرفه پرستاری بعنوان یک مهارت از دیگر حرفه ها جهت ارتقاء درک ارزشهای آن به جامعه(32).
اما آنچه بعنوان چالشی اساسی در راه رسیدن به التزام به مراقبت اخلاقی وجود دارد، وجود پدیده ای بنام عدم صداقت علمی است. و بنا به تعریف هر شکلی از عدم صداقت است که در ارتباط با فعالیتهای رسمی علمی روی می دهد، این پدیده به چالشی طویل المدت در مراکز آموزش عالی و برای مدرسین تبدیل گشته و وجود آن در مطالعات بسیاری به اثبات رسیده است (10).
تقلب یا فریبکاری پدیده ای فراگیر است که نظامهای آموزشی از سالیان دور با آن روبرو بوده است و از بابت آن هزینه های زیادی را متحمل شده اند. این پدیده بعنوان یکی از عوامل مهم تهدید کننده یادگیری فراگیران مطرح و اغلب میان دانشجویان به اندازه ای فراگیر است که اکثر آنها نوعی عدم صداقت علمی را در طول دوران تحصیل خود گزارش نموده اند(). اگرچه در مورد میزان شیوع تقلب نمی توان درصد مشخصی را تعیین کرد، پژوهشهای متعدد در کشورهای مختلف نشان داده اند، تقلب، خاص یک دوره تحصیلی، یک دانشگاه و یک کشور نبوده و در تمامی دنیا دیده میشود. از سوی دیگر نرخ تقلب در سی سال گذشته به طور منظم در حال افزایش بوده و با پیشرفت فناوریهای جدید به حدی شایع شده که می توان آنرا معضلی همه گیر در مراکز آموزشی دانست(). تقلب تحصیلی انواع گوناگونی داشته و تقسیم بندی های متعددی برای آن پیشنهاد شده است. در دنیای رقومی قرن بیست و یکم، تقلب تحصیلی دامنه وسیعی از چاپ مقالات دریافت شده از اینترنت تا استفاده از وسایل گوناگون الکترونیکی به منظور تقلب را شامل می شود. رتینگر و کرامر ضمن تقسیم انواع تقلب تحصیلی، به تقلب در آزمونها و تقلب در تکالیف درسی، اشاره نموده و برای هر یک نمونه هایی را ذکر کرده اند:
تقلب در آزمون:
استفاده از یادداشتهای غیر مجاز در آزمون باز یا آزمونهای منزل
استفاده از یادداشت غیر مجاز در آزمون کلاس
رونویسی پاسخ آزمون باز و حل آزمون در منزل از روی شخص دیگر
اجازه دادن یا اجازه گرفتن برای رونویسی پاسخ های آزمون
تقلب در تکالیف درسی:
ارائه پروژه - ریسرچای که از جای دیگر گرفته شده( به سرقت رفته )
رونویسی کردن تکلیف منزل از تکلیف شخص دیگر
اجازه دادن به سایر افراد برای رونویسی کردن تکلیف منزل
انجام تکلیف توسط فرد دیگر
انجام تکلیف برای سایر افراد
انجام تکلیف فردی با سایر اشخاص()
رتینگر و جردن به دو دسته متغییر بعنوان علل تقلب اشاره کرده اند: متغییرهای فردی (شخصی) و متغییرهای بافتی یا زمینه ای، در مقایسه با پژوهشهای انجام شده پیرامون عوامل بافتی و زمینه ای تقلب، بیشتر پژوهشها بر متغییرهای فردی متمرکز بوده برای نمونه بین سالهای 1960 تا 1990 اغلب تحقیقات پیرامون تقلب دانشجویان، بر نقش عوامل فردی مرتبط با رفتار تقلب متمرکز بوده است(). عوامل فردی ویژگی هایی هستند که بوسیله نسل یا بوسیله موقعیتی که فرد در آن متولد می شود( مانند مذهب و ملیت ) تعیین می گردند، متغییرهای فردی یا خصیصه ای که بیشترین ارتباط را با انجام رفتارهای عدم صداقت علمی(تقلب) دارند، عبارتند از : موفقیت تحصیلی، سن، درگیری در فعالیتهای اجتماعی، رشته تحصیلی، جنسیت، معدل، اخلاق کاری، شخصیت نوع A ، رویکرد رقابتی به پیشرفت تحصیلی و عزت نفس. ارتباط عوامل موقعیتی یا بافتی بر تقلب نیز مورد توجه پژوهشگران بوده است. عوامل بافتی به فشارهای بیرونی گفته می شود که بر فرد تحمیل و موجب ترغیب یا منع تقلب می شود. از مهمترین این عوامل می توان به تاثیرات گروه همسال، استادان و معلمان و سیاستهای آموزشی اشاره کرد ().
جدا از تاثیر عوامل زمینه ای و دموگرافیکی، قبل از آنکه دانشجو تصمیم به تقلب بگیرد باید بر وجدان درونی خود فائق آید، این مسئله هم بر میزان دیدگاه منفی دانشجو نسبت به عدم صداقت علمی و هم بر نوع قضاوت وی برای فرار از احساس گناه بستگی دارد. برای مثال دانشجویانی که از لحاظ شخصیتی فشار اخلاقی را احساس نمی کنند، می توانند بدون احساس گناه مرتکب تقلب شوند، اما زمانی که دانشجو رفتار عدم صداقت علمی را خطا و انحراف درک می کند میزان تقلب به یک-سوم کاهش می یابد(36). افرادی که برخلاف وجدان درونی خود اقدام به تقلب می کنند دچار فرآیندی بنام « خنثی سازی » می شوند که در آن با منطقی جلوه دادن تقلب بعنوان امری قابل قبول، شرایط ایجاد شده را سبک و قابل تحمل می کنند(). بر طبق نظر روانشناسان رفتارهای نابهنجار، افرادی که دچار مکانیسم خنثی سازی می شوند، در ظاهر هنجارهای اجتماعی را قبول دارند اما با دلیل تراشی، علت انحراف از این هنجارها را در موارد خاص توجیه می کنند(). باید دانست که این واژه، دقیقاً معادل منطقی سازی نیست، بلکه بیشتر یک امر فراگیر است که قبل، حین و بعد از ارتکاب تقلب روی می دهد(). محققین چهار نوع اصلی از رفتارهای خنثی کننده را یافته اند که بسته به نوع موجه سازی طبقه بندی می شوند. 1-انکار مسئولیت: که بمعنی مقصر دانستن دیگران و یا اجبار جهت تقلب می باشد، این فرم شایعترین نوع مکانیسم خنثی سازی بوده و حدود 61 درصد افرادی که تقلب می کنند از این شکل استفاده می نمایند 2-محکوم کردن (اساتید انسانهای ریاکار و خودخواهی هستند) این نوع از نظر شیوع در رتبه دوم با 28 درصد موارد قرار دارد. 3- انتساب دادن رفتار به نوعدوستی ، که دانشجو با تفکر مسئولیت در قبال کمک به دیگران (بخصوص همکلاسی ها که از نظر وی مهمتر از داشتن صداقت علمی است) مرتکب آن می شود، میزان فراوانی این رفتار 8/6 درصد است.4- انکار آسیب: یعنی هیچ فردی از نتایج تقلب متضرر نمی شود، که با 2/4 درصد موارد در رتبه چهارم قرار دارد().
برخی از مراکز آموزشی از کدهای اخلاقی (در پرستاری شامل مراقبت از بیماران، رازداری،صداقت در رفتار، حفظ ارزشهای پرستاری و...) برای مبارزه با پدیده عدم صداقت علمی دانشجویان استفاده می کنند (18)کدهای اخلاقی راهنمای عملی برای کلیه تصمیم گیران در سطوح گوناگون سازمان است و به آنان کمک می کند تا بدانند در موقعیتهایی که در آنها ارزشهای متضاد بروز می کنند، چه عکس العملی را می بایست از خود بروز دهند(36).
اهمیت احترام به حقوق انسانی به روشنی در کدهای اخلاقی پرستاران تجلی یافته است(). این کدها استانداردهایی برای انجام کار می باشد که توسط کارکنان و تیم درمانی برگزیده شده است. کدهای اخلاقی اصول اخلاقی هستند که بطور کلی توسط تمامی اعضاء یک حرفه پذیرفته شده اند، این کدها پرستاران و دیگر گروههای حرفه ای را زمانی که اختلاف نظر در مورد صحت یک عمل یا رفتار وجود دارد راهنمایی می کنند، کدهای اخلاق پرستاری ایده آل های هدایتی پرستاران را پیش رو قرار داده و پایه ای را برای آموزش پرستاران فرآهم می کنند. اولین بار در دانشکده ویلیام و ماری در سال 1779 و بدنبال آن در دانشگاه ویرجینیا (1850) و دانشگاه وسلیان (1893) دانشجویان همراه با موافقت اعضاء هیئت علمی کدهای اخلاقی را بر مبنای آزادی و منش انسانی پایه گذاری نمودند. ملندز از دانشگاه هاروارد کد اخلاقی را چنین تعریف کرده است : کد اخلاقی تعهدی کتبی در ارتباط با صداقت است که دانشجویان می پذیرند، یک تضمین کنترل شده و یک التزام برای تمامی دانشجویان است که اجرای این کدها را یاری رسانند(). این سیستم متکی بر خود انگیزشی دانشجو است که در آن آنچه بیشتر مورد توجه قرار می گیرد تبدیل شدن به جوانمردانی بدون نیاز به ناظر و مراقب می باشد.در نظام جمهوری اسلامی ایران پس از تدوین راهنمای کشوری اخلاق در پژوهش(کدهای26گانه) در سال 1378، راهنمای اختصاصی اخلاق در پژوهش(1384) و منشور جامع حقوق بیمار (1388)، آیین اخلاق پرستاری با مشارکت دفتر پرستاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی،سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران، معاونت آموزشی وزارت بهداشت، فرهنگستان علوم پزشکی، بورد پرستاری، سازمان پزشکی قانونی، مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم و مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران در مورخ 16/12/89 به تصویب شورایعالی اخلاق پزشکی وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی رسید. این آیین بر 5 محور بوده و شامل موارد زیر می باشد:
1-پرستار و جامعه
پرستار باید:
در جهت ارتقای سلامت جامعه،پیشگیری از بیماریها،اعاده سلامت و کاهش درد و رنج، کوشش کند و آنرا رسالت اصلی خود بداند.
مراقبت پرستاری را صرف نظر از نژاد،ملیت،مذهب،فرهنگ،جنس،سن،وضعیت اقتصادی-اجتماعی،مسائل سیاسی،بیماری جسمی یا روحی-روانی یا هر عامل دیگری ارائه دهد و در جهت حذف بی عدالتی و نابرابری در جامعه بکوشد.
مراقبتهای پرستاری را با رعایت احترام به حقوق انسانی و تا حد امکان با در نظر گرفتن ارزشها،آداب و رسوم اجتماعی،فرهنگی و اعتقادات دینی مددجو/بیمار ارایه دهد.
به جامعه در زمینه ارتقای سلامتی و پیشگیری از بیماریها آموزش دهد و این را از مهمترین مسئولیتهای خود بداند. مراقبت پرستاری و آموزش استاندارد باید متناسب با فرهنگ،باورها،ارزشها و نیازهای افراد ارایه شود.
به چالشها و مسائل اخلاقی در محیط جامعه و محیط کار که قداست حرفه پرستاری را مخدوش می کند توجه و حساسیت داشته، در مواقع لازم راه حل و پاسخ مناسب را پیشنهاد دهد.
ضمن همکاری و هماهنگی با سایر افراد،گروهها و نهادهای اجتماعی جهت برطرف کردن نیازهای اجتماعی و رفع مسایل اخلاقی مطرح در حیطه مراقبتهای سلامت تلاش کند.
به گروهها و افراد آسیب پذیر از قبیل کودکان،سالمندان،افراد دچار ناتوانی و معلولیتهای جسمی،بیماران روانی و مانند آنها توجه ویژه کند.
ضمن توجه به سلامت در سطح محلی، در راستای حصول اهداف سلامت در سطح ملی و جهانی نیز تلاش و همکاری کند.
در بحران ها و حوادث طبیعی همچون جنگ،زلزله،سیل،همه گیری بیماریها و مانند آنها مسئولیتها و وظایف خود را با در نظر گرفتن احتیاطات لازم را انجام دهد.
2-پرستار و تعهد حرفه ای
پرستار باید:
هنگام اجرای مداخلات پرستاری و تصمیم گیری های بالینی،مسئولیتهای اخلاقی را همانند مسئولیتهای حقوقی و حرفه ای در نظر بگیرد.
در حد وظایف و اختیارات خود، در جهت فراهم آوردن محیطی امن و سالم برای مددجو/بیمار کوشا باشد.
با حضور بموقع، انجام وظایف حرفه ای به نحو احسن، و ثبت دقیق و کامل مراقبتهای انجام شده، امنیت مددجو/بیمار را تامین نماید.
بر اساس استانداردهای حرفه ای حاصل از نتایج تحقیقات معتبر و شواهد موجود، بهترین مراقبت را به مددجو/بیمار ارایه دهد.
تمامی مداخلات پرستاری را با حفظ عزت و احترام مددجو/بیمار و خانواده ی وی انجام دهد.
حداکثر کوشش خود را برای حفظ اسرار بیمار،رعایت حریم خصوصی او، احترام به استقلال فردی و کسب رضایت آگاهانه،بعمل آورد.
با شناسایی و گزارش خطاهای حرفه ای همکاران تیم درمانی از بروز صدمات احتمالی به بیمار/ مددجو پیش گیری کند.
در صورت خطا در مداخلات پرستاری، صادقانه به مددجو/ بیمار توضیح دادهف در هر شرایطی راستگویی و انصاف را سرلوحه کار خود قرار دهد.
توانایی های جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی خود را حفظ کند و ارتقاء دهد.
در جهت حفظ صلاحیت حرفه ای، دانش و مهارتهای خود را به روز نگه دارد.
توانمندی و دانش کافی برای مراقبت موثر و ایمن، بدون نظارت مستقیم را داشته، در برابر اقدامات خود پاسخگو باشد.
به گونه ای عمل کند که اعتبار و حیثیت حرفه اش زیر سوال نرود.
توجه داشته باشد که از نام و موقعیت وی جهت تبلیغ تجاری محصولات استفاده نشود.
از پذیرش هدیه و یا هرگونه امتیازی از مددجو/بیمار یا بستگان وی، که ممکن است موجب معذوراتی در حال یا آینده شود پرهیز کند.
3-پرستار و ارائه خدمات بالینی
پرستار باید:
خود را با ذکر نام، عنوان و نقش حرفه ای به مددجو/بیمار معرفی نماید.
ارایه مداخلات پرستاری را با احترام کامل به مددجو/بیمار و حفظ شان وی انجام دهد.
خواسته های مددجو/بیمار را صرف نظر از سن،جنس،نژاد،موقعیت،وضعیت اقتصادی،سبک زندگی،فرهنگ،مذهب،باورهای سیاسی و توانایی جسمی او، مورد توجه و ملاحظه قرار دهد.
مراقبتها را مبتنی بر دانش روز و قضاوت صحیح پرستاری انجام دهد.
ارتباطی همراه با ملاطفت در رفتار و کلام داشته باشد، به نحوی که با جلب اعتماد مددجو/بیمار بتواند نیازها و نگرانیهای وی را دریابد.
قبل از انجام هرگونه مداخله پرستاری رضایت آگاهانه بیمار یا سرپرست قانونی وی را جلب کند. در همین راستا اطلاعات کافی در مورد اقدامات پرستاری را در اختیار بیمار قرار دهد تا بیمار امکان قبول یا رد آگاهانه خدمات مراقبتی را داشته باشد.
هنگام ارائه یک محصول جدید یا بکارگیری آن در بالین، آگاهی کامل از خطرات احتمالی آن وسیله داشته باشد و همچنین اطلاعات لازم در مورد فواید و مضرات استفاده از آن محصول را در اختیار مددجو/بیمار بگذارد تا امکان انتخاب آگاهانه برای وی فراهم شود.
آگاه باشد هیچ کس حق ندارد بجای یک فرد بالغ صلاحیت دار،رضایت دهد و در مورد کودکان، حق رضایت جزء مسئولیتهای قیم قانونی است.
جهت توانمند سازی مددجو/بیمار با توجه به طرح مراقبتی و برنامه ترخیص، به مددجو/بیمار و خانواده وی آموزش دهد.
به طور استثناء، در مواقع اورژانس که اقدام درمانی در اسرع وقت برای حفظ زندگی مددجو/بیمار ضروری است،بدون رضایت بیمار اقدامات لازم را شروع کند.
در شرایطی که بیمار/مددجو قادر به اعلام رضایت نبوده، اطلاع از خواسته وی نیز امکانپذیر نباشد، بر اساس استانداردهای موجود و با در نظر گرفتن مصلحت مددجو/بیمار، مناسبترین اقدام را برای او انجام دهد.
برای بی خطر بودن مداخلات پرستاری،احتیاطات لازم را بکار بندد و در موارد لازم این موضوع را با سایر اعضای تیم سلامت به مشورت گذارد.
کلیه اطلاعاتی که در حین فرایند مراقبتی به دست آورده یا در اختیار او قرار می گیرد را سرّ حرفه ای تلقی کند و مگر در موارد مجاز،بدون رضایت مددجو/بیمار در اختیار دیگران قرار ندهد.
اطلاعات درمانی مددجو/بیمار را تنها برای اهداف مرتبط با سلامت(درمان،پژوهش)و در جهت منافع بیمار مورد استفاده قرار دهد.
در مواردی که از اطلاعات مددجو/بیمار در زمینه های تحقیقاتی و آموزشی استفاده می شود باید با کسب رضایت وی بوده و انتشار اطلاعات بدون درج نام یا هر نشانی منجر به شناسایی صورت گیرد.
هنگام انجام هر مداخله پرستاری،به حریم خصوصی مددجو/بیمار احترام بگذارد.
در موارد عدم امکان خدمت رسانی ایده آل تا زمان برقراری برنامه جدید درمانی، ارائه مراقبت را در بهترین سطح از توانایی ادامه دهد.
در شرایط اورژانس خارج از محیط کار نیز به ارائه مراقبت از بیمار یا مصدوم بپردازد.
در صورت نارضایتی مددجو/بیمار یا بروز مشکل، حق وی برای تغییر پرستار مسئول یا سایر مراقبان و درمانگران را محترم شمرده، در حد امکان در جلب رضایت مددجو/بیمار تلاش کند.
در صورت اطلاع از موارد عدم رعایت استانداردهای مراقبتی، به مقام مسئولی که اختیار کافی برای اصلاح شرایط داشته باشد اطلاع دهد.
هرگونه اعتراض و مشکل بیمار را به مسئول بخش گزارش دهد.
از انجام اقداماتی که مستلزم زیر پاگزاردن اصول اخلاقی،قانونی و شرعی باشد حتی در صورت درخواست بیمار پرهیز کند.
در بیمارانی که روزهای پایانی حیات را سپری می کنند، برای پذیرش واقعیت و برنامه ریزی مناسب برای برآوردن خواسته های بیمار، از جمله انجام اعمال مذهبی یا ثبت وصیت، کمک و همکاری کند.
4- پرستار و همکاران تیم درمانی
پرستار باید:
با اعضای تیم سلامت، مددجو/بیمار و خانواده وی، در راستای ارائه موثرتر و بهتر مداخلات پرستاری، همکاری و مشارکت کند.
مددجو/بیمار یا تصمیم گیرنده جایگزین را در اتخاذ تصمیمات در مورد مداخلات پرستاری مشارکت دهد.
دانش و تجربه حرفه ای خود را با سایر همکاران درمیان بگذارد.
با تیم درمان ارتباط متقابل مبتنی بر اعتماد برقرار کند.
با سایر پرستاران، اساتید و دانشجویان برخورد و رفتاری توام با احترام داشته باشد.
در صورت بروز هرگونه تعارض منافع در هنگام مراقبت از مددجو/بیمار، با اولویت حفظ حقوق مددجو/بیمار، آن را با همکاران ارشد و مسئولین خود مطرح و چاره جویی کند.
با سطوح مختلف حرفه ای، از جمله سرپرستار،سرپرستار ناظر،مدیر پرستاری و روسای بخش،ارتباط حرفه ای توام با احترام متقابل برقرار کند.
در صورت مواجه با هر نوع چالش اخلاقی برای تصمیم گیری با کمیته اخلاق بیمارستان مشورت کند.
در تمامی ابعاد حرفه ای برای سایر پرستاران به عنوان الگو عمل کند.
حداکثر تلاش خود را در جهت کسب اطمینان از انتقال اطلاعات لازم قانونی و اخلاقی به همکاران پرستار انجام دهد.
شرایط لازم برای شرکت پرستاران در دوره های آموزش مداوم را فراهم کند.
به منظور حل معضلات اخلاقی حین مداخلات پرستاری در صورت نیاز از مشورت افراد متخصص در زمینه اخلاق حرفه ای استفاده کند.
بر اساس سلسله مراتب در راستای منافع مددجو/بیمار همپای دیگر همکاران تلاش کند.
با هدف ارتقای کیفیت خدمات،حداکثر تلاش خود را در جهت حفظ فضای مناسب کاری و افزایش انگیزه حرفه ای پرستاران به انجام رساند.
در فرآیند ارزشیابی و ارتقای حرفه ای پرستاران، ضمن رعایت استانداردهای حرفه ای و اصول اخلاق پرستاری، در مجموعه خود منصفانه عمل کند.
5- پرستار، آموزش و پژوهش
مدرس پرستاری باید بیشترین تلاش خود را در جهت آگاه بودن از دانش روز و ارتقاء دانش و عملکرد اخلاقی خود بعمل آورد.
رابطه استاد و دانشجو در محیطهای علمی، آموزشی و تحقیقاتی،باید مبتنی بر شان و اخلاق حرفه ای توام با احترام باشد.
مدرس پرستاری باید در راستای ارتقاء دانش و مهارت دانشجویان و ارتقاء عملکرد اخلاقی و حرفه ای آنان تلاش کند.
در موارد استفاده از بیمار در آموزش دانشجویان،حقوق بیمار و ملاحظات اخلاقی مرتبط،باید بطور دقیق و کامل رعایت شود.
در صورت عدم همکاری مددجو/بیمار یا خانواده وی در آموزش دانشجو، نباید روند ارائه خدمات به او تحت تاثیر قرار گیرد.

–284

2-3- اپیدومیولوژی سندرم تخمدان پلی‌کیستیک7
2-4- خصوصیات بالینی سندرم تخمدان پلی‌کیستیک8
2-5- چرخه‌ی قاعدگی10
2-5-1- فاز فولیکولار10
2-5-1-1- فولیکول بدوی11
2-5-1-2- فولیکول پیش انترال13
2-5-1-3- فولیکول انترال15
2-5-1-4- انتخاب فولیکول غالب16
2-5-1-5- فولیکول پیش تخمک‌گذاری18
2-5-1-6- تخمک‌گذاری21
2-5-2- فاز لوتئال23
2-6- عدم تخمک‌گذاری27
2-6-1- علل عدم تخمک‌گذاری27
2-6-2- نقائص مرکزی30
2-6-2-1- تومورهای هیپوفیز31
2-6-2-2- هیپرپرولاکتینمی31
2-6-3- بالا بودن غلظت استروژن به طور مزمن31
2-6-4- نقص در فوران LH32


2-7- بیماری‌های موضعی تخمدان33
2-7-1- سندرم تخمدان چند کیستی33
2-7-1-1- زنان با یک مشخصه‌ی منحصر تخمدان‌های پلی‌کیستیک36
2-7-1-2- تعریف حاضر از تخمدان پلی‌کیستیک36
2-7-1-3- ویژگی‌های بالینی و بیوشیمیایی PCOS39
2-7-1-3-1- گنادوتروپین‌ها در PCOS39
2-7-1-3-1-1- ترشح نامناسب گنادوتروپین39
2-7-1-3-2- تولید استروئید در زنان PCOS40
2-7-1-3-2-1- ترشح آندروژن40
2-7-1-3-2-2- تولید استروئید در تخمدان40
2-7-1-3-2-3- هیپرآندروژنمی43
2-7-1-3-2-3-1- هیپرآندروژنیسم بالینی45
2-7-1-3-3- اختلالات تیروئیدی46
2-7-1-3-4- هیپرپرولاکتینمی46
2-7-1-3-5- خصوصیات متابولیکی در PCOS46
2-7-1-3-5-1- تحمل گلوکز46
2-7-1-3-5-2- مقاومت به انسولین47
2-7-1-3-5-3- کلیرانس و ترشح انسولین49
2-7-1-3-5-4- مقاومت انسولینی در زنان PCO50
2-7-1-3-5-5- فاکتورهای رشد شبه‌انسولینی در PCOS50
2-7-1-3-6- لپتین و PCOS52
2-7-1-3-7- لیپیدها و PCOS54
2-7-1-3-7-1- دیس‌لیپیدمی55
2-7-1-3-8- تنظیم وزن و انرژی55
2-7-1-3-9- هیرسوتیسم56
2-7-1-3-9-1- هیرسوتیسم ایدیوپاتیک57
2-7-1-3-10- اختلالات قاعدگی و خطر ابتلا به سرطان آندومتر58
2-7-1-3-11- ژنتیک PCOS59
2-7-1-3-12- مدیریت بالینی60
2-7-1-3-13- تغییرات نحوه‌ی زندگی61
2-8- ناهنجاری‌های متابولیک و خطرات سلامت همراه با آن‌ها62
2-9- معیارهای تشخیص PCOS64
فصل سوم: مواد و روش‌ها
3- 1- منشور اخلاقی66
3- 2- جامعه‌ی مورد مطالعه66
3- 3- نمونه‌گیری67
3-3-1- خون‌گیری وریدی67
3-4- آزمایش‌های بیوشمیایی67
3-4-1- اندازه‌گیری گلوکز67
3-4-2- اندازه‌گیری پروفایل لیپیدی68
3-4-3- اندازه‌گیری تری‌گلیسرید68
3-4-4- اندازه‌گیری کلسترول69
3-4-5- اندازه‌گیری لیپوپروتئین70
3-4-5-1- اندازه‌گیری لیپوپروتئین با دانسیته‌ی بالا به روش مستقیم70
3-4-5-2- اندازه‌گیری لیپوپروتئین با دانسیته‌ی پایین70
3-4-6- سنجش هورمونی71
3-4-6-1- اندازه‌گیری هورمون LH در سرم71
3-4-6-2- اندازه‌گیری هورمون FSH در سرم72
3-4-6-3- اندازه‌گیری هورمون تستوسترون در سرم73
3-4-6-4- اندازه‌گیری هورمون DHEA-S74
3-4-6-5- اندازه‌گیری هورمون پرولاکتین در سرم75
3-4-6-6- اندازه‌گیری هورمون آندروستندیون76
3-4-6-7- اندازه‌گیری هورمون پروژسترون در سرم76
3-4-6-8- اندازه‌گیری هورمون استروژن در سرم77
3-4-6-9- اندازه‌گیری هورمون TSH در سرم78
3-5- تکمیل پرسش‌نامه‌ها79
3-5-1- پرسش‌نامه‌ی کیفیت زندگی79
3-5-2- پرسش‌نامه‌ی دموگرافیک79
3-6- تجزیه و تحلیل‌های آماری79
فصل چهارم: نتایج
4-1- بررسی ویژگی‌های جمعیت‌شناختی زنان مورد مطالعه81
4-2- مقایسه‌ی هورمون‌ها در زنان PCOS با زنان سالم82
4-3- مقایسه‌ی عوامل خونی در زنان PCOS با زنان سالم87
4-4- مقایسه‌ی عوامل بالینی در زنان PCOS با زنان سالم89
4-5- بررسی ارتباط نمایه‌ی توده‌ی بدنی با پارامترهای مورد مطالعه90
4-5-1- بررسی ارتباط نمایه‌ی توده‌ی بدنی با هورمون‌های مورد مطالعه90
4-5-2- بررسی ارتباط نمایه‌ی توده‌ی بدنی با عوامل خونی مورد مطالعه91
4-6- بررسی ارتباط سن با پارامترهای مورد مطالعه92
4-6-1- بررسی ارتباط سن با هورمون‌های مورد مطالعه92
4-6-2- بررسی ارتباط سن با عوامل خونی مورد مطالعه92
4-7- بررسی ارتباط سطوح هورمون‌ها با تشخیص نهایی (PCOS- سالم)94
4-8- بررسی ارتباط سطوح عوامل خونی با تشخیص نهایی (PCOS- سالم)96
4-9- بررسی ارتباط بین هورمون‌های مورد مطالعه98
4-10- بررسی ارتباط بین عوامل خونی مورد مطالعه98
4-11- بررسی ارتباط بین عوامل خونی و هورمون‌های مورد مطالعه100
فصل پنجم: بحث
5-1- شایع‌ترین علایم بالینی در افراد مبتلا به PCOS101
5-2- شایع‌ترین عوامل خونی غیر طبیعی در افراد PCOS104
5-3- تغییرات هورمونی افراد PCOS105
5-4- متغیرهای دموگرافیک در بیماران PCOS106
5-4-1- رابطه‌ی توده‌ی بدنی با هورمون‌ها و عوامل خونی در بیماران PCOS106
5-4-1-1- رابطه‌ی توده‌ی بدنی و هورمون‌ها106
5-4-2- رابطه‌ی توده‌ی بدنی با عوامل خونی107
5-4-3- رابطه‌ی سن با هورمون‌ها و عوامل خونی در بیماران PCOS107
5-4-3-1- رابطه‌ی سن با هورمون‌ها107
5-4-3-2- رابطه‌ی سن با عوامل خونی108
5-5- اثرات متقابل متغیرهای دموگرافیکی، هورمونی و خونی در بیماران PCOS109
5-6- کیفیت زندگی بیماران PCOS110
5-7- نتیجه‌گیری کلی111
6- منابع114
7- پیوست‌ها127
8- چکیده‌ی انگلیسی129
فهرست جدول‌ها
عنوانصفحه

جدول 2-1- خلاصه‌ای از مطالعاتی نشان دهنده‌ی میزان شیوع تخمدان پلی‌کیستیک PCO به کمک اولتراسونوگرافی (برگرفته از Koivunen, 2001)36
جدول 2-2- مشخصات بافت‌شناسی تخمدان پلی‌کیستیک (برگرفته از Koivunen, 2001)37
جدول 2-3- معیار اولتراسونوگرافی برای تشخیص PCO (برگرفته از Koivunen, 2001)37
جدول 2-4- کرایتریای تشخیصی برای سندرم‌ تخمدان پلی‌کیستیک برطبق تعاریف مختلف منتشر شده، برگرفته از Conder & Escobar-Morreale, 2007 )65
جدول3-1- تعداد افراد مورد مطالعه67
جدول 3-2- مقادیر مورد انتظار برای سیستم تست LH به روش ELISA72
جدول 3-3- مقادیر مورد انتظار برای سیستم تست FSH به روش ELISA73
جدول 3-4- مقادیر مورد انتظار برای سیستم تست تستوسترون به روش ELISA74
جدول 3-5- مقادیر مورد انتظار برای سیستم تست پرولاکتین به روش ELISA76
جدول 4-1- مقایسه‌ی ویژگی‌های جمعیت‌شناختی زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و زنان سالم (کنترل)82
جدول 4-2- مقایسه‌ی هورمون‌های مورد بررسی زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و زنان سالم (کنترل)83
جدول 4-3- مقایسه‌ عوامل خونی زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و زنان سالم (کنترل)87
جدول 4-4- مقایسه‌ی عوامل بالینی زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و زنان سالم (کنترل)89
جدول 4-5- ضریب همبستگی اسپیرمن بین نمایه‌ی توده‌ی بدنی با هورمون‌های مورد بررسی در دو گروه زنان مبتلا و غیرمبتلا به PCOS91
جدول 4-6- ضریب همبستگی اسپیرمن بین نمایه‌ی توده‌ی بدنی با عوامل خونی مورد بررسی در دو گروه زنان مبتلا و غیرمبتلا به PCOS92
جدول 4-7- ضریب همبستگی اسپیرمن بین سن با هورمون‌های مورد بررسی در دو گروه زنان مبتلا و غیرمبتلا به PCOS93
جدول 4-8- ضریب همبستگی اسپیرمن بین سن با عوامل خونی مورد بررسی در دو گروه زنان مبتلا و غیرمبتلا به PCOS93
جدول 4-9- مقادیر حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و ارزش اخباری منفی هورمون‌های مورد بررسی در نقطه‌ی برش تعیین شده96
جدول 4-10- مقادیر حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و ارزش اخباری منفی عوامل خونی مورد بررسی در نقطه‌ی برش تعیین شده97
جدول 4-11- ضریب همبستگی اسپیرمن بین هورمون‌های مورد مطالعه در دو گروه زنان مبتلا و غیرمبتلا به PCOS99
جدول 4-12- ضریب همبستگی اسپیرمن بین عوامل خونی مورد مطالعه در دو گروه زنان مبتلا و غیرمبتلا به PCOS98
جدول 4-13- ضریب همبستگی اسپیرمن بین عوامل خونی و هورمون‌های مورد مطالعه در دو گروه زنان مبتلا و غیر مبتلا به PCOS 100
فهرست نمودارها
عنوانصفحه

نمودار 4-1- مقایسه‌ی هورمون LH زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای83
نمودار 4-2- مقایسه‌ی هورمون FSH زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای84
نمودار 4-3- مقایسه‌ی نسبت LH/FSH زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای84
نمودار 4-4- مقایسه‌ی هورمون تستوسترون زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای84
نمودار 4-5- مقایسه‌ی هورمون DHEA-S زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای85
نمودار 4-6- مقایسه‌ی هورمون پرولاکتین زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای85
نمودار 4-7- مقایسه‌ی هورمون آندروستندیون زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای85
نمودار 4-8- مقایسه‌ی هورمون پروژسترون زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای86
نمودار 4-9- مقایسه‌ی هورمون استروژن زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای86
نمودار 4-10- مقایسه‌ی هورمون TSH زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای86
نمودار 4-11- مقایسه‌ی گلوکز زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای87
نمودار 4-12- مقایسه‌ی کلسترول زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای88
نمودار 4-13- مقایسه‌ی LDL زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای88
نمودار 4-14- مقایسه‌ی HDL زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای88
نمودار 4-15- مقایسه‌ی تری‌گلیسرید زنان گروه PCOS و کنترل با استفاده از نمودار جعبه‌ای89
نمودار 4-16- مقایسه عوامل بالینی درزنان مبتلا و غیرمبتلا به PCOS90
نمودار 4-17- منحنی مشخصه‌ی عملکرد (ROC) در نقاط برش مختلف هورمون‌های مورد مطالعه در دو گروه زنان مبتلا و غیرمبتلا به PCOS94
نمودار 4-17- ادامه95
نمودار 4-18- منحنی مشخصه‌ی عملکرد (ROC) در نقاط برش مختلف عوامل خونی مورد مطالعه در دو گروه زنان مبتلا و غیرمبتلا به PCOS98
نمودار 4-18- ادامه98
فهرست شکل‌ها
عنوانصفحه

شکل 2-1- برش عرضی تخمدان (برگرفته از Chedumbarum Pillay, 2009)12
شکل 2-2- تصویر سونوگرافی یک تخمدان پلی‌کیستیک (برگرفته از Koivunen, 2001)38
شکل 2-3- مسیرهای ساخته شدن استروئیدها در فولیکول انترال تخمدان بر اساس دو گنادوتروپین (برگرفته از Koivunen, 2001)42
شکل 2-4- تاریخچه‌ی طبیعی زنان با PCOS (برگرفته از Koivunen, 2001)54
چکیده
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS)، شایع‌ترین بیماری مرتبط با عدم تخمک‌گذاری مزمن است و 6-4 درصد زنان را در سن باروری مبتلا می‌کند. PCOS یک اختلال اندوکرین اختصاصی یا مجزا با علت یا پاتوفیزیولوژی منحصر به فرد نمی‌باشد، بلکه در پاتوفیزیولوژی آن، عوامل ژنتیکی و محیطی در تعامل و ترکیب با یکدیگر می‌باشند. در واقع، به این اختلال می‌توان به عنوان مسیر نهایی مشترک در عدم تخمک‌گذاری نگاه کرد. هیرسوتیسم، آکنه، افزایش غیر طبیعی استروئیدوژنز تخمدانی و آدرنال که نشانه‌ای از هیپرآندروژنیسم است، در بیماران PCOS دیده می‌شوند. همچنین مقاومت انسولینی و سندرم متابولیک می‌توانند در این بیماران زمینه‌سازی برای بروز بیماری‌های قلبی- عروقی باشد.
در این تحقیق، هیرسوتیسم، عوامل خونی (گلوکز، تری‌گلیسرید، کلسترول، LDL، HDL) و عوامل هورمونی (LH، FSH، تستوسترون، DHEA، DHEA-S، پرولاکتین، پروژسترون، استروژن و TSH) و روابط متقابل میان آن‌ها در 400 فرد PCOS و 500 فرد سالم مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت. نتایج نشان داد که از میان نشانه‌های بالینی مورد بررسی، علائمی چون موهای زائد، دردهای قاعدگی، قاعدگی نامنظم و تأخیر در قاعدگی بیماران PCOS جزو شایع‌ترین علائم در زنان ایرانی مورد مطالعه می‌باشند. همچنین مشخص شد که افسردگی، خستگی زودرس، آکنه و نازایی در زنان PCOS مورد بررسی، شیوع بیش‌تری داشت. مطالعه‌ی حاضر نشان داد که میانگین گلوکز، کلسترول، LDL و تری‌گلیسرید زنان PCOS به طور معنی‌داری بالاتر از گروه کنترل بود. علاوه‌بر این، هورمون‌های LH، FSH، تستوسترون، DHEA، DHEA-S، پرولاکتین، پروژسترون و استروژن در زنان PCOS بالاتر از زنان سالم بود. نتایج به‌دست آمده از تحقیق حاضر نشان داد که ارتباط معنی‌داری بین نمایه‌ی توده‌ی بدنی و هورمون‌های پرولاکتین و TSH در زنان ایرانی PCOS وجود دارد و این‌که این نمایه در زنان PCOS می‌تواند ارتباط مستقیمی با سطوح گلوکز، کلسترول، LDL و تری‌گلیسرید داشته باشد. مطالعات نشان داد که در زنان ایرانی PCOS، با افزایش سن نسبت LH به FSH افزایش می‌یابد. همچنین افزایش سن در این بیماران ارتباط مستقیمی با سطوح گلوکز، LDL و تری‌گلیسرید دارد. با استناد به نتایج حاصل از این تحقیق، هورمون LH در این بیماران نقش بسیار مهمی دارد، هرچند که جزئیات انواع آن و سن آغاز تغییرات مورد مطالعه قرار نگرفته است.

واژگان کلیدی: PCOS، عوامل هورمونی، عوامل خونی، هیرسوتیسم، آکنه، نمایه‌ی توده‌ی بدنی
فصل اول
مقدمه
سندرم تخمدان پلی‌کیست (PCOS) مهم‌ترین علت اولیگولاسیون و عدم تخمک‌گذاری در جمعیت زنان نابارور می‌باشد و حدود 5 تا 10 درصد از جمعیت زنان را گرفتار می‌کند. در این سندروم تخمدان‌ها بزرگ شده و حاوی چند کیست کوچک می‌شوند که با یک یا چندین نشانه شامل قاعدگی غیر طبیعی، افزایش موی بدن، آکنه، و ناباروری، مشخص می‌شود و خطر ابتلا به چاقی، دیابت، فشار خون واحتمال بیماری‌های قلبی- عروقی را افزایش می‌دهد. افراد مبتلا به این سندرم دچار مقاومت به انسولین و هیپرانسولیمی هستند (Azziz, 2005). مطالعات نشان داده است که انسولین دارای اثرات عمیقی در دو سطح استرومای تخمدان و فولیکول است. انسولین ترشح آندروژن‌ها را در تخمدان القا می‌کند وافزایش آندروژن به نوبه‌ی خود باعث آترزی یا تحلیل فولیکول در حال رشد می‌شود. بنابراین، الگوهای ترشح طبیعی استروژن مختل شده و با عدم وقوع موج هورمونLH در اواسط سیکل، ترشح پروژسترون در فاز لوتئال وجود ندارد. بیشتر زنان مبتلا به PCOS، دارای افزایش سطح سرمی LH، سطح سرمی FSH در محدوده‌ی پایین و افزایش نسبت LHبه FSH می باشند (Carmina et al., 1992).
علایم هیپرآندروژنیسم بالینی نظیر هیرسوتیسم، آکنه و بروز خصوصیات مردانه در حدود 66 درصد از نوجوانان مبتلا به PCOS مشاهده می‌شود. شایع‌ترین علامت بالینی هیپرآندروژنیسم، هیرسوتیسم است و آکنه یکی از شایع‌ترین تظاهرات پوستی ناشی از هیپرآندروژنیسم است. حدود 17 درصد از زنان مبتلا به آکنه در سونوگرافی، تظاهرات تخمدان پلی‌کیستیک دارند. هیرسوتیسم علل دیگری نیز دارد، از جمله نئوپلاسم‌های تخمدان، هیپرپلازی و تومورهای آدرنال (Azziz, 2003؛ Azziz et al., 2000).
چاقی یک مشخصه‌ی بارز PCOS است، میزان شیوع چاقی حدود 50 درصد است و خطر PCOS با چاقی افزایش می‌یابد. چاقی به پاتوفیزیولوژی PCOS در زنان از طریق تشدید مقاومت به انسولین هیپرانسولینمی کمک می‌کند و افزایش سطح آندروژن فرد را مستعد افزایش سطح کلسترول LDL می‌کند و مقاومت زمینه‌ای به انسولین را تشدید می‌کند. در نتیجه زنان مبتلا به PCOS دارای درجاتی از دیس‌لپیدمی، از قبیل کاهش کلسترول HDL، افزایش کلسترول تام، LDL و تری‌گلیسریدها هستند. بسیاری از این افراد دارای چاقی مرکزی و BMI بالا هستند که خطر سندرم متابولیک را افزایش می‌دهد. (Carmina et al., 2005).
انواع مختلفی از تعاریف برای سندرم متابولیک شده است که از نظر تکیه بر اختلال در متابولیسم گلوگز (مقاومت به انسولین، هیپرانسولینمی، عدم تحمل گلوگز، دیابت ملیتوس) چاقی مرکزی، عوامل خطر ساز قلبی- عروقی (فشار خون بالا، تری‌گلیسرید بالا، کاهش کلسترول HDL) با یکدیگر تفاوت دارند (Farrell and Antoni, 2010). تمرکز بر روی سطح بالای هورمون‌های آندروژنیک خون، مخصوصاً تستوسترون، آندروستندیون، DHEA، DHEA-S، همچنین LH و انسولین، نشان از پایه‌های هورمونی سندرم دارد. تمام این هورمون‌ها در تشدید ترشح آندروژن‌های تخمدانی نقش دارند. ترکیب هیپرانسولینی و یک فنوتیپ چاق می‌تواند در بیماران PCOS با چاقی شدید و سطح بالای هورمون همراه باشد. اثر افزایش سطح آندروژن یا عدم باند شدگی هورمون، می‌تواند از نظر شرایط فیزیکی زنان مانند عادت ماهیانه نامنظم، عدم تخمک‌گذاری، پرمویی و الگوهای تاسی در زنان، زیان‌آور باشد (Carmina et al., 2006).
تحقیقات کلینیکی و پزشکی برای تشخیص و درک پیچیدگی‌های بیولوژیک و رفتار‌های روانی-اجتماعی و خود‌آگاهی در زنان مبتلا به PCOS، گام‌های بلندی را برداشته است. آن‌چه در کشورهای درحال توسعه مهم است و کمتر درک می‌شود، فشارهای روانی- اجتماعی بر سلامت زنان PCOS است. مطالعات انجام گرفته در ایران نشان داده است که 15 تا 20 درصد از زنان در سن باروری بر اساس معیارهای روتردام مبتلا به PCOS هستند (Mehrabian et al., 2011).
تاکنون در ایران مطالعات متعددی در خصوص نشانه‌های مختلف PCOS صورت گرفته است ( Khayat-Khameneie et al., 2012؛ Nazari et al., 2007؛ Ansarin et al., 2007؛ Sheikhha et al, 2007؛ Ramezani-Tehrani et al., 2011؛ Mehrabian et al., 2011, Mehrabian & Eessaei, 2012؛ Moini et al., 2012؛ Kazerooni et al., 2013 و ....)، اما ارتباط میان آن‌ها به طور همزمان در زنان مبتلا مورد مطالعه‌ی کامل قرار نگرفته است. بدیهی است، بررسی همزمان این فاکتورها و مطالعه‌ی ارتباطات و تأثیرات متقابلی که این عوامل با یکدیگر دارند، می‌تواند زمینه‌ساز تشخیص به موقع و درمان این بیماری باشد. در این تحقیق به لحاظ اهمیت این بیماری در ایران و درصد شیوع بالای آن در کشور و لزوم تحقیق در مورد ارتباطات متقابل نشانه‌های PCOS در افراد مبتلا جهت تشخیص به‌موقع بیماری، نشانه‌هایی مانند هیرسوتیسم، BMI، سندرم متابولیک و اختلالات هورمونی زنان PCOS و ارتباط متقابل میان آن‌ها مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است. کیفیت زندگی نیز در افراد مبتلا با ارائه‌ی پرسش‌نامه مورد بررسی قرار گرفته است. با انجام این تحقیق شایع‌ترین علامت بالینی در افراد PCOS، شایع‌ترین عوامل خونی غیر طبیعی در این افراد، سطح کیفیت زندگی افراد مبتلا، میزان هورمون‌های جنسی در افراد PCOS و ارتباط میان آن‌ها مشخص خواهد شد.

فصل دوم
مروری بر تحقیقات انجام شده
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS)
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) مهم‌ترین ناهنجاری رایج اندوکرین در میان زنان در سن باروری است و شیوع آن بین 7/2 تا 5/7 درصد متغیر است (Balen and Michelmore, 2002؛ Azziz, 2004). تظاهرات بالینی بیماری شامل اختلالات قاعدگی، علائم هیپرآندروژنیک که ممکن است با اختلالات متابولیک همراه باشد که در آن افزایش سطح ترشح انسولین (هیپرانسولینمیا) و مقاومت محیطی به انسولین از ویژگی‌های اصلی می‌باشند. زنان مبتلا به PCOS نسبت به زنان گروه کنترل دارای نسبت بیش‌تری از مقاومت انسولینی هستند. به علاوه، به نظر می‌رسد که مبتلایان به PCOS تظاهرات اولیه‌ی سندرم متابولیک (سندرم x) را نشان می‌دهند، دسته‌ای از ناهنجاری‌ها که با مقاومت به انسولین و افزایش ترشح انسولین جبرانی، افراد را مستعد تری‌گلیسرید بالای پلاسما (Trighly) و کاهش غلظت HDL، افزایش فشار خون و بیماری‌های قلبی عروقی می‌کند (Azziz et al., 2003؛ Chen et al., 2006). یکی از ویژگی‌های زنان مبتلا به PCOS شانس ابتلای بالا آن‌ها به بیماری‌های قلبی و عروقی است (Carmina et al., 2005؛ DeUgrate et al., 2005). نوع خفیفی از PCOS نیز وجود دارد که تشخیص سونوگرافی و هیپرآندروژنیسم خفیف بودن آن را تأیید می‌کند ولیکن عمل‌کرد تخمک‌گذاری آن حفظ شده است. اما این زنان ممکن است مستعد ابتلا به انواع بیماری و نشان دادن برخی از عوارض سندرم‌ باشند (Weiner et al., 2004؛ Stanczyk, 2006).
علل بیماری PCOS هنوز مبهم است. به خوبی مشخص شده است که ترشح نامناسب گنادوتروپین‌ها به ویژه ترشح LH منجر به بروز شکل معمول PCOS می‌شود (Chong et al., 1986؛ Crosignani et al., 1994). مطالعات ژنتیکی در زنان فنلاندی نشان داده است که میزان LH (VLH) بالاست. در بریتانیا زنان هتروزیگوسی که الل V-LH را دارند، دارای سطح بالاتری از هورمون‌های تستوسترون (T)، استرادیون (E2) و گلوبین متصل به هورمون جنسی (SHBG) می‌باشند که ممکن است نشان‌دهنده‌ی تفاوت در عملکرد LH نرمال و V-LH باشد (Michelmore et al., 2001؛ Jonard and Dewailly, 2004). مطالعات متعدد نشان می‌دهد که تخمدان‌های پلی‌کیستیک معمولا آندروژن اضافه تولید می‌کنند. مکانیسم‌هایی که منجر به تولید آندروژن اضافی در PCOS می‌شوند، کاملاً قابل درک نیستند. تحریک شدید و مزمن LH در PCOS موجب ترشح بالای آندروژن‌ها توسط قسمت تکا می‌گردد که احتمالاً توسط فاکتورهای رشد انسولینی و شبه‌انسولینی تقویت می‌شوند (Weiner et al., 2004). بیش‌تر داده‌ها و اطلاعات بیان می‌دارند که اختلال اولیه ممکن است در سطح تخمدان باشد یا همه‌ی تظاهرات سندرم ممکن است به طور ثانویه با افزایش ترشح انسولین رخ دهد (Carmina et al., 2005).
زنان PCOS دارای مقادیر بالای 17-α هیدروکسی پروژسترون و آندرستندیون (A) در پاسخ به آگونیست هورمون آزاد‌کننده‌ی گنادوتروپین (GnRHa) و گنادوتروپین کوریونیک انسانی (hCG) می‌باشند (Jonard and Dewailly, 2004). براساس نتایج مطالعات، مشخص شده است که زنان دارای PCOS دارای یک بی‌نظمی اولیه و ابتدایی P450CA تخمدانی‌اند که منجر به افزایش فعالیت 17-α هیدروکسیلازها و 17 و 20- لیازها در سلول‌های تکا تخمدانی می‌شوند (Azziz et al., 2009).
سابقه‌ی سندرم تخمدان پلی‌کیستیک
در اوایل سال 1844، تغییر اسکلروکیستیک در تخمدان انسانی توسط چریو تشریح شد. اگر چه گزارش‌هایی در سال‌های متمادی نیز ارائه شد، اما در سال 1935 تخمدان پلی‌کیستیک دو طرفه توسط استین و لونتال در یک سندرم بالینی که شامل بی‌نظمی در قاعدگی و یا فقدان قاعدگی، سابقه ناباروری، هیرسوتیسم مردانه و چاقی بود، توصیف شد (Azziz, 2004).
این عوارض تا مدت‌ها به نام سندرم استین و لونتال نامیده می‌شدند. مک آرتور و همکاران (1958)، سطح بالای سرمی LH در زنان مبتلا را مشاهده کردند و در سال 1971 بررسی‌های مقدماتی رادیوایمونواسی (RIAs) مقدمه‌ای بر تشخیص بیوشیمیایی بود. اگر چه مشکوک به‌نظر می‌رسد که در اوایل سال 1962 تنوع گسترده‌ای از علائم بالینی در PCOS وجود داشته است، مفهوم PCOS همراه با غلظت نرمال LH تا سال 1976 درک نشده باشد (Dunaif, 1997). مرحله‌ی مهم بعدی، ارتباط بین مقاومت انسولینی و PCOS بود که توسط کاهن و همکاران (1999) و بورقن و همکاران (1980) توصیف شد.
یافته‌های اولتراسونوگرافیک اولین‌بار سال 1981 تخمدان‌های پلی‌کیستیک را توصیف نمودند. آدامز و همکاران (1986) یک معیار برای توصیف یافته‌های اولتراسونوگرافیک بیان کردند که بعدها به طور گسترده و به خصوص در اروپا مورد استفاده قرار گرفت.
اپیدومیولوژی سندرم تخمدان پلی‌کیستیک
اطلاعات در مورد شیوع PCOS متغیر است و تا اندازه‌ای به معیارهایی که برای بیماری قابل قبول است بازمی‌گردد. اگر PCOS از نظر بیماری‌های بافتی تعریف شود، بین 4/1 تا 5/3 درصد از زنان غیر منتخب و 6/0 تا 3/4 درصد از زنان نابارور از بیماری رنج می‌برند (Franks, 2006). اگر PCOS توسط اولتراسونوگرافی معین شود، میزان شیوع بسته به نوع دستگاه مطالعاتی مورد استفاده، متغیر است (Belosi et al., 2006). تخمدان‌های پلی‌کیستیک در 92 درصد از زنان با هیرسوتیسم ناشناخته، 87 درصد از زنان الیگوآمنورا، 21 تا 23 درصد از زنانی که به طور تصادفی انتخاب شده‌اند، 23 درصد از زنانی که خودشان را نرمال در نظر گرفته‌اند و چرخه‌های قاعدگی منظم را گزارش کرده‌اند و 17 درصد از زنانی که به طور منظم پاپ‌اسمیر را انجام می‌دهند مشاهده شد (Spiroff and Fritz, 2005).
بیش از 25 درصد از زنان ممکن است تصویر سونوگرافی بدون علامت داشته باشند، بنابراین همه‌ی بیماران دچار هیپرآندروژنیسم، PCOS را نشان نمی‌دهند. وقتی پارامترهای بیوشمیایی به عنوان معیار تشخیصی مورد استفاده واقع شد، شیوع PCOS از 5/2 تا 5/7 درصد تغییر کرد. در یک مطالعه از جمعیت زنانی که به صورت تصادفی انتخاب شده بودند، شیوع کلی PCOS حدود 6/4 درصد بود که کم‌ترین مقدار می‌توانست زیر 5/3 درصد باشد و بیش‌ترین آن بالای 2/11 درصد بود. بنابراین، این امر که سندرم تخمدان‌های پلی‌کیستیک یک بیماری رایج اندوکرینولوژی تولیدمثل در زنان است، قابل پذیرش است (Goudas and Dumesic, 1997؛ Cussons et al., 2005).
خصوصیات بالینی سندرم تخمدان پلی‌کیستیک
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک یک نشانگان است و بیماری نیست، و علائم بالینی متغیر و اتیولوژی را منعکس می‌کند. اختلالات ژنتیکی تعریف بیماری PCOS را سخت‌تر می‌کنند. انستیتوهای سلامت ملی ـ انسیتوهای ملی سلامت کودکان و توسعه‌ی انسانی (NIH-NICHD) در آوریل 1990 کنفرانسی در مورد PCOS برگزار کردند. در آن کنفرانس تعریف واضح و روشنی به‌دست نیامد، اما بیش‌تر شرکت‌کنندگان معتقد بودند که PCOS بایستی، 1) اختلال در تخمک‌گذاری، 2) شواهد بالینی هیپرآندروژنیسم و یا هیپرآندروژنمیا و 3) بروز اختلالات وابسته نظیر هیپرپرولاکتینمیا، اختلال تیروئید و هیپرپلازی آدرنال تعریف و معین شود. بروز نشانه‌ها قبل از بلوغ در معیارهای تشخیصی به کار برده شده است. اولیگوآمنوره یا اختلال در خونریزی، غالباً از علائم اولیه و مؤلفه‌ی عدم تخمک‌گذاری در PCOS می‌باشد (Rotterdam ESHRE/ASRM, 2004).
افراد PCOS دارای قاعدگی نامنظم مزمن هستند و از چند طریق ممکن است خود را نشان دهند. شاید یکی از ویژگی‌های مشترک در قاعدگی نامنظم، عدم تخمک‌گذاری است. برخی زنان با آمنوره‌ی طولانی مدت همراه هستند که آندومتریال رحم نیز دچار آتروفی شده است. برخی از زنان ابتدا دارای قاعدگی منظم هستند و با افزایش وزن دچار اختلالات قاعدگی می‌شوند. وقوع اولیگوآمنوره تقریبا در 85 تا 90 درصد از زنان PCOS شرح داده شده است، در حالی که در زنان آمنوره، بی‌نظمی در حدود 30 تا 40 درصد گزارش شده است. (Zawadski and Dunaif, 1992؛ Laven et al., 2002)
هیپرآندروژنیسم دومین علامت مشخصه‌ی PCOS است. بارزترین نشانه‌ی هیپرآندروژنیسم در زنان PCOS، پرمویی یا هیرسوتیسم است. هیرسوتیسم در زنان PCOS بین 17 تا 83 درصد متفاوت است. هیرسوتیسم ممکن است در طول دوره‌ی نوجوانی یا پیش از بلوغ پیشرفت کند، یا ممکن است تا دهه‌ی سوم زندگی ظاهر نشود. معیار فریماس گالنی اغلب برای تعیین هیرسوتیسم به کار می‌رود. علامت رایج دیگر هیپرآندروژنیسم آکنه است. علائم آشکار مردانگی مانند الگوهای طاسی مردانه، ریزش مو، افزایش توده‌ی ماهیچه‌ای، صدای بم داشتن یا کلیتورومگالی معمولا نشانه‌ای از وجود یک تومور آندروژن‌زا تخمدانی می‌باشد (Azziz and Zacir, 1989؛ Buncker et al., 1991).
در توصیف استین و لونتال از PCOS، ناباروری جز اصلی بود. شیوع ناباروری به علت عدم تخمک‌گذاری در زنان PCOS بین 35 تا 94 درصد است. در یک مطالعه‌ی بازنگرانه، زنان مبتلا به PCOS بعد از درمان ناباروری همانند سایر زنان می‌توانند بچه‌دار شوند. برخی از مطالعات درصد سقط جنین در زنان PCOS را بالا نشان می‌دهند که علت آن مشخص نمی‌باشد. پیشنهاد شده است که غلظت بالای LH در فاز فولیکولار تأثیر منفی بر حاملگی داشته و سقط جنین را به همراه دارد. اگر چه مطالعات سیستمیک کنترل شده‌ای برای شیوع واقعی چاقی در زنان PCOS وجود ندارد، ولی بیش‌تر کارشناسان دریافته‌اند که 30 تا 50 درصد زنان PCOS چاق هستند. زنان PCOS دارای اندازه‌ی دور شکمی و دور باسنی بالایی هستند، به عبارت دیگر چاقی شکمی دارند (Guthrie et al., 2003).
طبق مطالعات گولکلی و همکاران (1993) که بر روی زنان 14 تا 36 سال انجام شد، PCOS یک اختلال و ناهنجاری در قاعدگی، علائم بالینی، هورمونی و تصاویر سونوگرافی است که در سن 36 سالگی تغییر پیدا نکرده‌اند. همچنین، بیماران مستعد چاقی بوده و اضافه ‌وزن د‌ارند. اگر چه نشان داده شده است که با افزایش سن تا قبل از یائسگی، عوارض هیپرآندروژنیسم کاهش می‌یابد، اما عوارض هیپرآندروژنیسم در زنان PCOS دارای قاعدگی منظم (بعد از 40 سالگی) بیش‌تر می‌شوند (Carmina et al., 1992؛ McClure et al., 1992).
چرخه‌ی قاعدگی
در طول تاریخ، عقاید خرافی بی‌شماری حول و حوش قاعدگی وجود داشته است. در حقیقت، نگرش‌ها و انگاره‌های پیرامون این جنبه از فیزیولوژی جنس مونث به آهستگی تغییر نموده است. خوشبختانه پیشرفت‌های علمی صورت گرفته طی چند دهه‌ی گذشته که موید وجود یک رابطه‌ی پویا بین هورمون‌های هیپوفیزی و گنادی و ماهیت چرخه‌های فرایند تولیدمثلی نرمال بوده‌اند، درک ما را از این مسئله بهبود بخشیده‌اند. تغییرات هورمونی (که با وقایع مورفولوژیک و اتوکرین‌ـ ‌پاراکرین در تخمدان همراه هستند) موجب شده‌اند هماهنگی این سیستم، یکی از جالب‌ترین مسائل در زیست‌شناسی باشد (Gougeon, 1996).
تشخیص و درمان اختلالات عملکرد قاعدگی را بایستی بر مبنای شناخت مکانیسم‌های فیزیولوژیک دخیل در تنظیم چرخه‌های نرمال پی‌ریزی نمود. برای مطالعه‌ی چرخه‌های قاعدگی نرمال، بهتر است این چرخه را به سه فاز تقسیم کنیم: فاز فولیکولار، تخمک‌گذاری و فاز لوتئال. ما هر یک از این فازها را با عطف به تغییرات هورمون‌های هیپوفیزی و تخمدانی بررسی نموده و همچنین عوامل تعیین‌کننده‌ی الگوی تغییرات هورمونی و نیز اثر این هورمون‌ها بر روی تخمدان، هیپوفیز و هیپوتالاموس را در فرایند تنظیم چرخه‌های قاعدگی مورد بحث قرار خواهیم داد (Ok-- et al., 1997).
فاز فولیکولار
در طول فاز فولیکولار، یک سلسله وقایع منظم روی می‌دهند تا این اطمینان حاصل شود که تعداد مناسبی از فولیکول‌ها برای تخمک‌گذاری آماده‌اند. در تخمدان انسان، نتیجه‌ی نهایی این رشد و نمو فولیکولی (معمولاً) باقی ماندن یک فولیکول بالغ است. این فرایند که در یک بازه‌ی زمانی 10 تا 14 روزه روی می‌دهد، با یک سری تأثیرات متوالی هورمون‌ها و پپتیدهای اتوکرین ـ پاراکرین بر روی فولیکول مشخص می‌شود؛ این فرایند باعث می‌شود فولیکولی که قرار است در تخمک‌گذاری شرکت کند، طی دوره‌ای از رشد اولیه، از یک فولیکول بدوی به ترتیب به فولیکول پره‌انترال، فولیکول انترال و فولیکول پیش از تخمک‌گذاری تبدیل شود (Erickson, 1986).
فولیکول بدوی
سلول‌های زایای اولیه در اندودرم کیسه زرده، آلانتوئیس و روده میانی رویان منشأ گرفته و در حوالی هفته‌های 6-5 بارداری به ستیغ تناسلی (Genital ridge) مهاجرت می‌کنند. در هفته‌های 8-6 بارداری، سلول‌های زایا شروع به یک تکثیر میتوزی سریع می‌کنند؛ در هفته‌های 20-16 بارداری، تعداد اووسیت‌ها به حداکثر می‌رسد (مجموعاً 7-6 میلیون اووسیت در هر دو تخمدان). فولیکول بدوی حاوی یک اووسیت است که فاقد رشد بوده و در مرحله‌ی دیپلوتن پروفاز میوز متوقف شده و توسط یک لایه از سلول‌های گرانولوزای دوکی‌شکل احاطه شده است (شکل 2-1) (Chikasawa et al., 1986).
فولیکول‌ها تا زمانی که تعدادشان تمام شود، تحت تمام شرایط فیزولوژیک شروع به رشد کرده و دستخوش آترزی می‌شوند. رشد و آترزی فولیکول‌ها طی بارداری، تخمک‌گذاری یا دوره‌های عدم تخمک‌گذاری متوقف نمی‌شود. این فرایند پویا در تمام سنین (از جمله در دوره‌ی شیرخواری و حول‌وحوش سن یائسگی) ادامه دارد. از هفته‌های 20-16 بارداری که تعداد فولیکول‌ها حداکثر است، شمار اووسیت‌ها به‌طور برگشت‌ناپذیری کاهش می‌یابد. سرعت این کاهش، متناسب با تعداد فولیکول‌های موجود است؛ سریع‌ترین کاهش، پس از تولد روی داده و تعداد فولیکول‌ها در هنگام تولد از 7-6 میلیون فولیکول به 2 میلیون می‌رسد؛ در هنگام بلوغ تنها 300000 فولیکول وجود دارد. از این ذخیره‌ی عظیم، حدود 400 فولیکول در طول سال‌های باروری یک زن در تخمک‌گذاری شرکت می‌کنند (Baker and Scrimgeour, 1980).
مکانیسم تعیین این که طی یک چرخه‌ی قاعدگی، کدام فولیکول‌ها و چه تعداد فولیکول شروع به رشد کنند، نامشخص است. به نظر می‌رسد تعداد فولیکول‌هایی که در هر چرخه شروع به رشد می‌کنند، وابسته به تعداد فولیکول‌های بدوی غیرفعال موجود در تخمدان است. با کاهش تعداد این فولیکول‌ها (مثلاً به دنبال برداشتن یکی از تخمدان‌ها)، فولیکول‌های باقی‌مانده میزان دسترسی‌پذیری به خود را به مرور زمان تغییر می‌دهند. این احتمال وجود دارد که فولیکولی که برای ایفای نقش رهبری در یک چرخه‌ی قاعدگی انتخاب شده است، به دلیل آمادگی به موقع آن فولیکول (احتمالاً از طریق فعالیت‌های اتوکرین ـ پاراکرین در محیط میکروسکوپیک پیرامون خود) و تحریک مناسب هورمون‌های تروپیک انتخاب شده باشد. نخستین فولیکولی که بتواند به چنین تحریکی پاسخ دهد، از سایر فولیکول‌ها پیش افتاده و این موقعیت را هیچ‌گاه از دست نمی‌دهد. با این حال، مجموعه‌ی فولیکول‌هایی که همزمان با هم شروع به رشد می‌کنند، وارد یک رقابت تنگاتنگ می‌شوند که در نهایت تنها یک فولیکول، موفق از آن خارج می‌شود (Pache et al., 1990).

شکل 2-1- برش عرضی تخمدان (برگرفته از Chedumbarum Pillay, 2009)
فولیکول پیش انترال
با تسریع رشد فولیکول در پی بزرگ‌شدن اووسیت و احاطه شدن آن توسط یک غشا (زونا پلوسیدا) فولیکول وارد مرحله پیش انترال می‌گردد. سلول‌های گرانولوزا تکثیر شده و چند لایه را به وجود می‌آورند. در همین حین، لایه‌ی تکا به‌تدریج از استرومای اطراف شکل می‌گیرد. این رشد وابسته به گنادوتروپین‌ها بوده و با افزایش تولید استروژن ارتباط دارد. مطالعات مولکولی نشان می‌دهند که تمام سلول‌های گرانولوزای فولیکول‌های بالغ از سه سلول پیش‌ساز مشتق می‌شوند (Hillier, 1991).
سلول‌های گرانولوزای فولیکول‌های پیش انترال این قابلیت را دارند که هر سه گروه استروئیدها را سنتز کنند؛ با این حال تولید استروژن‌ها توسط این سلول‌ها به نحو قابل توجهی بیش از تولید آندروژن‌ها یا پروژستین‌هاست. یک سیستم آنزیمی آروماتاز، آندروژن‌ها را به استروژن‌ها تبدیل می‌کند؛ این سیستم، یک عامل محدود‌کننده‌ی تولید استروژن توسط تخمدان‌هاست. آروماتیزاسیون توسط FSH القا یا فعال می‌گردد. اتصال FSH به گیرنده‌ی خود و فعال ساختن آدنیلات سیکلاز به بیان mRNAهای مختلف منجر می‌گردد. این mRNAها پروتئین‌های مسئول تکثیر، تمایز و فعالیت‌های سلولی را رمزگردانی می‌کنند. به این ترتیب FSH، هم آغازگر استروئیدوژنز در سلول‌های گرانولوزا بوده و هم رشد سلول‌های گرانولوزا را تحریک می‌کند (Sasano et al., 1989).
تا مرحله‌ی پیش انترال، گیرنده‌های اختصاصی FSH بر روی سلول‌های گرانولوزا قابل تشخیص نیستند. فولیکول‌های پیش انترال برای آروماتیزه کردن آندروژن‌ها و تولید محیط استروژنی خود نیازمند حضور FSH هستند. به این ترتیب تولید استروژن توسط تعداد گیرنده‌های FSH محدود می‌گردد. تجویز FSH غلظت گیرنده‌های آن را بر روی سلول‌های گرانولوزا افزایش و کاهش خواهد داد (تنظیم افزایشی (Up-rgulation) و تنظیم کاهشی (Down-regulation)). این اثر، تحت تنظیم فاکتورهای رشد است. گیرنده‌های FSH به سرعت به غلظتی حدود 1500 گیرنده به ازای هر سلول گرانولوزا می‌رسند (Schipper et al., 1998).
FSH از طریق سیستم G پروتئینی آدنیلات سیکلاز عمل می‌کند. این سیستم در معرض تنظیم کاهشی و کنترل توسط فاکتورهای زیادی است، از جمله سیستم میانجی کلسیم ـ کالمودولین، هر چند استروئیدوژنز در فولیکول‌های تخمدان عمدتاً تحت تنظیم گنادوتروپین‌هاست، اما چندین مسیر پیام‌رسانی وجود دارد که به جز گنادوتروپین‌ها به فاکتورهای دیگر نیز واکنش نشان می‌دهند. به جز سیستم آنزیمی آدنیلات سیکلاز، این مسیرها عبارتند از: کانال‌های یونی، گیرنده‌های تیروزین کینازی و سیستم‌ فسفولیپازی پیامبرهای ثانویه. این مسیرها توسط فاکتورهای زیادی تنظیم می‌گردند. از جمله: فاکتورهای رشد، اکسید نیتریک، پروستاگلاندین‌ها و پپتیدهایی مانند GnRH، آنژیوتانسین II، α-TNF و VIP (پپتید وازواکتیو روده‌ای). اتصال LH به گیرنده خود در تخمدان نیز با فعال شدن مسیر آدنیلات سیکلاز – AMP حلقوی از طریق مکانیسم G پروتئین همراه است (Ling et al., 1986؛ Xiao et al., 1992).
FSH در کنار استروژن به طور سینرژیستیک، یک اثر میتوژنیک را (حداقل در غیر نخستی‌ها) بر روی سلول‌های گرانولوزا اعمال کرده و باعث تکثیر این سلول‌ها می‌شوند. FSH و استروژن در کنار هم موجب افزایش سریع تعداد گیرنده‌های FSH می‌شوند؛ این امر تا حدی ناشی از افزایش تعداد سلول‌های گرانولوزا می‌باشد. حضور اولیه‌ی استروژن در داخل فولیکول، این امکان را فراهم می‌کند تا فولیکول به غلظت‌های به نسبت پایین FSH پاسخ ‌دهد. این پدیده، یکی از عملکردهای اتوکرین استروژن در داخل فولیکول است. با ادامه‌ی رشد فولیکول، سلول‌های گرانولوزا به جمعیت‌های سلولی مختلفی تمایز می‌یابند. به نظر می‌سد چگونگی تمایز توسط موقعیت سلول‌ها نسبت به اووسیت تعیین می‌شود (Urban et al., 1991).
نوعی سیستم ارتباطی در داخل فولیکول وجود دارد. لازم نیست که تمام سلول‌ها دارای گیرنده‌های گنادوتروپین باشند، سلول‌هایی که دارای گیرنده‌ گنادوتروپین هستند می‌توانند پیام را از طریق پیوندگاه‌های شکاف‌دار منتقل کنند. این امر باعث فعال شدن پروتئین کیناز در سلول‌هایی می‌شود که فاقد گیرنده هستند. به این ترتیب علی‌رغم آن که تنها بخشی از سلول‌ها به هورمون متصل می‌شوند، اثر هورمون می‌تواند در سراسر فولیکول اعمال شود. این سیستم ارتباطی باعث عملکرد هماهنگ و هم‌نوا در سراسر فولیکول می‌شود؛ فعالیت این سیستم در جسم زرد نیز ادامه می‌یابد (Zambrano et al., 1995).
نقش آندروژن‌ها در رشد و نمو اولیه فولیکول‌ها پیچیده است. گیرنده‌های اختصاصی آندروژن‌ها نه تنها به عنوان سوبسترای آروماتیزاسیون وابسته به FSH عمل می‌کنند، بلکه در غلظت‌های پایین می‌توانند باعث تقویت بیش از پیش فعالیت آروماتاز شوند. زمانی که سلول‌های گرانولوزا پیش انترال در یک محیط غنی از آندروژن قرار گیرند، بیش‌تر در راستای تبدیل آندروژن‌ها به آندروژن‌های قوی‌تری که در موقعیت 5-α احیا شوند و در واقع، فعالیت آروماتاز را مهار می‌کنند. این آندروژن‌ها، اثر FSH را نیز در القای تشکیل گیرنده‌های LH مهار می‌کنند؛ این امر یکی دیگر از گام‌های اساسی در رشد و نمو فولیکول است (Sasano, 1994).
سرنوشت فولیکول پیش انترال در موازنه‌ای ظریف است. آندوروژن‌ها در غلظت‌های پایین‌، آروماتیزاسیون خود را تقویت کرده و در تولید استروژن شرکت می‌کنند. در غلظت‌های بالاتر، ظرفیت محدود آروماتیزاسیون اشباع شده و فولیکول، آندروژنیک و نهایتاً دچار آترزی می‌شود. رشد و نمو فولیکول تنها در صورتی پیشرفت می‌کند که هنگام ظهور آن، سطح FSH بالا و سطح LH پایین باشد. فولیکول‌هایی که در انتهای فاز لوتئال یا اوایل چرخه بعد ظاهر می‌شوند از بخت خوبی برخوردار هستند، زیرا در این محیط، آروماتیزاسیون در سلول‌های گرانولوزا می‌تواند فرایند غالب باشد. موفقیت فولیکول در گرو قابلیت آن در تبدیل یک محیط آندروژن ـ غالب به یک محیط استروژن ـ غالب است (Bicsak et al., 1986).
فولیکول انترال
تحت اثر سینرژیستیک استروژن و FSH، تولید مایع فولیکولی افزایش می‌یابد. این مایع در فضای بین سلول‌های گرانولوزا تجمع پیدا می‌کند. در نهایت این فضاها به هم پیوسته و یک حفره را تشکیل می‌دهند. این امر به موازات انتقال تدریجی فولیکول به مرحله انترال صورت می‌گیرد. تجمع مایع فولیکولی، ابزاری را فراهم می‌کند که اووسیت و سلول‌های گرانولوزای پیرامون آن می‌تواند از طریق آن در یک محیط اندوکرین اختصاصی پرورش یابند. در این هنگام، سلول‌های گرانولوزای احاطه‌کننده‌ی اووسیت، کومولوس اووفروس خوانده می‌شوند. تصور می‌شود تمایز این سلول‌ها، پاسخی در برابر سیگنال‌های نشأت گرفته از اووسیت باشد. مایع فولیکولی، غنی از هورمون‌ها، فاکتورهای رشد و سیتوکین‌ها بوده و محیطی را فراهم می‌آورد که برای رشد و بلوغ منظم اووسیت و سلول‌های اطراف آن ضروری است (Richards et al., 1987).
در حضور FSH، استروژن تبدیل به ماده‌ی غالب در مایع فولیکولی می‌شود. برعکس، در غیاب FSH، غلبه با آندروژن‌هاست. به‌طور طبیعی، LH تا اواسط چرخه در مایع فولیکولی وجود ندارد. چنانچه سطح LH پیش از موعد در پلاسما و مایع انترال افزایش یابد، فعالیت میتوزی سلول‌های گرانولوزا کاهش یافته، تغییرات دژنراتیو به وقوع پیوسته و سطح آندروژن‌ها در داخل فولیکول افزایش می‌یابد. به این ترتیب، غلبه FSH و استروژن برای برقرار ماندن جمعیت سلول‌های گرانولوزا و ادامه‌ی رشد فولیکول ضروری است. آن دسته از فولیکول‌های انترال که دارای بالاترین میزان تکثیر سلول‌های گرانولوزا هستند، دارای بالاترین غلظت‌های استروژن و پایین‌ترین نسبت‌های آندروژن به استروژن هستند. احتمال این که این دسته از فولیکول‌ها میزبان یک اووسیت سالم باشند، بیش‌تر است. محیط آندروژنی، تکثیر سلول‌های گرانولوزا (در اثر القای استروژن) را آنتاگونیزه می‌کند و چنانچه این محیط، پایدار بماند تغییرات دژنراتیو در اووسیت شروع خواهد شد (Xia et al., 1992).
غلظت استروئیدهای موجود در مایع فولیکولی هزاران برابر پلاسما می‌باشد؛ این مسئله نشان‌دهنده‌ی ظرفیت عملکردی سلول‌های گرانولوزا و تکای پیرامون اووسیت است. سنتز هورمون‌های استروئیدی در داخل فولیکول، به لحاظ عملکردی در دو بخش جداگانه صورت می‌گیرد که اصطلاحاً سیستم دو سلولی نامیده می‌شود (Wildt et al., 1981).
انتخاب فولیکول غالب
تبدیل موفقیت‌آمیز به یک فولیکول غالب توسط استروژن، نشانگر انتخاب فولیکولی است که قرار است در تخمک‌گذاری شرکت کند. به جز موارد نادر، تنها یک فولیکول به مرحله‌ی تخمک‌گذاری می‌رسد. فرایند انتخاب فولیکول تا اندازه‌ی زیادی مرهون دو عملکرد استروژن است: 1) تعامل موضعی بین استروژن و FSH در داخل فولیکول؛ و 2) تأثیر استروژن بر روی ترشح FSH از هیپوفیز. در حالی که استروژن یک اثر مثبت را بر روی فعالیت FSH در داخل فولیکول در حال بلوغ اعمال می‌کند، ارتباط پس‌خوراند منفی آن با FSH در سطح هیپوتالاموس – هیپوفیز باعث برداشته شدن چتر حمایتی گنادوتروپین‌ها از روی سایر فولیکول‌های کم‌تر تکامل یافته می‌شود (Mortola et al., 1992). افت سطح FSH باعث کاهش فعالیت آروماتازی وابسته به FSH می‌شود. این امر باعث محدودشدن تولید استروژن در فولیکول‌هایی می‌شود که رشد کم‌تری کرده‌اند. حتی اگر فولیکول‌های کوچکتر، یک محیط استروژنی را نیز ایجاد کنند، افت سطح FSH باعث مختل شدن تکثیر و عملکرد سلول‌های گرانولوزا شده و موجب تبدیل محیط استروژنی به محیط آندروژنی می‌گردد. به این ترتیب افت سطح FSH باعث القای آترزی برگشت‌ناپذیر فولیکول می‌شود. در واقع نخستین اتفاق در فرایند آترزی، کاهش تعداد گیرنده‌های FSH در لایه گرانولوزا می‌باشد (Xiao et al., 1992).
از دست رفتن اووسیت‌ها (و فولیکول‌ها) طی فرایند آترزی، حاصل تغییر در بسیاری از فاکتورهاست. قطعاً تحریک و محرومیت از گنادوتروپین‌ها در این قضیه نقش مهمی دارد، اما استروئیدهای تخمدانی و فاکتورهای اتوکرین – پاراکرین نیز در این فرایند دخالت دارند. پیامد این تغییرات نامطلوب، آترزی است که طی فرایندی به نام آپوپتوز به وقوع می‌پیوندد. نخستین علامت آترزی، تغییر در mRNAهای مورد نیاز برای ساخت پروتئین‌های سلولی حفظ‌کننده‌ی یک‌پارچگی فولیکول است. این نوع مرگ طبیعی، فرایندی فیزیولوژیک بوده و با مرگ پاتولوژیک سلول‌ها طی نکروز فرق دارد. به محض آن که سلول‌ها وارد فرایند آپوپتوز شدند، پاسخ آن‌ها به FSH توسط فاکتورهای رشد موضعی تغییر می‌کند. TNF (که توسط سلول‌های گرانولوزا تولید می‌شود) به جز در فولیکول غالب، مانع از تحریک ترشح استرادیول توسط FSH می‌شود. بین بیان TNF و تحریک سلول‌های گرانولوزا توسط گنادوتروپین‌ها، یک ارتباط معکوس وجود دارد. به این ترتیب، به موازات آن که فولیکول موفق (غالب) پاسخ خود را به گنادوتروپین‌ها افزایش می‌دهد، تولید TNF وسط آن کاهش می‌یابد. در فولیکول‌هایی که نمی‌توانند به گنادوتروپین‌ها پاسخ دهند، تولید TNF افزایش می‌یابد؛ این امر، مرگ آن‌ها را تسریع می‌کند (Mason et al., 1985؛ Kaiser et al., 1992).
در روز پنجم چرخه‌ی قاعدگی می‌توان نوعی عدم تقارن را در سطح استروژن خون وریدی خارج شده از تخمدان‌ها (که بیانگر عدم تقارن در تولید استروژن توسط تخمدان است) مشاهده نمود. این امر نشان‌دهنده‌ی ظهور فولیکول غالب است. روز 5 چرخه، متناظر با افت تدریجی سطح FSH در اواسط فاز فولیکولار است. این عدم تقارن پیش از افزایش قطری که نشانه‌ی ظهور فیزیکی فولیکول غالب است مشاهده می‌شود. این زمان، دوره‌ای حیاتی در چرخه است. چنانچه استروژن اگزوژن حتی پس از انتخاب فولیکول غالب تجویز شود، رشد و نمو فولیکول (قبل از تخمک‌گذاری) متوقف شده و فولیکول به دنبال کاهش سطح FSH به زیر سطح نگهدارنده، دچار آترزی می‌گردد. از آنجایی که فولیکول‌های کوچکتر وارد فرایند آترزی شده‌اند، از دست رفتن فولیکول غالب طی این دوره‌ی زمانی، مستلزم شروعی دوباره و فراخوانی دسته‌ای دیگر از فولیکول‌های پیش انترال است (Rivier et al., 1986).
پس‌خوراند منفی استروژن بر روی FSH، رشد تمام فولیکول‌ها را به جز فولیکول غالب مهار می‌کند. فولیکول انتخاب شده همچنان وابسته به FSH در پلاسما، رشد خود را پیش از تخمک‌گذاری کامل کند. به این ترتیب، فولیکول غالب باید از پیامدهای سرکوب FSH (که حاصل تولید رو به افزایش استروژن توسط خود فولیکول است) بگریزد. فولیکول غالب دارای دو مزیت قابل توجه است: 1) شمار بیش‌تر گیرنده‌های FSH (که در پی تکثیر سلول‌های گرانولوزا که با سرعتی بیش از سایر فولیکول‌ها تکثیر می‌شوند، حاصل می‌شود؛ و 2) تقویت فعالیت FSH (به دلیل غلظت بالای استروژن داخل فولیکولی که از پیامدهای مولکول‌های اتوکرین – پاراکرین موضعی است). به این ترتیب فولیکول غالب نسبت به FSH حساس‌تر است، و تا هنگامی که حداقل طول مدت تماس با FSH، از ابتدا فراهم باشد، تکامل فولیکول غالب ادامه می‌یابد. به این ترتیب عامل محرک آروماتیزاسیون (FSH) می‌تواند حفظ شود، حال آن که در همین زمان، FSH از سایر فولیکول‌هایی که کم‌تر تکامل یافته‌اند دریغ می‌شود. بدین سان به موازات افزایش سطح استروژن، موج آترزی در میان فولیکول‌های کوچک‌تر مشاهده می‌گردد (Buckler et al., 1989).
ایجاد جمعیت بزرگ‌تری از سلول‌های گرانولوزا با رشد بیش‌تر عروق لایه‌ی تکا همراه است. در حوالی روز نهم چرخه، ساختار عروقی لایه‌ی تکای فولیکول غالب، دو برابر سایر فولیکول‌های انترال است. بدین وسیله این امکان فراهم می‌شود که گنادوتروپین‌ها به طور ترجیحی به فولیکول غالب تحویل شوند. به این ترتیب فولیکول غالب پاسخ‌دهی به FSH را حفظ کرده و علی‌رغم کاهش سطح گنادوتروپین‌ها، به رشد و فعالیت خود ادامه می‌دهد (Filicori et al., 1986؛ Magoffin, 1991).
به منظور پاسخ به صعود هورمون‌ها در هنگام تخمک‌گذاری و تبدیل موفقیت‌آمیز به جسم زرد، سلول‌های گرانولوزا باید دارای گیرنده‌های LH باشند. FSH، تشکیل گیرنده‌های LH بر روی سلول‌های گرانولوزای فولیکول‌های انترال بزرگ را القا می‌نماید. در این جا نیز استروژن و پپتیدهای اتوکرین – پاراکرین موضعی (در نخستی‌ها) به عنوان هماهنگ ‌کننده‌های اصلی عمل می‌کنند. با افزایش غلظت استروژن در داخل فولیکول، FSH کانون اثر خود را از تنظیم افزایش گیرنده خود به تولید گیرنده‌های LH تغییر می‌دهد. قابلیت تداوم پاسخ‌دهی علی‌رغم کاهش سطح FSH و همچنین وجود محیطی با غلظت بالای استروژن موضعی در فولیکول غالب، شرایط بهینه را برای تولید گیرنده‌های LH فراهم می‌آورد. LH می‌تواند تولید گیرنده‌های خود را در سلول‌های گرانولوزای تحریک‌شده توسط FSH القا نماید، اما مکانیسم اصلی شامل تحریک توسط FSH و تقویت به‌وسیله استروژن است. نقش استروژن فراتر از سینرژیسم و تقویت اثر FSH است؛ وجود استروژن الزامی است (Evans et al., 1992).
فولیکول پیش تخمک‌گذاری
سلول‌های گرانولوزای فولیکول پیش‌تخمک‌گذاری بزرگ‌شده و دارای انکولوزیون‌های لیپیدی می‌شوند، حال آن که لایه تکا واکوئله شده و دارای عروق زیادی می‌شود؛ این وضعیت به فولیکول پیش تخمک‌گذاری، یک نمای پرخون می‌دهد. اووسیت وارد فرایند میوز شده و به پایان تقسیم کاهشی (Reduction division) خود نزدیک می‌شود. با نزدیک شدن به زمان بلوغ، فولیکول پیش‌تخمک‌گذاری مقادیر بیش‌تری استروژن تولید می‌کند. در اواخر فاز فولیکولار، سطح استروژن ابتدا به آهستگی بالا می‌رود، سپس این افزایش شتاب گرفته و سطح استروژن حدود 24 تا 36 ساعت پیش از تخمک‌گذاری به اوج می‌رسد. فوران LH هنگامی آغاز می‌گردد که سطح استرادیول به بالاترین میزان خود برسد. فوران LH ضمن آن‌که فولیکول انتخاب شده را برای تخمک‌گذاری تحریک می‌کند، سرنوشت فولیکول‌های باقی‌مانده را نیز تعیین می‌کند. در فولیکول‌های باقی‌مانده (که دارای سطح پایین‌تری از استروژن و FSH هستند)، LH باعث غلبه بیش از پیش آندروژن می‌شود (Zelinski- Wooten et al., 1993).
LH از طریق گیرنده‌های خود، لوتئینیزه شدن سلول‌های گرانولوزای فولیکول غالب را تحریک می‌کند؛ این فرایند به تولید پروژسترون منجر می‌شود. گیرنده LH به محض تولید، ادامه‌ی رشد سلول‌ها را مهار کرده و انرژی سلول ‌را معطوف به استروئیدوژنز می‌کند (IGF این فعالیت را تقویت می‌کند). در حوالی روز 10 چرخه، می‌توان افزایش سطح پروژسترون را در خون وریدی خارج شده از تخمدان حاوی فولیکول پیش‌تخمک‌گذاری مشاهده نمود. این افزایش اندک اما پراهمیت، از نظر فیزیولوژیک در تولید پروژسترون در دوره‌ی پیش از تخمک‌گذاری اهمیت بسیار زیادی دارد. پیش از این زمان، سطح خونی پروژسترون حاصل تولید پروژسترون توسط غده‌ی آدرنال است. در دوره‌ی پیش از تخمک‌گذاری، گیرنده‌های پروژسترون به تدریج بر روی سلول‌های گرانولوزای فولیکول غالب پدیدار می‌شوند. از گذشته این عقیده وجود داشته است که گیرنده‌های پروژسترون در پاسخ به استروژن و از طریق یک مکانیسم وابسته به گیرنده‌ی استروژن بیان می‌شوند؛ اما این‌گونه نیست. طی مطالعه‌ی میمون‌ها، شواهدی قوی به دست آمده‌اند که نشان می‌دهند LH، بیان گیرنده‌های پروژسترون را در سلول‌های گرانولوزا تحریک می‌کند. نتایج بررسی‌های آزمایشگاهی سلول‌های انسانی نشان می‌دهند که سطح پروژسترون و بیان گیرنده‌های پروژسترون در دوره‌ی پیش از تخمک‌گذاری مستقیماً میتوز را در سلول‌های گرانولوزا مهار می‌کند. احتمالاً علت آن که تکثیر سلول‌های گرانولوزا به محض پیدایش گیرنده‌های LH بر روی این سلول‌ها دچار محدودیت می‌شود، همین مسئله است (Zelinski-Wooten et al., 1994).
پروژسترون، پاسخ پس‌خوراندی مثبت به استروژن را طی دو الگوی وابسته به زمان و وابسته به دوز، تحت تاثیر قرار می‌دهد. چنانچه پروژسترون زمانی تجویز شود که استروژن کافی فراهم باشد، می‌تواند با اثر مستقیم بر روی هیپوفیز باعث تسهیل پاسخ پس‌خوراندی مثبت به استروژن شود. اگر سطح استرادیول از حد آستانه پایین‌تر باشد، پروژسترون می‌تواند مشخصاً باعث صعود سطح LH شود. به این ترتیب با تجویز پروژستین در زنانی که دچار آمنوره و عدم تخمک‌گذاری هستند، گاه در کمال تعجب تخمک‌گذاری شروع می‌شود. چنانچه پروژسترون پیش از محرک استروژنی یا در دوزهای بالا (که منجر به ایجاد سطوح خونی بالای 2 نانوگرم در میلی‌لیتر شود) تجویز گردد، فوران LH در اواسط چرخه مهار می‌شود (Pellicer et al., 1991).
سطوح نسبتاً پایین پروژسترون که از فولیکول در حال رسیدن سرچشمه می‌گیرد، در هماهنگ‌سازی دقیق فوران هورمون‌ها در اواسط چرخه نقش دارد. پروژسترون علاوه بر این که دارای اثر تسهیل‌کنندگی بر روی LH است، در اواسط چرخه نقش مهمی در فوران FSH دارد. این اثر پروژسترون را می‌توان به عنوان گامی دیگر برای اطمینان از تکمیل اثر FSH بر روی فولیکول دانست (به‌ویژه اطمینان از این که مجموعه‌ای کامل از گیرنده‌های LH در لایه گرانولوزا وجود داشته باشد). در برخی شرایط آزمایشگاهی، افزایش سطح استرادیول می‌تواند به تنهایی باعث فوران همزمان FSH و LH شود؛ این یافته نشان می‌دهند که پروژسترون به طور قطع، اثر استرادیول را تقویت می‌کند، اما ممکن است وجود آن ضروری نباشد. با این حال، متوقف ساختن سنتز پروژسترون در اواسط چرخه یا مهار عملکرد آن در میمون‌ها باعث مختل شدن فرایند تخمک‌گذاری و لوتئیتزاسیون می‌شود. استروژن و پروژسترون برای ایجاد این اثرات، نیازمند وجود و عملکرد مداوم GnRH هستند (Hild-Pelito et al., 1988).
سطح پلاسمای 17- α هیدروکسی پروژسترون در دوره‌ی پیش از تخمک‌گذاری افزایش می‌یابد. به نظر نمی‌رسد که این استروئید در تنظیم چرخه نقش داشته باشد. وجود این ماده در خون صرفاً حاصل ترشح آن به عنوان یک ترکیب حد واسط است. افزایش سطح آندروژن‌ها در این مرحله از چرخه می‌تواند با دو هدف صورت گیرد: 1) نقش موضعی آندروژن‌ها در تخمدان جهت تقویت فرایند آترزی، و 2) ایجاد اثر سیستمیک برای افزایش میل جنسی. آندروژن‌های داخل تخمدانی باعث تسریع مرگ سلول‌های گرانولوزا و آترزی فولیکول‌ها می‌شوند. مکانیسم اختصاصی این اثر نامشخص است. با این حال می‌توان آن را حاصل مهار اثر استروژن و فاکتورهای اتوکرین ـ پاراکرین در تقویت اثر FSH دانست. به این ترتیب، آندروژن‌ها ممکن است برای حصول اطمینان از آن که تنها یک فولیکول غالب به نقطه‌ی تخمک‌گذاری می‌رسد، نقشی تنظیمی را برعهده داشته باشند (Hernandez et al., 1990).
میل جنسی را می‌توان با تجویز آندروژن‌ها تحریک نمود. چنانچه افزایش سطح آندروژن‌ها در اواسط چرخه، محرک میل جنسی باشد، آن گاه بایستی همزمان با این افزایش، فعالیت جنسی فرد نیز افزایش یابد. مطالعات اولیه نتوانستند این الگو را نشان دهند، زیرا در این مطالعات، عمدتاً مردان آغازگر فعالیت جنسی بودند. چنانچه تنها رفتارهای جنسی آغاز شده توسط زنان مورد مطالعه قرار گیرد، می‌توان افزایش فعالیت جنسی زنان را در طول فاز تخمک‌گذاری چرخه‌ی قاعدگی مشاهده نمود. گزارش شده است که فعالیت جنسی زوج‌ها در زمان تخمک‌گذاری افزایش می‌یابد. به این ترتیب افزایش سطح آندروژن‌ها در اواسط چرخه می‌تواند باعث افزایش فعالیت جنسی در زمانی شود که بیش‌ترین احتمال حاملگی وجود دارد (Hernandez et al., 1990).
تخمک‌گذاری
فولیکول پیش‌تخمک‌گذاری از طریق تولید استرادیول، تخمک‌گذاری خود را تحریک می‌کند. زمان‌بندی چرخه‌ها (حتی در یک فرد خاص) از تنوع قابل توجهی برخوردار است. طبق یک برآورد دقیق و مستدل، می‌توان گفت که تخمک‌گذاری 12-10 ساعت پس از فوران LH و 36-34 ساعت پس از فوران استرادیول روی می‌دهد. به نظر می‌رسد که شروع فوران LH، قابل اعتماد‌ترین شاخص برای پیش‌بینی زمان تخمک‌گذاری است؛ سطح LH، 36-24 ساعت پیش از پاره شدن فولیکول شروع به افزایش می‌کند. به منظور تکمیل بلوغ اووسیت، غلظت LH باید به مدت 72-14 ساعت در یک حد آستانه حفظ شود. فوران LH معمولا 50-48 ساعت طول می‌کشد. به دلیل لزوم رعایت دقیق زمان‌بندی در برنامه‌های لقاح آزمایشگاهی (IVF)، داده‌های جالبی در اختیار محققان قرار گرفته است. معمولاً فوران LH در حوالی ساعت 3 صبح مشاهده می‌شود؛ در دو سوم از زنان، فوران LH در حد فاصل نیمه شب تا 8 صبح شروع می‌شود. در فصل بهار تخمک‌گذاری عمدتاً در صبح و در فصول پاییز و زمستان عمدتاً در عصر روی می‌دهد. در نیمکره‌ی شمالی، در ماه‌های ژوئیه تا فوریه (اواسط تیر تا اواسط بهمن)، حدود 90 درصد از زنان بین ساعت 4 تا 7 بعد از ظهر تخمک‌گذاری می‌کنند؛ در فصل بهار 50 درصد از زنان در حد فاصل نیمه شب تا 11 صبح تخمک‌گذاری می‌نمایند (Zelinski-Wooten et al., 1994).
اکثر مطالعات نشان داده‌اند که وقوع تخمک‌گذاری در تخمدان راست بیش از تخمدان چپ است (55 درصد در مقابل 45 درصد) و همچنین قابلیت باروری اووسیت‌های نشأت گرفته از تخمدان راست بالاتر است. این که تخمک‌گذاری در تخمدان راست انجام شود یا تخمدان چپ، ویژگی‌های چرخه را تحت تأثیر قرار نمی‌دهد. چرخه‌هایی که فازهای فولیکولار کوتاهی دارند معمولا با تخمک‌گذاری دگرسو (Contraleteral) همراه هستند، اما در چرخه‌هایی که فاز فولیکولار بلندی دارند، تخمک‌گذاری به صورت تصادفی انجام می‌شود. تناوب تخمک‌گذاری در بین دو تخمدان عمدتاً در زنان جوان دیده می‌شود، اما پس از 30 سالگی، تخمک‌گذاری بیش‌تر در تخمدان یک سمت انجام می‌شود؛ با این حال در سراسر سال‌های باروری یک زن، میزان تخمک‌گذاری در تخمدان راست بالاتر است. احتمال بارداری در تخمک‌گذاری‌های دگرسو بیش‌تر از تخمک‌گذاری‌های یک سویه (Ipsilateral) است. احتمال تخمک‌گذاری یک سویه با افزایش سن و کاهش قدرت باروری افزایش می‌یابد (Yoshimura et al., 1987).
فوران گنادوتروپین‌ها باعث تحریک مجموعه وقایع زیادی می‌گردد که حاصل آن‌ها نهایتاً تخمک‌گذاری (آزاد شدن اووسیت‌ و توده‌ای از سلول‌های گرانولوزای اطراف آن) است. فوران LH باعث از سرگیری میوز در اووسیت می‌شود (تا زمانی که اسپرم وارد تخمک نشده و جسم قطبی دوم آزاد نشده باشد، میوز کامل نمی‌شود). افزایش سطح LH موجب آغاز لوتئینیزه شدن سلول‌های گرانولوزا و تولید پروژسترون، افزایش اندازه‌ی توده‌ی سلولی اطراف اووسیت و سنتز پروستاگلاندین‌ها و سایر ایکوزانوئیدهای لازم برای پاره شدن فولیکول نیز می‌شود. فاکتورهای موضعی از بلوغ و لوتئینیزاسیون پیش از موعد اووسیت جلوگیری می‌کنند. درست پیش از تخمک‌گذاری سطح AMP حلقوی در داخل فولیکول افزایش می‌یابد؛ این افزایش در اثر القای LH روی می‌دهد. سلول‌های کومولوس اووفروس با سایر سلول‌های گرانولوزا تفاوت دارند؛ این سلول‌ها فاقد گیرنده‌ی LH بوده و پروژسترون تولید نمی‌کنند؛ اووسیت بیان گیرنده‌های LH را (که حاصل تحریک FSH است) در سلول‌های گرانولوزای مجاور مهار می‌کند. اووسیت سلول‌های کومولوس را قادر می‌سازد تا درست پیش از تخمک‌گذاری به تغییرات بیوشیمیایی و فیزیکی ناشی از گنادوتروپین‌ها پاسخ دهند. احتمالاً آن دسته از فاکتورهای موضعی که از بلوغ اووسیت نارس و لوتئینیزاسیون جلوگیری می‌کنند، تحت کنترل اووسیت هستند. یکی از مدیاتورهای این سیستم کنترلی، اکسید نیتریک است. اکسید نیتریک باعث حفظ پیوندگاه‌های شکاف‌دار می‌گردد. اکسید نیتریک در مقابل از سرگیری فرایند میوز در اووسیت و تخریب شبکه‌ی پیوندگاه‌های شکاف‌دار مقاومت می‌کند؛ این مقاومت تا آنجا ادامه دارد که افزایش شدید سطح LH بر آن غلبه کرده و ارتباط بین اووسیت و سلول‌های فولیکولار را از بین ببرد (Couzinet et al., 1992).
با فوران LH، سطح پروژسترون موجود در فولیکول تا زمان تخمک‌گذاری به افزایش خود ادامه می‌دهد. افزایش پیش‌رونده سطح پروژسترون ممکن است در پایان دادن به اوج LH نقش داشته باشد؛ پروژسترون در غلظت‌های بالا ممکن ست یک اثر پس‌خوراندی منفی را اعمال نماید. پروژسترون علاوه بر اثرات مرکزی خود، قابلیت اتساع جدار فولیکول را نیز افزایش می‌دهد. تغییر در ویژگی‌های الاستیک جدار فولیکولی برای توجیه افزایش سریع حجم مایع فولیکولی، که درست پیش از تخمک‌گذاری روی می‌دهد، ضروری است. این افزایش حجم، تغییر قابل توجهی در فشار داخل فولیکول نمی‌دهد. آزاد شدن تخمک با تغییرات دژنراتیو کلاژن در جدار فولیکول همراه است؛ به این ترتیب جدار فولیکول درست پیش از تخمک‌گذاری نازک و کشیده می‌شود. FSH و LH و پروژسترون فعالیت آنزیم‌های پروتئولیتیک را تحریک می‌کنند. این امر باعث هضم کلاژن موجود در جدار فولیکول و افزایش اتساع‌پذیری آن می‌شود. اوج گرفتن سطح گنادوتروپین‌ها باعث رها شدن هیستامین نیز می‌شود. در برخی مدل‌های آزمایشگاهی، هیستامین به تنهایی می‌تواند تخمک‌گذاری را القا نماید (Hibbert et al., 1996).
فاز لوتئال
پیش از پاره شدن فولیکول و آزاد شدن تخمک، اندازه‌ی سلول‌های گرانولوزا شروع به افزایش می‌کند و این سلول‌ها یک نمای واکوئله‌ی خاص را به خود می‌گیرند که همراه با تجمع یک رنگ‌دانه‌ی زرد به نام لوتئین در آن‌هاست. نام جسم زرد و فرایند لوتئینیزاسیون از اسم این رنگدانه مشتق شده است. طی سه روز نخست پس از تخمک‌گذاری، سلول‌های گرانولوزا به بزرگ شدن ادامه می‌دهند. به علاوه ممکن است سلول‌های لوتئینی تکا از استروما و تکای اطراف تمایز یافته و تبدیل به جزئی از جسم زرد شوند. تجزیه‌ی لامینای قاعده‌ای و واسکولایزه شدن و لوتئینیزاسیون سریع، تعیین منشأ برخی سلول‌ها را دشوار می‌سازد. پس از توقف افزایش LH، نفود مویرگ‌ها به لایه‌ی گرانولوزا شروع می‌شود. مویرگ‌ها به حفره‌ی مرکزی رسیده و اغلب آن را پر از خون می‌کنند. یکی از ویژگی‌های مهم فرایند لوتئینیزاسیون، آنژیوژنز است (Brännström et al., 1997).
در روز 8 یا 9 پس از تخمک‌گذاری، واسکولاریزاسیون به حداکثر می‌رسد؛ این امر با به حداکثر رسیدن سطح خونی استرادیول و پروژسترون همراه است. جسم زرد دارای یکی از بالاترین نسبت‌های جریان خون به جرم واحد در بدن است. گاه رشد عروق منجر به خونریزی‌های توقف‌ناپذیر و اعمال جراحی حاد اورژانس می‌شود؛ این اتفاق در هر زمانی از فاز لوتئال ممکن است روی دهد. در زنانی که تحت درمان با عوامل ضد انعقاد قرار دارند، این یک خطر بالینی قابل توجه است؛ این افراد باید داروهای جلوگیری‌کننده از تخمک‌گذاری دریافت کنند. فعالیت لوتئال طبیعی، مستلزم رشد مناسب فولیکول در پیش از تخمک‌گذاری است. سرکوب FSH در طول فاز فولیکولار باعث کاهش سطح استرادیول در پیش از تخمک‌گذاری می‌شود. سرکوب FSH همچنین باعث کاهش تولید پروژسترون در اواسط فاز لوتئال و کاهش توده‌ی سلول‌های لوتئال می‌گردد (Caraty et al., 1995).
شواهد آزمایشگاهی از این عقیده حمایت می‌کنند که تجمع گیرنده‌های LH در فاز فولیکولار تعیین‌کننده‌ی میزان لوتئینیزاسیون و ظرفیت عملکردی جسم زرد در آینده است. تبدیل موفقیت‌آمیز گرانولوزای بدون رگ فاز فولیکولار به بافت لوتئال واسکولاریزه نیز حائز اهمیت است. از آن جایی که تولید استروئیدها به انتقال کلسترول توسط LDL وابسته است، رگ‌دار شدن لایه گرانولوزا برای فراهم کردن زمینه جهت رسیدن LDL-کلسترول به سلول‌های لوتئال ضروری است؛ به این ترتیب سوبسترای کافی جهت تولید پروژسترون فراهم می‌شود. یکی از وظایف مهم LH، تنظیم اتصال به گیرنده‌ی LDL، فرایند وارد شدن این گیرنده به درون سلول و پردازش پساگیرنده‌ای (Postreceptor processing) است؛ طی مراحل اولیه لوتئینیزاسیون و در پاسخ به افزایش سطح LH در اواسط چرخه، بیان گیرنده LDL در سلول‌های گرانولوزا القا می‌شود. از طریق این مکانیسم، کلسترول در اختیار میتوکندری قرار می‌گیرد تا به عنوان واحد ساختمانی پایه‌ای در استروئیدوژنز مورد استفاده قرار گیرد (Smith et al., 1985).
طول عمر و فعالیت استروئیدوژنیک جسم زرد به تداوم ترشح LH وابسته است. بررسی زنانی که هیپوفیز آن‌ها برداشته شده است نشان می‌دهد که عملکرد نرمال جسم زرد مستلزم وجود دائمی مقادیر اندکی از LH است. تجویز آگونیست‌ها یا آنتاگونیست‌های GnRH یا قطع GnRH در زمانی که تخمک‌گذاری از طریق تجویز GnRH ضربانی القا شده است باعث لوتئولیز فوری می‌شود؛ این یافته مؤید وابستگی جسم زرد به LH است. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد سایر هورمون‌های لوتئوتروپیک (مانند پرولاکتین) نقشی را در چرخه‌ی قاعدگی نخستی‌ها ایفا می‌کنند. جسم زرد، هموژن نیست. به جز سلول‌های لوتئال، جسم زرد واجد سلول‌های اندوتلیال، لکوسیت‌ها و فیبروبلاست‌ها نیز می‌باشد. بخش اعظم جسم زرد را سلول‌های غیر استروئید ساز تشکیل می‌دهد (حدود 70 درصد از کل سلول‌ها). سلول‌های ایمنی لکوسیتی، سیتوکین‌های مختلفی را تولید می‌کنند (از جمله اینترلوکین-1β و α-TNF). انواع زیادی از لکوسیت‌ها در جسم زرد حضور دارند که منبعی غنی از آنزیم‌های سیتولیتیک، پروستاگلاندین‌ها و فاکتورهای رشد دخیل در آنژیوژنز، استروئیدوژنز و لوتئولیز را تشکیل می‌دهند (Lei et al., 1991).
جسم زرد یکی از بهترین نمونه‌های ارتباط و تعامل در زیست‌شناسی است. به عنوان مثال سلول‌های استروئید ساز فاکتورهای مؤثر بر آنژیوژنز را تولید می‌نمایند. عملکرد هماهنگ این سیستم، با میزان پیچیدگی آن نسبت عکس دارد. سلول‌های اندوتلیال حدود 35 درصد از سلول‌های یک جسم زرد بالغ را تشکیل می‌دهند. همانند سایر نقاط بدن، در این جا نیز سلول‌های اندوتلیال در واکنش‌های ایمنی و فعالیت‌های اندوکرین شرکت می‌کنند. سلول‌های اندوتلیال منبعی از اندوتلین-1 هستند؛ این ماده در پاسخ به تغییرات جریان خون، فشار خون و فشار اکسیژن بیان می‌شود. به طور طبیعی سطح پروژسترون پس از تخمک‌گذاری به سرعت افزایش می‌یابد. سطح پروژسترون تقریبا 8 روز پس از فوران LH به حداکثر می‌رسد. در طول فاز لوتئال، رشد فولیکول‌های جدید از طریق کاهش سطح گنادوتروپین‌ها (که ناشی از پس‌خوراند منفی استروژن، پروژسترون و اینهیبین –A است) بیش از پیش مهار می‌شود. با پدیدار شدن گیرنده‌های LH بر روی سلول‌های گرانولوزای فولیکول غالب و متعاقباً نمو فولیکول و تبدیل آن به جسم زرد، بیان اینهیبین تحت کنترل LH در می‌آید و به جای اینهیبین –B، اینهیبین –A بیان می‌شود. سطح خونی اینهیبین –A در اواخر فاز فولیکولار رو به افزایش و در اواسط فاز لوتئال به حداکثر می‌رسد. به این ترتیب، اینهیبین –A در سرکوب FSH و به حداقل رساندن سطح آن در فاز فولیکولار نقش دارد. در طول فاز لوتئال، موجی از رشد فولیکول‌های کوچک مشاهده می‌شود؛ این پدیده احتمالاً در پاسخ به فوران FSH در اواسط چرخه بروز می‌کند؛ با این حال، سرکوب FSH در فاز لوتئال ضامن این است که یک فولیکول بزرگ و بالغ ظاهر نشود (Shikone et al., 1996).
ترشح پروژسترون و استرادیول در طول فاز لوتئال اپیزودیک است؛ تغییرات مشاهده شده، ارتباط نزدیکی با پالس‌های LH دارند. به دلیل این ترشح اپیزودیک، طی فازهای لوتئال کاملاً نرمال، سطح پروژسترون در اواسط فاز لوتئال نسبتا پایین است؛ برخی‌ها به غلط تصور می‌کنند که این پایین بودن سطح پروژسترون، نشانگر آن است که فاز لوتئال کافی نمی‌باشد. جسم زرد نخستی‌ها از این لحاظ منحصر به فرد است که استروژن تولید می‌کند؛ با این حال برخلاف فاز فولیکولار، تولید استروژن در فاز لوتئال وابسته به LH است. در داخل جسم زرد، پروژسترون به صورت موضعی عمل نموده و باعث تقویت لوتئینیزاسیون سلول‌های گرانولوزا می‌شود (فرایند لوتئینیزاسیون توسط LH القا می‌شود)، همچنین پروژسترون آپوپتوز را مهار نموده و سنتز خود را (که وابسته به LH است) پشتیبانی می‌کند (Zeleznik and Little-Ihrig, 1990).
در یک چرخه‌ی نرمال، بازه‌ی زمانی بین اوج سطح LH در اواسط چرخه تا قاعدگی به طور ثابت حدود 14 روز است. در عمل، طول 11 تا 17 روزه برای فاز لوتئال، نرمال تلقی می‌شود. در 6-5 درصد از افراد، طول فازهای لوتئال کوتاه است. می‌دانیم که تنوع زیاد طول چرخه در بین زنان مختلف ناشی از تفاوت تعداد روزهای لازم برای رشد و بلوغ فولیکول‌ها در فاز فولیکولار است. فاز لوتئال را نمی‌توان حتی از طریق افزایش پیش‌رونده دز LH به طور نامحدود ادامه داد. این مسئله نشان می‌دهد که از بین رفتن جسم زرد، ناشی از یک مکانیسم لوتئولیتیک فعال است (Retamales et al., 1994).
11-9 روز پس از تخمک‌گذاری، جسم زرد به سرعت دچار دژنراسیون می‌شود؛ مکانیسم دژنراسیون جسم زرد هنوز مشخص نیست. در برخی پستانداران غیر نخستی، یک فاکتور لوتئولیتیک که در رحم تولید شده و توسط استروژن تحریک می‌شود (پروستاگلاندین F2α)، طول عمر جسم زرد را تنظیم می‌کند. هیچ فاکتور لوتئولیتیکی به طور قطعی در چرخه‌ی قاعدگی نخستی‌ها شناسایی نشده است. برداشت رحم در نخستی‌ها، چرخه‌ی تخمدانی را تحت تاثیر قرار نمی‌دهد. پس‌رفت مورفولوژیک سلول‌های لوتئال ممکن است در اثر تحریک استرادیول تولید شده توسط جسم زرد روی دهد. افزایش پیش از موعد سطح خونی استرادیول در اوایل فاز لوتئال باعث افت سریع غلظت پروژسترون می‌شود. تزریق مستقیم استرادیول به درون تخمدان حاوی جسم زرد باعث القای لوتئولیز می‌شود، حال آن که تزریق استرادیول به درون تخمدان سمت مقابل هیچ اثری ندارد. این اثر استروژن ممکن است با واسطه‌ی اکسید نیتریک اعمال شود. اکسید نیتریک باعث تحریک تولید پروستاگلاندین در جسم زرد شده و از تولید پروژسترون می‌کاهد. در جسم زرد انسان، اکسید نیتریک و hCG اثرات متضادی دارند؛ اکسید نیتریک باعث آپوپتوز سلول‌های لوتئال می‌شود. با این حال سیگنال نهایی لوتئولیز، پروستاگلاندین F2α است. پروستاگلاندین F2α در داخل تخمدان تولید می‌شود. تولید این ماده در پاسخ به استروژن لوتئالی صورت می‌گیرد که به طور موضعی سنتز شده است (Sanders et al., 1996).
مطالعات ژنومی، این روابط را تایید می‌کنند؛ در این مطالعات اثر F2α و hCG بر روی بیان ژن مورد بررسی قرار می‌گیرد. در اوایل فاز لوتئال نخستی‌ها، به طور غالب پروستاگلاندین لوتئوتروپیک (PGE2) در داخل جسم زرد سنتز می‌شود؛ در اواخر فاز لوتئال، سنتز پروستاگلاندین در داخل جسم زرد به سمت PGF2α شیفت پیدا می‌کند. استروژن تولید شده توسط جسم زرد دارای یک نقش احتمالی دیگر هست. با توجه به لزوم وجود استروژن برای سنتز گیرنده‌های پروژسترون در آندومتر، استروژن فاز لوتئال ممکن است پس از تخمک‌گذاری برای فراهم کردن امکان تغییرات وابسته به پروژسترون در آندومتر ضروری باشد. یکی از مکانیسم‌های احتمالی دیگر ناباروری یا سقط زودرس، کافی نبودن تعداد گیرنده‌های پروژسترون به علت عدم آماده‌سازی کافی آندومتر توسط استروژن است (شکل دیگری از نقص فاز لوتئال) (Sanders et al., 1996).
عدم تخمک‌گذاری
عدم تخمک‌‌گذاری بسیار شایع است و تظاهرات بالینی مختلفی دارد؛ از جمله آمنوره، خونریزی غیر عملکردی رحم (Dysfunctional uterine bleeding) و هیرسوتیسم. این اختلال، عواقب بالینی بالقوه وخیمی دارد که شامل نازایی و افزایش خطر ابتلا به هیپرپلازی آندومتر و نئوپلازی می‌شوند. در بسیاری از زنان فاقد تخمک‌گذاری، پاتوفیزیولوژی شامل مقاومت به انسولین می‌شود که خطر ابتلا به دیابت ملیتوس و بیماری قلبی ـ عروقی را افزایش می‌دهد. در برخی دیگر از این زنان، هیپوگنادیسم واضح، خطر ابتلا به اوستئوپروز زودرس را بالا می‌برد. تخمک‌گذاری طبیعی نیازمند هماهنگی در تمام سطوح محور هیپوتالاموسی ـ هیپوفیزی ـ گنادی است و اختلال در هر یک از این سطوح می‌تواند مانع تخمک‌گذاری شود. مکانیسم‌های مختلفی که می‌توانند موجب عدم تخمک‌گذاری شوند از جمله سندرم تخمدان پلی‌کیستیک مورد بحث قرار می‌گیرد (Munster et al., 1992).

–246

فهرست مطالب
عنوان صفحه
چکیده........................................................................................................................................................................................................................................................1
فصل اول : مقدمه
1-1-بیان مسئله....................................................................................................................................................................................................................................2
1-2-اهمیت و ضرورت تحقیق...................................................................................................................................................................................................3
1-3-اهداف تحقیق............................................................................................................................................................................................................................4
1-4-فرضیه های تحقیق.................................................................................................................................................................................................................4
1-5-تاریخچه اشرشیا......................................................................................................................................................................................................................5
1-5-1-خانواده انتروباکتریاسه....................................................................................................................................................................................................5
1-5-2-اشرشیا کلی.........................................................................................................................................................................................................................6
1-5-3-طبقه بندی...........................................................................................................................................................................................................................6
1-5-3-1-ساختار آنتی ژنی اشرشیا کلی..............................................................................................................................................................................7
1-5-3-2-ساختار آنتی ژن سوماتیک یا آنتی ژن O.......................................................................................................................................................7
1-5-3-3-ساختار آن کپسولی یا آنتی ژن K......................................................................................................................................................................8
1-5-3-4-ساختار آنتی ژن تاژکی یا آنتی ژن تاژکی یا آنتی ژن H.........................................................................................................................9
1-5-3-5-ساختار آنتی ژن فیمبریه ای یا آنتی ژن F......................................................................................................................................................9
1-6-خصوصیات مورفولوژی..................................................................................................................................................................................................10
1-6-1-خصوصیات کشت و بیوشیمیایی...........................................................................................................................................................................11
1-6-2-مقاومت..............................................................................................................................................................................................................................12
1-6-3-ژنتیک..................................................................................................................................................................................................................................13
1-7-بیماری زایی اشرشیا کلی.................................................................................................................................................................................................13
1-7-1-فاکتورهای حدت..........................................................................................................................................................................................................14
1-7-1-1-کپسول..........................................................................................................................................................................................................................14
1-7-1-2-آندوتوکسین...............................................................................................................................................................................................................14
1-7-1-3-پروتئین های اتصالی فیمبریه ای......................................................................................................................................................................14
1-7-1-4-اگزوتوکسین ها........................................................................................................................................................................................................15
1-7-2-1-انتروتوکسین ها........................................................................................................................................................................................................16
1-7-2-2-سیتوتوکسین ها........................................................................................................................................................................................................16
1-7-2-3-وروتوکسین ها.........................................................................................................................................................................................................17
1-7-2-4-آلفاهمولیزین ها.......................................................................................................................................................................................................17
1-7-2-5-سیدروفورها..............................................................................................................................................................................................................17
عنوان صفحه
1-7-3-تغییر فاز آنتی ژنی............................................................................................................................................................................................................18
1-7-3-1-سیستم ترشحی نوع III .........................................................................................................................................................................................18
1-7-3-2-بیماری در انسان.........................................................................................................................................................................................................18
1-7-4-1-پاتوتیپ اشرشیا کلی های پاتوژن روده ای...................................................................................................................................................19
1-7-4-2-پاتوتیپ اشرشیا کلی توکسین زای روده ای(ETEC)..............................................................................................................................19
1-7-4-3-پاتوتیپ اشرشیا کلی بیماری زای روده ای (EPEC)..............................................................................................................................20
1-7-4-4-پاتوتیپ اشرشیاکلی انترواگرگتیو(EAggEC).............................................................................................................................................21
1-7-4-5-پاتوتیپ اشرشیا کلی انتروهموراژیک (EHEC)........................................................................................................................................21
1-7-4-6-پاتوتیپاشرشیا کلی انترواینواسیو(EIEC)........................................................................................................................................................22
1-8-عفونت های اشرشیا کلی های خارج روده ای.......................................................................................................................................................22
1-8-1-1-باکتریولوژی و مننژیت اشرشیا کلی (MAEC)...........................................................................................................................................23
1-8-1-2-سپسیس..........................................................................................................................................................................................................................23
1-8-1-3-التهاب مثانه...................................................................................................................................................................................................................23
1-8-1-4-سپتی سمی....................................................................................................................................................................................................................24
1-8-2-عفونت مجاریادراری(UTI)........................................................................................................................................................................................24
1-8-2-1-مقاومت های آنتی بیوتیکی...................................................................................................................................................................................25
1-8-2-2-مقاومت در اشرشیا کلی..........................................................................................................................................................................................26
1-8-2-3-فیلوژنتیک اشرشیا کلی............................................................................................................................................................................................26
1-9-عوامل بیماری زایی(ویرولانس در اشرشیا)...............................................................................................................................................................27
1-9-1-ژن aer (آئروباکتین)........................................................................................................................................................................................................28
1-9-1-2-اتصال دهنده ها (Adhesions)............................................................................................................................................................................29
1-9-1-3-مکانیسم بیماری زاییUPEC در ارتباط با افمبریال ادهسین................................................................................................................30
1-9-1-5-مکانیسم بیماری زایی UPEC در ارتباط با همولیزین (HlyA)...........................................................................................................33
1-10-تعاریف واژه ها....................................................................................................................................................................................................................34
فصل دوم: مروری بر تحقیقات انجام شده
2-1- بررسی تحقیقات انجام شده..........................................................................................................................................................................................35
فصل سوم: مواد و روش ها
3-1-نوع مطالعه................................................................................................................................................................................................................................38
3-2-جامعه مورد مطالعه...............................................................................................................................................................................................................38
3-3-روش انجام طرح...................................................................................................................................................................................................................38
3-3-1-مواد وتجهیزات................................................................................................................................................................................................................38
عنوان صفحه
3-3-1-1-دستگاه ها و وسایل مورد نیاز................................................................................................................................................................................38
3-3-1-2-مواد مصرفی مورد نیاز...............................................................................................................................................................................................41
3-3-1-3-محیط های کشت مورد استفاده.............................................................................................................................................................................41
3-4-ترکیبات و محلول های مورد استفاده در تحقیق و فرمول ساخت آنها...........................................................................................................41
3-5-روش اجرا....................................................................................................................................................................................................................................43
3-5-1-جمع آوری اطلاعات........................................................................................................................................................................................................43
3-5-2-انجام امور باکتریولوژیک.........................................................................................................................................................................................................................43
3-5-3-نمونه برداری، کشت، جداسازی و تعیین هویت باکتری ها...........................................................................................................................43
3-5-3-1-نمونه برداری...................................................................................................................................................................................................................43
3-5-3-2-طرز تهییه محیط های کشت....................................................................................................................................................................................43
3-5-3-3-نگه داری نمونه های عفونت ادراری..................................................................................................................................................................45
3-5-3-4-نگه داری سویه باکتری...............................................................................................................................................................................................45
3-5-4-استخراج، تعیین کمیت و کیفیت DNA...................................................................................................................................................................46
3-5-4-1-استخراج DNA..............................................................................................................................................................................................................46
3-5-4-2-کمیت سنجی و غلظت سنجی DNA استخراج شده...................................................................................................................................46
3-5-5-انجام آزمایشات مولکولی................................................................................................................................................................................................47
3-5-5-1-پرایمرها..............................................................................................................................................................................................................................47
3-5-5-2-رقیق سازی پرایمرها....................................................................................................................................................................................................49
3-5-6-انجام PCR.............................................................................................................................................................................................................................49
3-5-6-1-بهینه سازی اجزاء واکنش PCR.............................................................................................................................................................................50
3-5-6-2-بهینه سازی تهیه Master Mix ...............................................................................................................................................................................50
3-5-7-گرادیانت دمایی جهت به دست آوردن دمای اتصال برای ژن aer ............................................................................................................50
3-5-7-1-گرادیانت دمایی جهت به دست آوردن دمای اتصال برای ژن HlyA...............................................................................................51
3-5-7-2- گرادیانت دمایی جهت به دست آوردن دمای اتصال برای ژن Pap ..................................................................................................51
3-5-7-3- گرادیانت دمایی جهت به دست آوردن دمای اتصال برای ژن Cnf ............................................................................................. 52
3-5-7-4- گرادیانت دمایی جهت به دست آوردن دمای اتصال برای ژن Afa ............................................................................................... 53
3-5-7-5-گرادیانت دمایی جهت به دست آوردن دمای اتصال برای ژنFim ............................................................................................. 53
3-6-مراحل انجام PCR ..................................................................................................................................................................................................................54
3-6-1-بهینه سازی PCR ...............................................................................................................................................................................................................54
3-6-2-بررسی محصول PCR.......................................................................................................................................................................................................55
3-7-مواد مورد نیاز برای انجام الکتروفورز.............................................................................................................................................................................56
3-7-1-ژل آگارز.................................................................................................................................................................................................................................56
عنوان صفحه
3-7-1-1-طرز تهییه ژل آگارز....................................................................................................................................................................................................56
3-7-1-3-بافر سنگین کننده.........................................................................................................................................................................................................56
3-7-1-4-رنگ آمیزی ژل.............................................................................................................................................................................................................57
3-8-توالی یابی....................................................................................................................................................................................................................................57
3-9-1-روش گردآوری اطلاعات..............................................................................................................................................................................................57
3-9-2-روش تجزیه و تحلیل اطلاعات..................................................................................................................................................................................58
فصل چهارم: نتایج و بحث
4-1-فراوانی بیماران بر اساس جنس.........................................................................................................................................................................................59
4-2-نتایج مربوط به فراوانی فاکتورهای حدت در اشرشیا کلی...................................................................................................................................60
4-3-نتایج آزمون PCR برای شناسایی ژن آئروباکتین در سویه های واجد اشرشیا کلی یوروپاتوژن........................................................61
4-3-1-بهینه سازی دمای اتصال.................................................................................................................................................................................................61
4-3-1-1-انجام آزمون روی سایر ایزوله ها.........................................................................................................................................................................62
4-3-2-نتایج آزمون PCR برای شناسایی ژن سایتوتوکسیک نکروز دهنده در سویه های واجد اشرشیا کلی یوروپاتوژن...........64
4-3-2-1- بهینه سازی دمای اتصال.........................................................................................................................................................................................64
4-3-2-2- انجام آزمون روی سایر ایزوله ها.......................................................................................................................................................................64
4-3-3- نتایج آزمون PCR برای شناسایی ژن همولیزین در سویه های واجد اشرشیا کلی یوروپاتوژن..................................................65
4-3-3-1- بهینه سازی دمای اتصال.........................................................................................................................................................................................65
4-4-4- نتایج آزمون PCR برای شناسایی ژنP - فیمبریه در سویه های واجد اشرشیا کلی یوروپاتوژن................................................66
4-4-4-1- بهینه سازی دمای اتصال .........................................................................................................................................................................................66
4-4-4-2- انجام آزمون روی سایر ایزوله ها .......................................................................................................................................................................67
4-5-5- نتایج آزمون PCR برای شناسایی ژن Afaدر سویه های واجد اشرشیا کلی یوروپاتوژن..............................................................68
4-5-5-1- بهینه سازی دمای اتصال.........................................................................................................................................................................................68
4-5-5-2- انجام آزمون روی سایر ایزوله ها .......................................................................................................................................................................69
4-6-6- نتایج آزمون PCR برای شناسایی ژنFim در سویه های واجد اشرشیا کلی یوروپاتوژن............................................................70
4-6-6-1- بهینه سازی دمای اتصال........................................................................................................................................................................................70
4-7-ژن های ویرولانس..................................................................................................................................................................................................................72
4-8-نتایج ویرولوتایپینگ سویه ها.............................................................................................................................................................................................77
4-9-نتایج تایید محصولات PCR .............................................................................................................................................................................................79
فصل پنجم: نتیجه گیری
5-1-بحث..............................................................................................................................................................................................................................................91
5-2-مقایسه نتایج بدست آمده با یافته های دیگر محققین............................................................................................................................................91
عنوان صفحه
5-3-نتیجه گیری..................................................................................................................................................................................................................................95
5-4- پیشنهادات...................................................................................................................................................................................................................................95
فهرست منابع
منابع فارسی..............................................................................................................................................................................................................................................96
منابع انگلیسی..........................................................................................................................................................................................................................................97
چکیده انگلیسی...................................................................................................................................................................................................................................102زمون آ
فهرست جدول ها
عنوان جدول صفحه
جدول 1-1: ژن های ویرولانس در اشرشیا کلی و عملکرد ژن ها..................................................................................................................................30
جدول3-1: مشخصات پرایمرهای مورد استفاده.......................................................................................................................................................................48
جدول 3-2: اجزاء و ترکیبات مورد استفاده برای واکنش PCR ......................................................................................................................................49
جدول 3-3: برنامه دمایی ترموسایکلر برای ژن aer .............................................................................................................................................................50
جدول 3-4: برنامه دمایی ترموسایکلر برای ژن HlyA.........................................................................................................................................................51
جدول 3-5: برنامه دمایی ترموسایکلر برای ژن Pap ................................................................................................................................................. 52
جدول 3-6: برنامه دمایی ترموسایکلر برای ژن Cnf ........................................................................................................................................................52 جدول 3-7: برنامه دمایی ترموسایکلر برای ژن Afa ............................................................................................................................................................53
جدول 3-8: برنامه دمایی ترموسایکلر برای ژن Fim...........................................................................................................................................................54
جدول 4-1: مشخصات ایزوله های اشرشیا کلی جدا شده از بیماران...........................................................................................................................73
جدول 4-2: نتایج ویرولوتایپینگ درکل سویه ها.....................................................................................................................................................................77
جدول4-3: نتایج ویرولوتایپینگ در سویه های اشرشیا کلی، سویه های مشابه در هر ژن..................................................................................78
فهرست علامت ها و اختصارها
معادل فارسی معادل انگلیسی علامت
اشرشیا کلی Escherichia coli E.coli
واکنش زنجیره ای پلیمراز PCR Polymerase chain reaction
عفونت مجاری ادراری Infectios UTI Urinary Tract
اشرشیا کلی یوروپاتوژن UPEC Uropathogenic Escherichia coli
فهرست شکل ها و تصویر ها
عنوان شکل صفحه
شکل1-1: شکل شماتیک از ساختار آنتی ژنی اشرشیا کلی..................................................................................................................................................10
شکل1-2: شکل شماتیک از نحوه اتصال باکتریE.coli به سطح سلول های اپیتلیال سطحی بدن.................................................................31
شکل1-3: شکل شماتیک از فاکتورهای ویرولانس در اشرشیا کلی................................................................................................................................33
شکل1-4: شکل شماتیک از مکانیسم بیماری زاییUPEC .................................................................................................................................................34
شکل 3-1: کمیت سنجی و غلظت سنجی DNA ...................................................................................................................................................................47
شکل 4-1: گرادیانت دمایی جهت انتخاب دمای منایب برای ژن aer...........................................................................................................................62
شکل4-1-1: نتایج PCR به منظور تکثیر ژن aer در سایر ایزوله ها...............................................................................................................................63
شکل4-1-2: نتایج PCR ژن aer در سایر ایزوله ها...............................................................................................................................................................63
شکل4-2: گرادیانت دمایی جهت انتخاب دمای منایب برای ژن Cnf .........................................................................................................................64
شکل4-2-1: نتایج PCR ژن Cnf در سایر ایزوله ها.............................................................................................................................................................65
شکل4-3: گرادیانت دمایی جهت انتخاب دمای منایب برای ژن HlyA ....................................................................................................................66
شکل4-4: گرادیانت دمایی جهت انتخاب دمای منایب برای ژنPap...........................................................................................................................67
شکل4-4-1: نتایج PCR ژن Pap در سایر ایزوله ها............................................................................................................................................................68
شکل 4-5: گرادیانت دمایی جهت انتخاب دمای منایب برای ژن Afa ....................................................................................................................69
شکل 4-5-1: نتایج PCR ژن Afa در سایر ایزوله ها........................................................................................................................................................70
شکل4-6: گرادیانت دمایی جهت انتخاب دمای منایب برای ژن Fim.......................................................................................................................71
شکل4-7: ژن های ویرولانس در کنار هم. ..............................................................................................................................................................................72
شکل4-8-1: نتایج حاصل از سکانسینگ برخی محصولات PCR ژن ویرولانس aer......................................................................................79
شکل4-8-2: نتایج حاصل از سکانسینگ برخی محصولات PCR ژن ویرولانس HlyA................................................................................81
عنوان شکل صفحه
شکل4-8-3: نتایج حاصل از سکانسینگ برخی محصولات PCR ژن ویرولانس Cnf....................................................................................83
شکل4-8-4: نتایج حاصل از سکانسینگ برخی محصولات PCR ژن ویرولانس Afa ....................................................................................86
شکل4-8-5: نتایج حاصل از سکانسینگ برخی محصولات PCR ژن ویرولانس Fim......................................................................................88
شکل4-8-6: نتایج حاصل از سکانسینگ برخی محصولات PCR ژن ویرولانسPap........................................................................................89
فهرست نمودار ها
عنوان نمودار صفحه
نمودار4-1: فراوانی بیماران بر اساس جنس.......................................................................................................................................................................59
نمودار4-2: فراوانی بیماران براساس سن (سال)..............................................................................................................................................................60
نمودار4-3: نتایج مربوط به فراوانی فاکتورهای حدت در اشرشیا کلی................................................................................................................61

چکیده
زمینه و هدف: اشرشیا کلی یوروپاتوژن یکی از مهمترین عوامل ایجاد کننده عفونت مجاری ادراری است. این سویه ها انواع مختلفی از فاکتورهای ویرولانس از جمله چسبنده ها، توکسین ها، سیستم های اکتساب آهن را دارا می باشند. ژن های ویرولانس روی عناصر ژنتیکی متحرک و یا در نواحی خاصی از کروموزوم که جزایر پاتوژنیستی نامیده می شوند قرار دارند. هدف از این مطالعه بررسی وجود و تعیین هویت فاکتور های پاتوژنیسته در سویه های اشرشیا کلی یوروپاتوژن جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان بقیه الله(عج) تهران می باشد. مواد و روش ها: از 150 نمونه ی ادرار جمع آوری شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان بقیه الله (عج) تهران مجموعه ای از 100 ایزوله ی اشرشیا کلی بین تیرماه تا دی ماه 1393 جدا گردید. باکتری اشرشیا کلی با استفاده از تکنیک های بیوشیمیایی و میکروب شناسی استاندارد شناسایی شد. استخراج ژنوم باکتری ها با استفاده از روش جوشاندن انجام گرفت و بررسی وجود و تعیین هویت فاکتورهای ویرولانس با استفاده از روش PCR انجام گرفت. نتایج: PCR به طور موفقیت آمیزی برای تمامی 6 ژن مورد نظر بهینه سازی شد و توانست باندهای مورد نظررا نشان دهند. عفونت مجاری ادراری ایجاد شده با اشرشیا کلی 83 % برآورد گردید شیوع ژن های ویرولانس به ترتیب شامل:(98%)( bp 328) Pap(95%)(bp 602) aer ،(94%)( bp 559) Fim،(86%)( bp 693)cnf ،(63%)( bp 750)Afa ، (62%)( bp 1177)hlyA به طور موفقیت آمیزی تکثیر یافتند. بحث: مطالعه حاضر نشان داد که شیوع ژن های ویرولانس pap ،aer ، Fimدر میان سویه های اشرشیا کلی یوروپاتوژن جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان بقیه الله (عج) تهران بالا می باشد و کمترین شیوع مربوط به ژن hlyA (همولیزین)می باشد.
کلمات کلیدی: اشرشیا کلی یوروپاتوژن، عفونت مجاری ادراری، ژن های ویرولانس، واکنش زنجیره ای پلیمراز
فصل اول
مقدمه
1-1-بیان مسئله
اشریشیا کلی(E.coli)1 یک باسیل گرم منفی از خانواده انتروباکتریاسه است که به طور شایع در روده جانوران خونگرم و برخی پرندگان وجود دارد. انتقال این باکتری از طریق مسیر مدفوعی- دهانی از یک فرد به فرد دیگر و یا از طریق آب و غذای آلوده می باشد. اشریشیا کلی به خوبی روی محیط های معمولی رشد کرده و یک باکتری کم نیاز است و در روی محیط های جدا کننده روده ای بیشتر سویه ها کلنی های تخمیر کننده لاکتوز را ایجاد می کنند (هاملین و همکاران،2007)2. اشرشیا کلی یکی از مهمترین دلایل ایجاد کننده عفونت های کلیه، مثانه، ریه و مننژ می باشند که به نوبه خود ممکن است منجر به سپسیس گردند و یکی از مهمترین عوامل تهدید کننده حیات انسان محسوب می شوند (چانج و همکاران، 2006 )3. عفونت مجاری ادراری(UTI)4 یکی از شایع ترین عفونت های باکتریایی در انسان است که به طور عمده توسط اشرشیا کلی ایجاد می شود(گریبلینگ و توماس، 2005)5. عفونت های ادراری از لحاظ شیوع، رتبه دوم را پس از عفونت های تنفسی داشته و در بزرگسالان رتبه اول بیماری های عفونی بزرگسالان را از نظر مراجعه به پزشک تشکیل می دهند. به این ترتیب اهمیت عفونت های ادراری از نظر عوارض بسیار جدی که در نتیجه عدم تشخیص درمان مناسب بر جای می گذارد بر کسی پوشیده نیست در ارزیابی تکامل ژنتیکی اشرشیا کلی، بررسی های فیلوژنتیکی از اهمیت خاصی برخوردار است. اشرشیا کلی عامل 90-80 درصد از عفونت مجاری ادراری اکتسابی از جامعه و 50-30 درصد از عفونت مجاری ادراری بیمارستانی است(نعمتی و همکاران، 2014).

عفونت مجاری ادراری از علل عمده بستری شدن در بیمارستان با عوارض قابل توجه و هزینه های مراقبت بهداشتی است(نعمتی و همکاران، 2014 ). تشخیص و درمان موثر عفونت مجاری ادراری یک نگرانی بزرگ در زمینه ی مراقبت های بهداشتی است(سنتیلو و فرانکلین، 2007)1. در سراسر جهان حدود 150 میلیون نفر با عفونت مجاری ادراری تشخیص داده شده اند که هر ساله هزینه اقتصادی در این زمینه بیش از 6 میلیارد دلار در جهان می باشد (کومار و همکاران، 2006)2. شدت عفونت مجاری ادراری به دو عامل ویرولانس باکتری و حساسیت میزبان بستگی دارد(گریبلینگ و توماس، 2005). اشرشیا کلی ایجاد کننده ی عفونت مجاری ادراری UPEC))3 فاکتورهای ویرولانس مختلفی از جمله آلفا همولیزین، فاکتور نکروز دهنده سایتوتوکسیک، چسبنده ها و سیستم های اکتساب آهن دارد; این فاکتورها در نهایت منجر به آسیب بافتی می شوند(پیت آئوت، 2012)4. اتصال باکتری به سلول های اورو اپی تلیال یک مرحله ضروری برای شروع و گسترش است. این فرایند به باکتری اجازه می دهند تا در مقابل عملکرد شستشوی ادرار و تخلیه مثانه و فعال شدن مسیرهای انتقال پیام در میزبان مقاومت کند. سویه های اشرشیا کلی یوروپاتوژن قادر هستند تا انواع متفاوتی از چسبنده های لازم برای تشخیص و اتصال به رسپتورهای مجاری ادراری را تولید کنند: از جمله فیمبریه تیپ 1 که توسط ژن fim کد می شود، P فیمبریه که توسط ژن های pap (phylonephritis-associated pili) کد می شود، S فیمبریه که توسط ژن های sfa کد می شود و چسبنده ی Afa که توسط ژن های afa کد می شود(آنتااو و همکاران، 2009)5. تولید توکسین ها مانند همولیزین و سایتوتوکسیک نکروز دهنده فاکتور 1(CNF1 ( باعث آسیب بافتی می شود که انتشار باکتری و ترشح مواد غذایی میزبان را تسهیل می کنند و ممکن است همچنین باعث تغییر مسیرهای انتقال پیام در میزبان شود(توماس و همکاران، 2011)6. از دیگر خصوصیات UPEC برای ایجاد عفونت مجاری ادراری سیستم اکتساب آهن است که باکتری با کمک سیدروفورها آهن را از محیط جذب می کند. ژن aer سیدروفور آئروباکتین را کد می کند (نعمتی و همکاران، 2014).
1-2- اهمیت و ضرورت تحقیق
تحقیق فوق از آن جهت حائز اهمیت نو آوری است که تاکنون در خصوص شناسایی ژن های پاتوژنیسته و ویرولوتیینگ ایزوله های جداشده از منابع یوروپاتوژن عفونت های ادراری اشرشیا کلی تحقیقی جامع در برخی بیمارستان ها از جمله بیمارستان بقیه الله (عج) تهران انجام نشده است و ما قصد داریم این تحقیق را برای اولین بار در این بیمارستان به انجام برسانیم.
1-3-اهداف تحقیق:
اهداف علمی:
تعیین فراوانی ژن های مرتبط با بیماری زایی سویه های اشرشیا کلی یوروپاتوژن جداشده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان بقیه الله(عج) تهران.
تعیین ویرولوتیپ های سویه های اشرشیا کلی جدا شده از بیماران بیمارستان بقیه الله (عج) تهران.
تعیین رابطه ی بین ژن های پاتوژنیسته خاص با سویه های جدا شده از اشرشیا کلی یوروپاتوژن از بیماران بیمارستان بقیه الله (عج) تهران.
اهداف کاربردی:
راه اندازی روش های سریع شناسایی ژن های پاتوژنیسته و تعیین ویرولوتیپ های سویه ها
1-4- فرضیه های تحقیق:
سویه های اشرشیا کلی یوروپاتوژن جدا شده از عفونت های ادراری دارای ژن های ویرولانس خاصی می باشند.
انتظار می رود فراوانی ژن های ویرولانس باکتری اشرشیا کلی در ایران همانند کشورهای دیگر باشد.
بین حضور ژن های خاص ویرولانس و منبع جداسازی باکتری ها رابطه وجود دارد.
1-5- تاریخچه
اشرشیا کلی اولین بار به وسیله پزشکی آلمانی به نام تئودر اشریش1شناسایی شد. او در سال 1885، این ارگانیسم را باکتریوم کلی 2 نامید و آن را به عنوان عامل بیماری زای اصلی عفونت های روده ای و برخی از عفونت های خارج روده ای معرفی کرد. نام باکتریوم کلی به طور وسیع تا سال 1919 استفاده می شد تا وقتی که کاستلائی 3 و کالمرز4جنس اشرشیا را تعریف کردند و نام اشرشیا کلی را پایه نهادند.
اشرشیا کلیارگانیسمی است که به شدت از جنبه های مختلف مورد مطالعه قرار گرفته است. در باکتریولوژی عمومی به عنوان ارگانیسم مدل برای مطالعه ی ساختار سلولی، رشد ومتابولیسم استفاده می شود، همچنین ابزاری بسیار مهم برای کلونینگ ژن ها در سلول های پروکاریوتی و یوکاریوتی و بیان محصولات ژن ها شده است. اشرشیا کلی به عنوان ارگانیسم کنترلی جهت انجام آزمایشهای کنترلی موثر بودن عوامل ضد میکروبی و مواد ضد عفونی کننده استفاده می شود و به عنوان ارگانیسم اندیکاتور جهت تعیین آلودگی مدفوعی، مواد غذایی، آب و محیط مطرح می باشد و نقش مهمی را به عنوان فلور میکروبی روده ی انسان و حیوانات خونگرم تشکیل می دهد. کم و بیش برخی از سویه های پاتوژن های مهمی برای میزبان هایشان هستند.
1-5-1- خانواده انتروباکتریاسه
خانواده انتروباکتریاسه بزرگترین و ناهمگون ترین مجموعه ی باسیل های گرم منفی هستند که از لحاظ بالینی اهمیت دارند. حداقل 28 جنس و 7 گروه روده ای5 با بیش از 80 سویه شناخته شده است. جنس های این خانواده بر اساس خصوصیات بیوشیمیایی، ساختار آنتی ژنی و ترادف یابی اسیدهای نوکلئیک طبقه بندی شده اند. باکتری های متعلق به انتروباکتریاسه گسترش جهانی داشته و ساکن روده ی حیوانات و انسان ها هستند و گیاهان، خاک و آب را آلوده می سازند. آن ها بسیاری از بیماری های بالینی از قبیل آبسه، پنومونی6، مننزیت، سپتی سمی و عفونت های اداری را باعث می شوند(عموئیان و میبدی، 1383). باکتری های خانواده انتروباکتریاسه را به دو دسته باکتری های فرصت طلب و بیماری زای روده ای تقسیم می کنند که برخی از جنس های این خانواده مثل سالمونلا، شیگلا و یرسینا همیشه مرتبط با بیماری هستند و جز پاتوژن های روده ای می باشند ولی برخی دیگر مانند اشرشیا کلی، کلبسیلا و پروتئوس به عنوان فلور طبیعی روده بوده و با ایجاد شدن شرایطی مانند کسب ژن های بیماری زایی از طریق پلاسمید و باکتریوفاژ، به هم خوردگی فلور میکروبی، جابجایی فلور میکروبی و غیره، قدرت بیماری زایی را به دست آورده و سبب ایجاد عفونت های فرصت طلب می شوند.
1-5-2- اشرشیا کلی
اشرشیا کلی شایع ترین و مهمترین جنس در خانواده انتروباکتریاسه می باشد که در پزشکی اهمیت دارد. اشرشیا کلی باکتری بی هوازی اختیاری و بخشی از فلور فیزیولوژی روده ای در انسان و حیوانات خونگرم است اما برخی از سویه ها سبب بیماری هایی مثل پنومونی، گاستروانتریت1، بیماری های ادراری –تناسلی و سپتی سمی می شوند. چندین واریانت پاتوژن اجباری و اختیاری از اشرشیا کلی وجود دارد که باعث انواع مختلفی از عفونت های روده ای و خارج روده ای در انسان و حیوانات می شود. در سال های اخیر سویه O157:H7 اشرشیا کلی به عنوان پاتوژن مهم مشترک بین انسان و دام مطرح گردیده، که از طریق غذا منتقل می شود. این سویه عامل سندرم اورمی همولیتیک –کولیت خونریزی دهنده 2 در انسان است (عادلی، 1386).
1-5-3- طبقه بندی
برای اولین بار دسته بندی اشرشیا کلی بر اساس تیپ های متنوعی از آنتی ژن سوماتیک O توسط کائوفمن3 انجام گرفت. برخی محققین چندین گونه برای آن قائل اند : اشرشیا هرمانی4، اشرشیا دکربوکسیلاتا5، اشرشیا ولنزی6، اشرشیا فرگوسنی7، اشرشیا کلی و اشرشیا بلاته8، که بین این ها گونه اخیر از موارد انسانی جدا نشده است. در کتاب Bergeys Manual که در سال 1984 چاپ شد، بر اساس یافته های DNA در خانواده انتروباکتریاسه 20 جنس قرار گرفت (رحیمی، 1387 ).
طبقه بندی اشرشیا کلی بر دو اساس صورت می گیرد:
بر اساس ساختار آنتی ژنی
بر اساس Colicin typing (شناسایی کلی سین ها)
1-5-3-1- ساختار آنتی ژنی اشرشیا کلی
آنتی ژن های سطحی در اشرشیا کلی را می توان به وسیله آزمایش هماگلوتیناسیون نشان داد: سه نوع آنتی ژن سطحی بطور گسترده برای تعیین سروتیپ ارگانیسم های انتریک استفاده می شوند که شامل آنتی ژن های سوماتیک 1 (آنتی ژن (O، آنتی ژن کپسولی ( آنتی ژن K ) و آنتی ژن تاژکی ( آنتی ژن H ) می باشند(تصویر شماره1-1). آنتی ژنF یا فیمبریه ای، نیز جزء آنتی ژن های سطحی است که در برخی از سروتیپ ها یافت می شود.
1-5-3-2- ساختار آنتی ژن سوماتیک یا آنتی ژن O
آنتی ژن سطحی O، بخشی از لیپو پلی ساکارید 2 یا LPS جدار باکتری است. LPS، مجتمع گلیکولیپیدی جدار باکتری های گرم منفی است و از سه ساختار مشخص تشکیل شده است :
الف- هسته مرکزی پلی ساکاریدی، که یک قند 8 کربنی به نام کتودزاکسی اوکتونات است و به آنتی ژن اختصاصیO متصل می شود.
ب- لیپید A که به هسته مرکزی متصل می شود و بروز تاثیرات بیولوژیکLPS باکتری های گرم منفی ناشی از این بخش از باکتری است و درواقع اندوتوکسین باکتری محسوب می شود. لیپید A می تواند باعث تب، لوکوپنی و حتی نهایتاً مرگ شود.
ج – آنتی ژن اختصاصی O، که پلیمری از واحد های تکراری الیگوساکاریدی است و به خاطر تفاوت آن در سویه های مختلف، در تعیین سروتیپ حائز اهمیت است.
به نظر می رسد طول زنجیره جانبی اختصاصی Oو انتشار آن در سطح باکتری در مقاومت نسبت به کمپلمان نقش داشته باشد، یعنی سویه هایی که بیش از 20 درصد از زنجیره های مولکولی LPS آن ها طویل هستند نسبت به تاثیر سرم مقاومند، در حالی که سویه هایی که کمتر از 20 درصد زنجیره های مولکولی LPS آن ها طویل باشد، نسبت به سرم حساس هستند. بر همین اساس، اخیراً آنتی بیوتیک هایی طراحی شده است که با بیوسنتز پلی ساکارید مرکزی LPS تداخل می کنند.
همچنین بیان شده که در بین باکتری های روده ای، اجرامی که آنتی ژن های سوماتیک آن ها دارای گروه های فوق العاده هیدروفوبیک 3 ( قندهای دی دزاکسی ) باشند، بیماری زا تر هستند. آنتی ژن های O مقاوم به حرارت هستند و در دمای 100 درجه سانتی گراد برای 5/2 ساعت هم غیر فعال نمی شوند (کویین و همکاران، 1386)4.
آنتی ژن O در تنوع آنتی ژنی شرکت دارد و باعث القاء پاسخ های سیستم ایمنی میزبان می شود. غربالگری سروگروه های سوماتیک اشرشیا کلی یک روش متداول در شناسایی اشرشیا کلی است. به طوری که براساس آنتی ژن O اشرشیا کلی 14 سروتیپ را ایجاد می کند که شامل O1, O2, O4, O6, O7, O8, O15, O16,O18, O21, O22, O25, O75, O85 می باشند. آنتی ژن سوماتیک به عنوان آنتی ژن اختصاصی در هر جنس مطرح می باشد، اما واکنش متقاطع بین جنس های بسیار نزدیک (سالمونلا با سیتروباکتر1 و اشرشیاکلی با شیگلا) شایع می باشد (موری، 1389; بران و همکاران، 2002)2.
1-5-3-3- ساختار آنتی ژن کپسولی یا آنتی ژن k
این آنتی ژن در اکثر جنس های خانواده انتروباکتریاسه به صورت یک لایه چسبنده همگن اطراف باکتری را فرا گرفته و روی آنتی ژن O قرار دارد و نسبت به حرارت حساس است و به طور معمول برای تیپ بندی سویه ها استفاده نمی شود، اما از این جهت اهمیت دارد که ممکن است در تشخیص آنتی ژن O اختلال ایجاد کند پادگن کپسولی k که گاهی به آن پادگن پوششی هم می گویند، روی پادگن های O قرار گرفته و مانع آگلوتیناسیون 3 آن با آنتی سرمO 4 می شوند. با جوشاندن سوسپانسیون ارگانیسم به منظور از بین بردن آنتی ژن K (که حساس به حرارت است ) و باقی ماندن آنتی ژن O (مقاوم به حرارت ) در حرارت زیاد می توان بر این مشکل فایق آمد(کویا، 1998). ماهیت این گروه پادگنی پلی ساکاریدی بوده که با حرارت دادن، تغییر یافته و در نتیجه آگلوتیناسیون بین آنها رخ می دهد. در طی تحقیقات اخیر مشخص شده است که پادگن های K در سویه های خاصی از اشرشیا کلی ماهیت پروتئینی دارد. فیمبریه های K99 و K88 جدا شده از حیوانات و پادگن های عوامل سیطره ای جدا شده از انسان، مثال هایی از پادگن های K غیر پلی ساکاریدی هستند. در مجموع تعداد کمی از سویه های اشرشیا کلی دارای کپسول می باشند. پادگن های A, B, L در بیرون از جدار یاخته و پادگن O وجود دارند. در این میان باکتری های واجد پادگن نوع A کپسول دار هستند.
و باکتری های واجد پادگن های نوع Lو B تنها در محیط قنددار و در دمای 20-15 درجه سانتی گراد می توانند کپسول تولید کنند. هم اکنون حدود 180 آنتی ژن متفاوت K برای اشرشیا کلی شناسایی شده است (کوبین و همکاران، 1386; کبیر، 2010).
1-5-3-4- ساختار آنتی ژن تاژکی یا آنتی ژن H
آنتی ژن های تاژکی، پروتئین های حساس به حرارت هستند و به وسیله ی آگلوتیناسیون اسلایدی یا لوله ای با استفاده از محیط مایع یا رشد روی محیط نیمه جامد برای فعالیت سویه های بسیار متحرک مشخص می شوند. بیشتر آنتی ژن های H مختص گونه هستند و تنها در تعداد کمی ذره های مهم آنتی ژنی وجود دارند و ممکن است در باکتری وجود نداشته باشند یا دچار تغییرات آنتی ژنتیکی شوند. بیشتر این آنتی ژن ها مونوفاژیک هستند اما ندرتاً سویه های دی فازیک نیز گزارش شده است. گاهی تحرک در دمای 30 درجه سانتی گراد بهتر از 37 درجه رخ می دهد(موری، 1389; نوروزی، 1389).
1-5-3-5- ساختار آنتی ژن فیمبریه ای یا آنتی ژن F
برای مرحله ی اتصال و چسبندگی باکتری لازم هستند و جزء فاکتورهای مهم ویرولانس باکتری محسوب می شوند. معمولاً در دمای 37 درجه بیان می شوند و در دمای 18 درجه بیان نخواهند شد. آنتی ژن F پروتئین های حساس به حرارت هستند. توانایی آگلوتیناسیون گلبول های قرمز مختلف، برای توصیف ویژگی های سویه های فیمبریه دار استفاده می شود. توانایی هماگلوتیناسیون بیشتر سویه های اشرشیا کلی در حضور مانوز (هماگلوتیناسیون حساس به مانوز )کاهش می یابد مانند فیمبریه تیپ 1 علاوه براین سویه هایی که منجر به اسهال یا بیماری های خارج روده ای می شوند ممکن است فیمبریه هایی را تولید کنند که قادر به هماگلوتیناسیون در حضور قند مانوز ( هماگلوتیناسیون مقاوم به مانوز ) هستند این آنتی ژن ها به وسیله ژن های پلاسمیدی کد می شوند. از آن جایی که آنتی ژن F در سروتایپینگ باعث ایجاد واکنش متقاطع می شود بایستی از عدم حضور آن مطمئن شد. به همین دلیل یا از کشت هایی استفاده می شود که باکتری در فاز غیر فیمبریه ای 1 باشد و یا باکتری به مدت یک ساعت در دمای 100 درجه سانتی گراد حرارت داده می شود تا فیمبریه ای از بین برود(تچسنوکوا و همکاران، 2013)2.
484441515951200052787551363345آنتی ژن K
00آنتی ژن K
4976495-101600آنتی ژن H
00آنتی ژن H
3014980-98425آنتی ژن O
00آنتی ژن O

تصویر شماره(1-1): شکل شماتیک از ساختار آنتی ژنی اشرشیا کلی
1-5-3-6- رده بندی بر اساس نوع کلی سین :
کلی سین ها ترکیباتی پروتئینی می باشند که همانند آنتی بیوتیک ها عمل کرده و تنها روی سویه ها ی همان گونه موثر می باشد و تولید آنها به وسیله پلاسمید کنترل می گردد. کلی سین نوعی باکتریوسین است سویه های مولد باکتریوسین ها نسبت به باکتریوسین های خود مقاوم اند بنابراین از کلی سین ها نیز می توان برای طبقه بندی اشرشیا کلی استفاده کرد.
1-6- خصوصیات مورفولوژی
اشرشیا کلی سلول های میله ای شکل با 4-2 میکرومتر طول و 5/1- 1/1 میکرومتر عرض هستند که انتهای گرد دارند و به صورت منفرد، زنجیره دوتایی و یا چند تایی قرار می گیرد. جدار سلولی این باکتری ها شامل مورئین لیپوپروتئین 1، فسفولیپید 2 و لیپوپلی ساکارید است که در واقع ساختمان جدار باکتری های گرم منفی است. لیپوپلی ساکارید دارای زنجیر اختصاصی پلی ساکاریدی است که عهده دار بروز خصوصیات پادتنی در گونه های مختلف است(کیسر و همکاران، 2005)3..
اسپور تشکیل نمی دهند، بعضی نیز زمانی که در محیط واجد قند و در دمای 20-15 درجه سانتی گراد کشت داده شوند لایه لعابی 1در اطراف خود ایجاد می کنند. حدود 80 درصد سویه های باکتری متحرکند که این امر بواسطه وجود تاژک های اطرافی 2 امکان پذیر می گردد، کپسول یا میکروکپسول های ساخته شده از پلی ساکارید های اسیدی تولید می کنند اشرشیا کلی انواع متفاوتی از پیلی را تولید می کند که از نظر ساختمانی و خصوصیات آنتی ژنی متفاوت هستند و رشته های پروتئینی مو شکلی هستند که دورتادور باکتری را احاطه کرده اند. تقریباً 80 درصد سویه های دارای فیمبریه، که اغلب از نوع فیمبریه تیپ یک است، می باشند که توان هماگلوتیناسیون و اتصال به سلول های اپیتلیال را داشته و حساس به مانوز هستند (موری، 1389).
1-6-1- خصوصیات کشت و بیوشیمیایی
اشرشیا کلی به خوبی روی محیط های معمولی آزمایشگاهی حاوی یک درصد پپتون به عنوان منبع کربن و نیتروژن رشد می کند. آن ها کموارگانوتروف 3 هستند و دو نوع متابولیسم تخمیری و تنفسی دارند و در طیف وسیعی از دما رشد کرده اما دمای مناسب برای رشد آن ها C ◦37 می باشد. با توجه به کیفیت لیپوپلی ساکارید موجود در غشای خارجی، رشد بر روی محیط جامد به ترتیب به وسیله کلنی های صاف و براق یا (S)4 و خشک و چین وچروک دار یا خشن (R)5 مشخص می شود. پرگنه های آن در محیط آگار مغذی6 صاف بوده، تحدب کمی داشته و خاکستری رنگ و شفاف است. پرگنه های نوع R این باکتری، خشک بوده و به راحتی در سرم فیزیولوژی پخش نمی شود البته حالت های بینابینی(S,R) نیز وجود دارد البته سویه های شدیداً کپسول دار، پرگنه های موکوئیدی ایجاد می کنند(کوبین، 1386; یانگ، 2011).
اشرشیا کلی کلنی های مدور، درشت، محدب و بدون پیگمان در سطح نوترینت آگار و بلاد آگار تولید می کند و بعضی از سویه ها، به ویژه سویه های مرتبط با بیماری های مجاری ادراری، در محیط ژلوز خون همولیز نوع( β ) ایجاد می کنند. سویه های اشرشیا کلی در غلظت های پایین نمک های صفراوی (5 درصد سدیم دی اکسی کلات) باقی می مانند و در محیط مک کانکی، به علت تولید لاکتوز به صورت پرگنه های صاف، شفاف، براق و صورتی رنگ رشد می کنند. اکثر موارد جدا شده متحرکند و پیگمان تولید نمی کنند.

پرگنه های این باکتری در محیط دزاکسی کلات سیترات آگار1، کوچک، صورتی و کدر است. این باکتری در محیط براث کدورت ایجاد می کند. از نظر بیوشیمیایی طیف وسیعی از قند ها را تخمیر کرده و فاقد آنزیم سیتوکروم اکسیداز بوده و اکسیداز آن منفی است. آن ها باکتری های کاتالاز مثبت، احیا کننده نیترات ( به جز اروینیا) 2 بی هوازی اختیاری و غیر هاگدارند. در جداسازی اولیه از نمونه های درمانگاهی تخمیر یا عدم تخمیر گلوکز توسط این باکتری ها اهمیت دارد و به همین علت به دو گروه لاکتوز مثبت و لاکتوز منفی تقسیم می شوند. اشرشیا کلی قادر است از استات 3 به عنوان منبع کربن استفاده کند، اما قادر به استفاده از سیترات 4 نیست، لذا از محیط سیمون سیترات برای شناسایی آن استفاده می شود. این باکتری گلوکز و سایر کربوهیدرات را تخمیر کرده و پیرووات تولید می کند سپس آن را به اسیدهای لاکتیک، استیک و فرمیک تبدیل می کند قسمتی از اسیدفرمیک تولید شده، طی سیستم پیچیده هیدروژن لیاز5 به مقادیر مساوی از H2,CO2 تبدیل می شود. اشرشیا کلی ژلاتین را ذوب کرده و معمولاً آنزیم تریپتوفاناز داشته و به همین دلیل اندول تولید می کند آزمایش VP6 آن منفی و MR7 آن مثبت است که این آزمایش در تمایز این باکتری از آنتروباکتر آئروژناز اهمیت فراوان دارد. همچنین این باکتری قادر به تجزیه اوره نمی باشد. به طور کلی برای تمایز باکتری های روده ای از فرمول IMViC استفاده می شود که بدین ترتیب می توان این باکتری را از کلبسیلا، آنتروباکترها و سایر کلی فرمهای خاک و گیاهان متمایز نمود (تسلی و هکی، 2005).
1-6-2- مقاومت
به علت عدم تولید هاگ در جنس های مختلف این خانواده مقاومت آنها کم بوده و به راحتی به وسیله حرارت و مواد ضد عفونی کننده و باکتری کش نظیر مواد فنلی، فرمالدهید و ترکیبات هالوژنی از بین می روند. کنترل این اجرام در مواد غذایی به وسیله پاستوریزاسیون، حرارت پخت و نگه داری غذا در یخچال های خاص امکان پذیر است. البته اشرشیا کلی نسبت به بسیاری از سویه های دیگر خانواده انتروباکتریاسه، نسبت به حرارت مقاومت بیشتری دارد و در C°60 به مدت 15 دقیقه و درC °55 به مدت 60 دقیقه زنده باقی می ماند.
این باکتری ممکن است در آب به مدت هفته ها یا ماه ها زنده بماند اما در مایعات طبیعی خارج از بدن رشد نمی کند، همچنین باکتری برای چند روز در غبار یا بر روی پارچه ممکن است زنده باشد و سروتیپ های بیماری زا ممکن است در هوا یا روی وسایل بیمارستانی بقا یابند(گیراردیو و همکاران، 2005)1.
1-6-3- ژنتیک
برای چندین دهه اشرشیا کلی به عنوان ارگانیسم مدل برای مطالعه ژنتیک باکتری ها به چندین دلیل استفاده می شود :
نداشتن احتیاجات غذایی و رشد اختصاصی
در دسترس بودن، آسانی استفاده و غیر بیماری زا بودن
تکثیر سریع و زمان دو برابر شدن کوتاه که حدود 20 دقیقه می باشد.
ژنوم E.coli یک تک کروموزوم حلقوی DNA، به طول5/5 -5/4 mb می باشد. بنابراین این ارگانیسم هاپلوئید است، هر چند یک کپی از بخشی از کروموزوم آن می تواند بر روی پلاسمید های آن حمل شود، اشرشیا کلی معمولاً دارای تعدادی DNA ی حلقوی خارج کروموزومی به نام پلاسمید می باشد. بسیاری از سویه های اشرشیا کلی پلاسمیدهای خارج کروموزومی را حمل می کنند که می توانند کونزوگاتیو و انتقال پذیر یا غیر قابل انتقال باشند. تیپ دیگری از پلاسمید ها که در حدود 30 درصد از تیپ های وحشی اشرشیا کلی یافت می شوند، فاکتور کلی سین 2 است. کلی سین ها توکسین های هستند که توسط یک باکتری تولید شده و باکتری های دیگر را می کشند .حداقل 20 تیپ مجزای از پلاسمیدهای کلی سین که برخی از آنها انتقال پذیر هستند، در سویه های اشرشیا کلی یافت شده است.
1-7- بیماری زایی اشریشیاکلی
اکثر سویه های اشریشیاکلی به صورت همسفره یا کامنسال در دستگاه گوارشی انسان و دام ها حضور دارند. اما برخی از آن ها بیماری زا بوده و قادرند بیماریهای گوارشی و غیر گوارشی ایجاد نمایند. سویه های بیماری زا قابلیت تولید و نمود طیف وسیعی از عوامل حدت را دارند که بر این اساس به پاتوتیپ های مختلفی تقسیم می شوند..
1-7-1- فاکتور های حدت
اهمیت هر کدام از عوامل حدت به وضعیت میزبان، محل عفونت و توان ژنتیکی سویه خاص بستگی دارد که بسته به سویه توسط پلاسمید 1و یا کرومزوم کد می شود(بیلاوسکا و همکاران، 2004)2.
1-7-1-1- کپسول
اشرشیا کلی ممکن است باعث ایجاد عفونت های گوارشی و خارج گوارشی گردد، بطور کلی سویه هایی که عفونت غیرگوارشی ایجاد می کنند کپسول دار هستند. کپسول یکی از مهمترین سویه هایی که عفونت غیرگوارشی ایجاد می کنند کپسول دار هستند. کپسول یکی از مهمترین عوامل حدت است که جرم پاتوژن را قادر می سازد تا در مراحل اولیه عفونت (که هنوز ایمنی ایجاد نشده است) بتواند از فعالیت سیستم ایمنی غیراختصاصی فرار کند که این عمل از طریق تعارض با فاگوسیت ها و فعالیت عامل کمپلمان امکان پذیر می گردد. البته این اثرات موقت بود و در مرحله ایمنی3، سیستم دفاعی با تولید پادتن اختصاصی ضدکپسول، قادر به حذف جرم می گردد. کپسول این باکتری را به دو دسته تقسیم می کنند که براساس تفاوتهای بیوشیمیایی است(جانسون و آدم، 2000)4.
1-7-1-2- آندوتوکسین 5
دیواره سلولی باکتری های گرم منفی است، که در اثر مرگ (LPS) ترکیب لیپوپلی ساکاریدی از لیپوپلی ساکارید است. نقش A سلول آزاد می شود. فعالیت این توکسین وابسته به لیپید آندوتوکسین در بیماری، تب زایی، آسیب آندوتلیالی و به دنبال آن انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC)6 و شوک آندوتوکسیک است. این اثرات اهمیت زیادی در بروز بیماری های سپتی سمی دارند.
1-7-1-3- پروتئین های اتصالی فیمبریه ای 7
سویه های اشرشیا کلی مقدار زیادی ادهسین 8های اختصاصی دارد.
این ادهسین ها عبارت اند از: آنتی ژن های فاکتور کلونیزاسیونCFA/I, CFA/II,CFAIII))، فیمبریه های چسبنده (AFA/III و AFAI) و پیلی های تولید کننده کلاف (BFP)، اینتیمین 1، پیلی P، پروتئین IPA و فیمبریه های Dr (موری، 1389).
عوامل چسبنده سطحی، فیمبریه ها و سایر عوامل سطحی ادهسین نامیده می شود. در یک تقسیم بندی، فیمبریه ها را به دو قسمت تقسیم می کنند: فیمبریه های مقاوم به مانوز 2 و فیمبریه های حساس به مانوز 3، فیمبریه های حساس به مانوز قادرند به رسپتور هایی از سلول میزبان متصل گردند، که واجد مانوز باشند. این فیمبریه ها را، فیمبریه تیپ I یا پیلی مشترک 4 نیز می نامند زیرا بر روی اکثر سویه های اشرشیا کلی یافت می شوند. فیمبریه تیپ I در سیطره یافتن باکتری در غیاب سایر فیمبریه ها اهمیت دارد و برای آنها هیچ عملکرد پاتوژنی تعیین نشده است. عوامل سطحی که با ادهسین های مقاوم به مانوز مرتبط هستند، همگی در جایگزینی سویه های بیماری زا در بافت های مختلف میزبان نقش مهمی را ایفا می کنند و در سویه های بیماری زا دیده می شوند. فیمبریه تیپ I بیشترین اهمیت را در کلونیزاسیون باکتری در مثانه و کلیه دارد.
1-7-1-4- اگزوتوکسین ها
اثرات پاتولوژیک عفونت های حاصل از اشرشیا کلی های بیماری زا، به غیر از مواردی که مربوط به آندوتوکسین هاست، عمدتاً مربوط به تولید آنتروتوکسین ها، وروتوکسین ها 5و یا عوامل نکروز کننده سمیت یاخته ای 6 می باشد. بر خلاف آنتروتوکسین ها که تنها روی فعالیت عملکردی آنتروسیت ها موثرند، وروتوکسین ها و عوامل نکروز کننده ی سمیت یاخته ای آسیب های سلولی قابل مشاهده در محل عمل خویش ایجاد می کنند.

1-7-2-1- انتروتوکسین ها
انتروتوکسین ها سموم پروتئینی هستند که عملکرد مجاری گوارشی را تحت تاثیر قرار می دهند و شامل توکسین های مقاوم به حرارت (STa,STb)1و توکسین حساس به حرارت (LT1-LT2 )2 می باشند.
1-ST : خانواده ای از توکسین های کوچک مقاوم به حرارت و غیر آنتی ژنی هستند که به دو گروه محلول در متانول (STa یاST1 ) و غیر محلول در متانول (STb یا ST2) تقسیم می شوند. STa آنزیم گوانیلات سیکلاز 3را در سلول های اپیتلیال پرزهای روده فعال کرده و سبب افزایش GMP حلقوی در سلول های پرزهای ایلئوم و ژوزنوم می شود که این عمل باعث افزایش ترشح مایعات و در نتیجه عدم جذب سدیم و کلر توسط پرزهای روده شده و به همین دلیل با افزایش مایعات در روده اسهال رخ می دهد. مکانیسم عمل STb شناخته نشده است و تاثیری روی GMP حلقوی ندارد و فقط افزایش ترشح کربنات ها را بیش از کلرایدها باعث می شود(فروست . همکاران، 2014).
2-LT: آنتروتوکسین حساس به حرارت است که توسط پلاسمید رمز می شود. از نظر ساختاری مشابه توکسین کلرا هستند و به دو نوع LT1 و LT2 تقسیم می شوند. این توکسین ها به وسیله انکوباسیون در 100 درجه سانتی گراد به مدت 30 دقیقه غیر فعال می شوند و از نظر ساختاری بسیار شبیه سم کلرا می باشند به گانگلیوزید GM1 در سلول های مخاطی روده اتصال می یابد. بعد از ورود، باعث فعال کردن آدنیلات سیکلاز4 می شود که در نتیجه آن میزان AMP حلقوی داخل سلول افزایش می یابد و منجر به ترشح زیاد سدیم، کلر و آب از سلول به داخل روده باریک می گردد. LT2 رسپتورهای مختلفی دارد و عمدتاً در سویه هایی با منشا حیوانی یافت می شود.
1-7-2-2- سیتوتوکسین ها
گروه دوم از توکسین های تولید شده توسط اشرشیا کلی سیتوتوکسین ها می باشند که توسط پاتوتیپ NTEC تولید می شوند و به سه دسته ی اصلی تقسیم شده اند :
توکسین CNF1 : فاکتور سیتوتوکسینی نکروز دهنده 1
توکسین CNF2 : فاکتور سیتوتوکسینی نکروز دهنده 2
توکسین CDT: توکسین تورم دهنده کشنده سلول (ادیب فر، 1383)
1-7-2-3- وروتوکسین ها
این سم از نظر ساختاری و عملکردی و آنتی ژنی شبیه به سم شیگا (STx1,STx2)1، در شیگلا دیسانتری است و به همین علت توکسین شبیه شیگلا یاSLT 2 نامیده می شود. این نوع توکسین ها حساس به حرارت بوده و برای سلول های کشت سلولی ورو 3خاصیت کشندگی دارند. توکسین های SLT بر دو نوع است:
1) توکسین SLT1 : فقط دارای یک نوع پادتن است که فعالیت آن توسط آنتی بادی اختصاصی توکسین شیگلا خنثی می شود.
2) توکسین SLT2 : گروهی از توکسین ها هستند که از نظر پادتنی ارتباط نزدیک با هم دارند و با توکسین شیگلا و آنتی بادی اختصاصی SLT خنثی نمی شوند. سویه های تولید کننده توکسین در انسان سبب اسهال، کولیت هموراژیک و سندرم همولیتیک- اورمیک می شود، که با اسهال همراه است علت این علائم به درستی مشخص نیست، اما محققین بر این باورند که وروتوکسین به سلول های اندوتلیال آسیب می زند که منجر به کاهش تولید پروستاگلاندین I2 می شود(ادیب فر، 1383).
1-7-2-4- آلفا همولیزین ها
آلفا همولیزین ها، اگرچه اغلب شاخص مفیدی برای بیماری زایی در سویه های خاص اشرشیا کلی است، اما ظاهراً به طور مستقیم با بروز بیماری زایی مشارکت ندارند.عمل آلفا همولیزین میزان دسترسی اجرام مهاجم به آهن را بالا می برد. این آنزیم توسط سویه های یوروپاتوژن اشرشیا کلی ترشح می شود و توکسینی است که باعث آسیب بافتی میزبان و تسهیل انتشار باکتری می گردد و در پاتوژنز باکتری نقش دارد.
1-7-2-5- سیدروفورها4
مولکول های متصل به آهن مانند آئروباکتین 5 و آنتروباکتین 6 به وسیله ی برخی از سویه های بیماری زایی اشرشیا کلی، سنتز می گردند. زمانی که میزان آهن در دسترس بافتی پایین باشد، این مولکول ها با اتصال به آهن موجبات ادامه ی حیات باکتری را فراهم می نمایند. باکتری ها به واسطه تولید ترکیبات ترشح کننده آهن مانند آئروباکتین با پروتئین های ترشح کننده آهن موجود در بدن رقابت کرده و آهن را از آنها می گیرد.
1-7-3- تغیر فاز آنتی ژنی
بیان آنتی ژن ها کپسولی و تاژکی تحت کنترل ژنتیکی ارگانیسم می باشد. هر یک از این آنتی ژن ها می توانند بیان شده یا بیان نشوند (تغییر فاز) و این ویژگی باکتری را در برابر مرگ به واسطه آنتی بادی ها حفاظت می کند.
1-7-3-1- سیستم ترشحی نوع III
این سیستم، سیستم موثری برای ارسال فاکتور های حدت به داخل سلول یوکاریوتی هدف می باشد و متشکل از 20 پروتئین می باشد که هنگام تماس باکتری با سلول، ترشح فاکتور های حدت باکتری را به داخل سلول هدف تسهیل می کند. در فقدان این سیستم باکتری بیماری زایی خود را از دست می دهد.
1-7-4- بیماری در انسان
سویه های اشرشیا کلی می توانند سبب انواع مختلفی از بیماری ها مانند سپتی سمی1، پنومونی2، مننژیت 3، عفونت های کلیه و مثانه4، سندرم اورمی همولیتیک یا HUS و اسهال در انسان گردند. بر اساس ظهور علائم کلینیکی اشرشیا کلی های پاتوژن به گروه های مختلفی تقسیم می شوند.
اشرشیا کلی های پاتوژن روده ای
اشرشیا کلی های پاتوژن خارج روده ای
1-7-4-1-پاتوتیپ های اشرشیا کلی های پاتوژن روده ای
تاکنون چندین پاتوتیپ اشرشیا کلی اسهال زا در انسان و دام ها شناخته شده است (موری، 1389)
اشرشیا کلی انتروتوکسیژن (ETEC)1
اشرشیا کلی انتروپاتوژن (EPEC)2
اشرشیا کلی انترواگرگتیو (EAEC)3
اشرشیا کلی انتروهموراژن (EHEC)4
5 - اشرشیا کلی انتروانیواسیو (EIEC)5
1-7-4-2- پاتوتیپ اشرشیا کلی توکسین زای روده ای (ETEC)
اشرشیا کلی انتروتوکسیژن ETEC)) به سویه هایی از اشرشیا کلی اطلاق می گردد که قابلیت تولید حداقل یکی از دو نوع انتروتوکسین حساس به حرارت یا LT و مقاوم به حرارت یا ST را دارا می باشد. سویه های ETEC توسط پیلی های خاص به دیواره روده می چسبند و سپس از طریق توکسین باعث ایجاد اسهال می شوند. سویه های ETEC اولین بار در اسهال حیوانات و سپس در انسان نیز مشاهده شدند. این ارگانیسم تولید دو نوع انتروتوکسین می نماید که توسط ژن های موجود بر روی پلاسمید کد می شود و می تواند با تولید این انتروتوکسین باعث ترشح مایعات به داخل روده شده و اسهال آبکی ایجاد نماید. این سویه ها یکی از اصلی ترین عوامل اسهال در مسافران می باشند. سویه های ETEC هم در بزرگسالان و هم در کودکان به ویژه شیرخواران اسهال وبایی شکل به صورت اسپورادیک و اپیدمیک به وجود می آورد ولی شدت بیماری از وبا کمتر است گاستروانتریت ایجاد شده توسط گروه ETEC به واسطه تولید انتروتوکسین های حساس به حرارت LT-II,LT –I و مقاوم به حرارت ST می باشد LT-I از نظر ساختاری و عملکرد بسیار شبیه به کلراتوکسین بوده و عامل بیماری در انسان می باشد در حالی که LT-II عامل بیماری در انسان نیست. آب و مواد غذایی آلوده از مهمترین عوامل انتقال بیماری می باشد.اسهال ایجاد شده توسطETEC خود محدود کننده می باشد و پس از دو یا سه روز بهبودی حاصل می گردد و موارد مرگ و میر صرفاً در کودکان شیر خوار در کشور های در حال توسعه مشاهده می شود.
1-7-4-3- پاتوتیپ اشرشیا کلی بیماری زا ی روده ای EPEC
اشرشیا کلی انتروپاتوژن (EPEC) عامل بیماری اسهال نوزادان در کشورهای در حال توسعه بوده و از قدیمی ترین پاتوتیپ های شناسایی شده اشرشیا کلی می باشند که در روده کوچک تکثیر یافته و اساساً باعث اسهال حاد و غیر خونی می گردند. اغلب عفونت های EPEC در طول سه سال اول زندگی رخ می دهد و سویه های EPEC به ندرت باعث اسهال بعد از یک سالگی می شود و تقریباً همه بیماران 6 ماهه و یا کوچکتر می باشد. سویه های EPEC قبلاً با شیوع اسهال در شیرخواران کشورهای توسعه یافته در ارتباط بوده است. این ارگانیسم از طریق اتصال به دیواره روده باعث بهم ریختگی ساختار در سلول گردیده و منجر به ایجاد ضایعات هیستوپاتولوژیک A&E 1 در سطح روده می شود و با این عمل پدیده جذب و دفع روده مختل می گردد.
شایع ترین سروگروه های EPEC که عامل اصلی اسهال در انسان شناخته شده اند شامل O142, O85, O86, O111ab, O119, O125ac,O55, O127, O126, O128ab, O114 می شود. انسان مخزن اصلی این پاتوتیپ ها بوده است و در سال 1995 این سویه ها به دو دسته ی مجزا تقسیم شده اند:
سویه های انتروپاتوژن تیپیک2 : به سویه هایی از سروگروپ های بالا اطلاق می شود که دارای دو ژن به نام های eae (ژن کدکننده پروتئین غشای خارجی) و bfp3 ( ژن کد کننده پیلی) می باشند.
سویه های انتروپاتوژن آتیپیک4 : به سویه هایی از سروگروپ های بالا اطلاق می شود که دارای ژن eae بوده و فاقد ژن bfp می باشند.
مطالعات اپیدمیولوژی بیانگر این امر می باشند که سویه های آتیپیک در کشورهای پیشرفته و صنعتی شایع هستند در حالیکه سویه های تیپیک در کشورهای در حال توسعه شیوع دارند. در کشور ما ایران مطالعات موجود نشان می دهد که سویه های تیپیک و هم آتیپیک از موارد اسهال جدا می شوند.
1-7-4-4- پاتوتیپ اشرشیا کلی انترواگرگتیو(EAggEC)
پاتوتیپ اشرشیا کلی انترواگرگتیو عامل ایجاد اسهال آبکی پایدار نوزادان در کشورهای در حال توسعه و اسهال مسافرین در این کشورها است. این سویه ها به وسیله الگوی چسبندگی آجری شکل بی نظیری که طی 6 ساعت بعد از کشت در سلول های کشت سلولHEP-2 1 ایجاد می کنند، شناسایی می شوند. این فرایند توسط شماره یک چسبنده ایجاد کننده تجمع صورت می گیرد که باعث حفاظت از باکتری در برابر آنتی بیوتیک ها و فاگوسیتوز می شود(جودیت و مازنر، 1373; کوبین و همکاران، 1386). بنابراین می توان تست HEP-2 را به عنوان روش استاندارد طلایی برای شناسایی سویه هایی (EAggEC) دانست. این باکتری با CFA2 مقاوم به قند مانوز مشخص می شود. این ارگانیسم ژن های eae را ندارد و ضایعات A&E را ایجاد نمی کنند.
سویه های (EAggEC) به عنوان یک پاتوژن نوظهور با شیوع روزافزون شناخته شده و همچنین به عنوان دومین عامل اتیولوژی از راه مدفوعی-دهانی انتقال می یابد و مکانیسم بیماری زایی پیچیده ای دارد. پاتوژنز این سویه ها شامل سه مرحله است:
اتصال به لایه موکوس روده توسط پیلی خاص (AAFs)3
تولید موکوس توسط باکتری و سلول های میزبان که باعث ایجاد بیوفیلم بر روی سطح، آنتروسیت های روده می شود.
تولید و آزادسازی توکسین های مختلف و بروز پاسخ های التهابی که در نهایت توکسیسیتی موکوس و ترشح روده را سبب می شود. این باکتری توکسین شبیه ST4 یا EAST5 و همولیزین تولید می کند.
1-7-4-5- پاتوتیپ اشرشیا کلی انتروهموراژیک (EHEC)
سویه های اشرشیا کلی انتروهموراژیک (EHEC) از جمله زیر گروه های اشرشیا کلی تولید کننده ی شیگا توکسین می باشند که باعث ایجاد کولیت هموراژیک6 و سندرم همولیتیک اورمیک در انسان می شوند. مهمترین سروتیپ شایع، O157:H7 می باشد که باعث اپیدمی و مرگ و میر می شود، از طرف دیگر سویه های تولید کننده شیگا توکسین دیگری هستند که به سروتایپ های دیگر متعلق می باشند.
و اصطلاحاً به آنانNon O157:H7 می گویند. دام ها از مهمترین منابع عامل بیماری می باشند. یکی از فاکتورهای حدت سویه های (EHEC)، تولید توکسینی مشابه با شیگا توکسین است که دارای اثرات سیتوتوکسیک روی سلول های ورو می باشد به همین خاطر این ارگانیسم ها اشرشیا کلی تولید کننده وروتوکسین یا VTEC 1یا اشرشیا کلی تولید کننده ی شیگاتوکسین STEC2هم نامیده می شوند(واکر، 1386; ارن، 2006). مخزن اصلی سویه های VTEC مجاری معدی-روده ای گاو و دیگر حیوانات مزرعه و انسان است لذا آلودگی انسان با این سویه ها معمولاً مربوط به مصرف گوشت گاو آلوده یا نیم پز، شیر غیر پاستوریزه، آب و سبزیجات آلوده به مدفوع است. در سال های اخیر، تماس مستقیم یا غیر مستقیم با حیوانات یا مدفوع آنها به خصوص گاوها به عنوان مهمترین راه انتقال بیماری به انسان شناسایی شده است(بیسر و همکاران، 1993)3.
1-7-4-6- پاتوتیپ اشرشیا کلی انترواینواسیو(EIEC):
سویه های اشرشیا کلی انترواینواسیو، می توانند هم اسهال آبکی و هم اسهال خونی که شبیه دیسانتری می باشد ایجاد نمایند. سویه های (EIEC) از نظر خواص بیوشیمیایی، ژنتیکی و پاتوفیزیولوژی شبیه به سویه های شیگلا می باشند. این سویه ها، لیزین را دکربوکسیله نمی کنندو معمولاً لاکتوز را تخمیر نکرده یا دیر تخمیر می کنند. اکثر آن ها غیر متحرک هستند و آنتی ژن O مشابه با آنتی ژن های خاص شیگلا دارند. سویه های (EIEC) به واسطه ی خصوصیات تهاجمی داشتن شناسایی می گردند. سویه های اشرشیا کلی انترواینواسیو جزء سروتیپ های O124, O143, O164 می باشند. این باکتری قادر است به اپی تلیوم روده بزرگ تهاجم نموده و آن ها را تخریب کند و موجب بیماری شود. در ابتدا اسهال آبکی است اما به زودی مشابه اسهال دیسانتری باسیلی شد و خون و موکوس در مدفوع دیده می شود(جودیت و مازنر، 1373; کوبین و همکاران، 1386).
1-8- عفونت های اشرشیا کلی های خارج روده ای
برخلاف اشرشیا کلی های مسئول بیماری های اسهالی، باکتری های خارج روده ای یا ExPEC4باکتری های کومنسال روده ی انسان و حیوانات هستند و تنها وقتی که وارد خون، مایع مغزی و نخاعی یا CSF یا مجاری ادراری شوند، به پاتوژن های حاد تبدیل می شوند. سویه های ExPEC منجر به سندرم های کلاسیک مثل UTI، باکتریمی یا مننژیت نوزادی می گردند. عفونت های ناشی از ExPEC به وسیله سه پاتوتیپ مجزا از اشرشیا کلی ایجاد می شوند :
1. اشرشیا کلی یوروپاتوژن UPEC))
2. سویه های اشرشیا کلی مسئول در مننژیت نوزادی MAEC))
3. سویه های اشرشیا کلی که سپتی سمی در انسان و حیوان ایجاد می کنند (تاج بخش، 1380; ژئوف و همکاران، 1383; دیویدسون، 1383)
1-8-1-1- باکتریوری و مننژیت اشرشیا کلی MAEC))1
اشرشیا کلی یکی از بیشترین موارد باکتری های گرم منفی مسئول باکتریوری در انسان است. مننژیت های MAEC در هر گروه سنی رخ می دهند، عفونت های اولیه مننژیت نوزادی معمولاً از راه انتقال عمودی از مادر و در حین زایمان یا در موارد نادری از عفونت های بیمارستانی ناشی می شوند. مادامی که باکتریوری در خلال UTI رخ می دهد. خصوص هنگامی که انسداد مجاری ادراری وجود داشته باشد، باکتریوری گسترش یافته و منجر به مننژیت می گردد. سویه های MAEC معمولترین باکتری های گرم منفی هستند که می توانند سبب مننژیت در انسان گردند. در مننژیت های اشرشیا کلی فاکتور اتصالی اصلی برای اتصال باکتری به سلول های آندوتلیال مغز، فیمبریه S می باشد.
1-8-1-2- سپسیس2
سپسیس ناشی از اشرشیا کلی معمولاً به دنبال عفونت های UTI رخ می دهند و در زنان بیش از مردان دیده می شوند. در بیش از 85 تا 95 درصد بیماران مبتلا به سپسیس، بیماری های کبدی، بدخیمی های خونی، تومور و دیگر سرطان ها نیز رایج است. سپسیس و مننژیت اغلب ناشی از سویه های اشرشیا کلی دارای آنتی ژن کپسولی K1 می باشند.
1-8-1-3- التهاب مثانه3
التهاب مثانه ناشی از اشرشیا کلی، معمولاً با سوزش حاد حین دفع ادرار و درد کمر مشخص می شود. در حالی که پیلونفریت، قسمت های بالاتر مجاری ادراری (کلیه ها و لگنچه )را درگیر می کند و ممکن است آرام یا با تهوع و استفراغ همراه با سپسیس رخ دهد.
1-8-1-4- سپتی سمی
هنگامی که دفاع طبیعی بدن میزبان ضعیف است اشرشیا کلی به خون وارد شده و باعث سپتی سمی می شود. اشرشیا کلی ممکن است باعث آرتریت چرکی، آبسه های پیش کلیوی، اندوکارویت، استئومیلیت، سینوزیت، آبسه های مغزی، پنومونی و سایر عفونت ها شود.

–261

فصل اولمقدمه
عفونت های فرصت طلب ناشی از مخمرها در دهه های اخیر اهمیت زیادی یافته است(30).علت این مسئله روند رو به تزاید این عفونت ها از لحاظ بروز و شیوع در جامعه و در بین عفونت های بیمارستانی است .
کاندیدیازیس طیفی از بیماری های قارچی فرصت طلب است که در افراد مستعد به شکل عفونت های سطحی ساده تا عفونت های سیستمیک ایجاد می شود(45).
امروزه کاندیدیازیس از بیماری های مهم عفونی مطرح در جهان است و در حدود 25 تا 50 درصد عفونت های بیمارستانی در بخش مراقبت های ویژه و 8 تا 15 درصد کل عفونت های بیمارستانی را کاندیدیازیس تشکیل می دهد(69).
ولوواژینیت کاندیدیایی دومین عفونت شایع دستگاه تناسلی زنان پس از واژینوز ناشی از باکتری های بی هوازی است. حدود 75 درصد از خانم ها حداقل یک بار در طول عمر خود دچار عفونت کاندیدیایی واژن می شوند. این بیماری ممکن است به صورت حاد، مزمن و یا عود کننده تظاهر نماید. اغلب زنان به فرم حاد بیماری مبتلا می گردند (49.50). میزان بروز ولوواژینیت کاندیدیایی عود کننده (RVVC) توسط گونه های کاندیدا روند رو به افزایشی را نشان می دهد. (RVVC) حالتی است که در آن علایم بیماری در طول یک سال حداقل 3 بار و یا بیشتر تکرار گردد(34.35). این علایم ممکن است شدید و همراه با تحمل رنج و ناراحتی قابل ملاحظه ای برای آنان باشد(51.49).
علایم محلی ولواژینال شامل ترشحات زرد شیری، غلیظ و غشا کاذب خاکستری در سطح مخاط واژن همراه است(19). در این بیماری سوزش ادرار بسیار شایع بوده و ترشحات واژن افزایش می یابد، اما شایع ترین علامت خارش ناحیه واژن است که اغلب در طول دوره قبل از قاعدگی شدیدتر می شود(100).
شایع ترین مخمرهای جدا شده از واژن شامل کاندیدا آلبیکنس (۸۵ تا ۹۰ درصد) کاندیدا گلابراتا (۵ تا10 درصد) وکاندیدا تروپیکالیس (۱ تا ۳ درصد) می‌باشد. سایر گونه‌های مخمری که از شیوع کمتری برخوردارند عبارتند از کاندیدا دابلینینسیس، کاندیدا کروزه‌یی، کاندیدا فاماتا (۵/۰ تا ۲ درصد) می باشند.
عامل بیماری قارچی فرصت طلب از جنس کاندیدا می باشد که به صورت همزیست در دستگاه گوارش، مخاطات، پوست انسان و سایر حیوانات بوده و حتی در محیط نیز یافته می شود. این عامل در شرایطی که مقاومت میزبان به صورت موضعی یا سیستمیک به صورت اولیه و یا ثانویه در اثر عوامل مستعد کننده بیماری کاهش یابد، قادر به ایجاد بیماری در هر ناحیه از بدن خواهد بود. وجود محدودیت هایی همچون تعداد کم داروهای ضد قارچی، سمی بودن آنها برای سلول های بدن یا کاهش حساسیت یک سری از گونه های کاندیدا به این داروها، همواره به عنوان معضلات اساسی در درمان بیماری مطرح بوده اند(38).
از دلایل مهم ایجاد بیماری واژینیت کاندیدایی عودکننده، حذف ناقص کاندیدا از واژن پس از درمان ضدقارچی است، هر چند ممکن است علایم بالینی و التهابات بیمار کم شود، اما ارگانیسم به تعداد کم در واژن میماند و منجر به ناقل شدن بیمار می گردد(76).
بر اساس مطالعات، بعضی از گونه های کاندیدا نسبت به داروهای ضد قارچی مثل فلوکونازول مقاومت نشان می دهند. بنابراین با جداسازی و شناسایی گونه های کاندیدای مسبب فرم عود کننده ولوواژینال و تعیین حساسیت آنها به داروی فلوکونازول می توان الگوی مناسبی از بیماران و مقاومت دارویی آنرا در منطقه جغرافیایی مورد پژوهش گزارش کرد.
اهداف این تحقیق:
تعیین گونه های کاندیدایی مقاوم به داروی فلوکونازول در درمان بیماران مبتلایان به ولوواژینیت کاندیدیایی عود کننده ( RVVC ) شهرستان گناباد می باشد.
تعیین حداقل غلظت مهار کنندگی ( MIC ) داروی فلوکونازول روی نمونه های کاندیدایی مبتلایان به ولوواژینیت عود کننده.
تعیین حداقل غلظت قارچ کشی ( MFC ) داروی فلوکونازول روی نمونه های کاندیدایی مبتلایان به ولوواژینیت عود کننده.

فصل دوممروری بر تحقیقات انجام شده
1-1 ) قارچ شناسی پزشکی :قارچ شناسی به معنای مطالعه قارچ ها است. بیش از 50000 گونه قارچ وجود دارد، که اکثر آنها برای انواع انسان سودمند هستند. این قارچ ها در طبیعت یافت می شوند و وجود آنها برای تجزیه و بازیافت مواد آلی ضروری است (36).
برخی از قارچ ها با ایفای نقش در تولید مواد غذایی و نوشابه های الکلی، تا حدود زیادی کیفیت زندگی ما را بهبود می بخشند. عده دیگری از قارچ ها با تهیه متابولیسم های ثانویه مفید و فعال از نظر زیستی، نظیر آنتی بیوتیک ها (مثل پنی سیلین) و داروهای سرکوب کننده ایمنی ( مثل سیکلوسپورین) ، خدمت عظیمی به علم پزشکی کرده اند(9).
همه قارچ ها ارگانیسم هایی یوکاریوک هستند و هر سلول قارچی حداقل یک هسته و غشای هسته ای ، شبکه آندوپلاسمی ، میتوکندری و دستگاه ترشحی دارد. اکثر قارچ ها هوازی اجباری یا اختیاری هستند. آنها کموتروفیک هستند، آنزیم هایی ترشح می کنند که انواع بسیاری از مواد آلی را به مواد مغذی محلول تجزیه می کنند و سپس این مواد مغذی به صورت غیر فعال جذب سلول قارچ شده و یا به روش انتقال فعال وارد آن می گردند. عفونت قارچی را مایکوزها می نامند(9).
اکثر قارچ های بیماری زا برونزاد هستند و زیستگاه طبیعی آنها در آب، خاک و بقایای مواد آلی است. مایکوزهایی که میزان بروز آنها از همه بیشتر است، یعنی کاندیدیاز و درماتوفیتوزها ، به وسیله قارچ هایی ایجاد می شوند که بخشی از فلور میکروبی طبیعی انسان هستند و یا برای بقاء در بدن انسان به عنوان میزبان، تا حدود زیادی تطابق پیدا کرده اند. به منظور سهولت میکوزها را می توان با عناوین سطحی ، جلدی ، سیستمیک و فرصت طلب رده بندی کرد(10).
درمان اکثر میکوزها مشکل است. خوشبختانه ، هم اکنون توجه و علاقه فرآیندها به قارچ های مهم از نظر پزشکی و همچنین نسبت به جستجو برای یافتن عوامل بیماری زایی قارچ ها و اهداف درمانی بالقوه آنها جلب شده است(10).
1-2 ) عفونت های قارچی :عفونت های قارچی اگرچه در گذشته شیوع کمتری نسبت به عفونت های باکتریایی و ویروسی داشته اند، ولی در چند دهه اخیر مسؤول افزایش چشمگیری در میزان بروز بیماری بوده اند. در بررسی انجام شده مابین سا لهای 1979 الی 2000 در آمریکا بروز عفونت های قارچی 207 درصد افزایش داشته است(35).
در یک بررسی دیگر انجام شده در آمریکا مابین سال های 1980 تا 1997 نشان داده شده که میزان مرگ و میرناشی از عفونت های قارچی افزایش یافته و به عنوان یکی از متداول ترین علل مرگ و میر از رتبه دهم به رتبه هفتم ارتقاء یافته است (36).
عوامل مستعدکننده ای مانند استفاده وسیع و طولانی مدت از آنتی بیوتیک ها، کورتون ها، داروهای سرکوب گر ایمنی و بیماری های زمینه ایی همچون دیابت، ایذر و بدخیمی ها و ... سبب شده اند که بیماری های قارچی خصوصاً کاندیدیازیس نسبت به گذشته رو به افزایش باشند. در طی یک تحقیق گونه های کاندیدا به عنوان چهارمین عامل از عوامل مرگ و میر ناشی از عفونت های گردش خون به حساب آمده و 35 درصد از موارد عفونت های خونی منجر به مرگ را، شامل شده اند . (36.37).
عامل بیماری قارچی فرصت طلب از جنس کاندیدا می باشد که به صورت همزیست در دستگاه گوارش، مخاطات، پوست انسان و سایر حیوانات بوده و حتی در محیط نیز یافته می شود. این عامل در شرایطی که مقاومت میزبان به صورت موضعی یا سیستمیک به صورت اولیه و یا ثانویه در اثر عوامل مستعد کننده بیماری کاهش یابد، قادر به ایجاد بیماری در هر ناحیه از بدن خواهد بود. وجود محدودیت هایی همچون تعداد کم داروهای ضد قارچی، سمی بودن آنها برای سلول های بدن یا کاهش حساسیت یک سری از گونه های کاندیدا به این داروها، همواره به عنوان معضلات اساسی در درمان بیماری مطرح بوده اند(38).
عفونتهای قارچی واژن در 95-85 درصد موارد در اثر کاندیداآلبیکنس بوجود می آیند . کاندیدا آلبیکنس را میتوان از واژن 20 درصد زنان بدون علامت جدا کرد(74.75).
عفونت های فرصت طلب ناشی از مخمرها در دهه های اخیر اهمیت زیادی یافته است(39).علت این مسئله روند رو به تزاید این عفونت ها از لحاظ بروز و شیوع در جامعه و در بین عفونت های بیمارستانی است . بیماری های ناتوان کننده ای مثل ایدز، دیابت ملیتوس و بدخیمی ها و نیز افزایش کاربرد کاتترهای وریدی، پیوند اعضاء، داروهای ضد سرطان، آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و درمان با کورتیکو استروئیدها از جمله زمینه های مساعد کننده ابتلا به عفونت های مخمری است (38).
اهمیت شناسائی عوامل قارچی متنوع این عفونت ها را در چند جهت می توان خلاصه نمود : 1) برخی از اشکال بالینی خاص با برخی از عوامل خاص مرتبط هستند. به عنوان مثال بیماران مبتلا به لوسمی بیشتر به کاندیدا آلبیکنس مبتلا می شوند در صورتی که بیماران واجد تومورهای سخت در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عفونت های ناشی از کاندیدا گلابراتا هستند. 2) ویرولانس هر کدام از گونه های مخمری با یکدیگر متفاوت بوده و شرط لازم درک پاتوژنز عفونت ها،تعیین هویت عامل علیتی بیماری است .3) گونه های مختلف نسبت به داروهای ضد قارچی حساسیت متفاوتی دارند. به عنوان مثال حساسیت کاندیدا تروپیکالیس کمتر از کاندیدا گلابراتا نسبت به فلوکونازول 32-4 برابر کاندیدا آلبیکنس است. همچنین کاندیدا لوزیتانیا دارای مقاومت نسبی ذاتی به آمفوتریسین B است، پیدا کردن منابع عفونت و درک راه های انتقال بیماری به ویژه در طغیان های بیمارستانی مستلزم شناسائی گونه ها است. (40.41).
1-3 ) مخمرها (Yeasts) :مخمرها قسمت عمده ای از فلور نرمال پوست و سطوح مخاطی را شامل می شوند و هنگامی که میزبان به هر علتی دچار نقص ایمنی شود، موجب عفونت های قارچی فرصت طلب سطحی، جلدی، مخاطی و یا سیستمیک می شوند. عفونت های مخمری از جمله کاندیدیازیس از مهم ترین و شایع ترین عفونت های قارچی فرصت طلب هستند که به صورت حاد، تحت حاد و مزمن در پوست، ناخن، سطوح مخاطی واژن، برونش، ریه و دستگاه گوارش ایجاد می شوند گاهی نیز منتشر شده و کلیه، کبد، ریه و قلب را گرفتار می سازند(11). واکنش میزبان در برابر بیماری از یک التهاب مختصر تا بروز ضایعات چرکی و گرانولوماتوز در تغییر است. در چند دهه اخیر افزایش چشمگیری در عفونت های ایجاد شده توسط این ارگانیسم ها اتفاق افتاده است و افزایش بروز عفونت های فرصت طلب مخاطی و سیستمیک توسط مخمرها با افزایش جمعیت بیماران با سیستم ایمنی ناکارآمد و هم چنین پیشرفت در علم پزشکی و استفاده از روش های درمانی جدید در ارتباط بوده است(42.43).
1-3-1 ) روشهای شناسایی مخمرها :شناسایی مخمرها برای درک روابط اپیدمیولوژیک عفونت - محیط و شناخت مخازن، منابع و منشأ بیماری ضروری است. روش های متعددی از گذشته تا حال برای تعیین هویت مخمرها و در رأس آنها کاندیداها به کار رفته است. این روش ها را کلاً می توان به دو گروه فنوتیپیک و ژنوتیپیک تقسیم نمود. از جمله روشهای گروه اول عبارت است از: مرفولوژی مخمرها در محیط عصاره مالت آگار، روش های جذب و تخمیر قندها ) اجرای این روش ها بسیار متنوع بوده از متدهای قدیمی کشت در لوله های حاوی محیط مایع) روش ویکرهام( تا استفاده از دیسک ها ی قندی)اگزانوگرافی( ، استفاده از کیتهای تجارتی مثل API و بالاخره روش های جدید اتومات مثل سیستم Vitek در تغییر است، روشهای سرولوژی ) مثل سیستم تجارتی (Candida Check، روش کشت روی محیط های رنگ زا مثل (CHROMagar Candida) و روش های دیگر(107.108).
روش های ژنوتیپی نیز متنوع بوده، از جمله می توان به استفاده از پرایمرهای اختصاصی در PCR و
multiplex- PCR ، استفاده از پروب های اختصاصی هرگونه، ،PCR-RFLP ، تعیین توالی نواحی ژنی خاص و real-time PCR اشاره نمود (109).
1-4 ) عفونت فرصت طلب :
اکثر بیمارانی که به عفونت های فرصت طلب مبتلا می شوند به بیماری های زمینه ای وخیم و اختلال دفاع های میزبان دچار هستند. عفونت های فرصت طلب در افراد واجد کفایت ایمنی هم مشاهده می شوند. در حین عفونت ، اکثر بیماران پاسخ های ایمنی سلولی و همورال قابل ملاحظه ای نسبت به آنتی ژن های قارچی نشان می دهند (74).
عفونت کاندیدا می تواند سطحی یا تهاجمی باشد. عفونت سطحی اغلب در پوست یا غشای مخاطی تأثیر می گذارد و می تواند با موفقیت با داروهای ضد قارچی موضعی درمان شوند. با این حال عفونت های قارچی تهاجمی اغلب تهدید کننده زندگی هستند، که احتمالاً به علت روش های تشخیصی ناکارآمد و نامناسب اولیه در درمان داروهای ضد قارچ است(34).
عوامل خطر برای کاندیدیازیس تهاجمی شامل : عمل جراحی ( به خصوص جراحی شکم ) ، سوختگی ، اقامت طولانی مدت در بخش مراقبت های ویژه ، آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و سرکوب کننده های سیستم ایمنی هستند(34).
پیشرفت در عملکردهای پزشکی به عنوان مثال : شیمی درمانی ، پیوند عضو ، دیالیز ، تغذیه تزریقی و کاتاتر وریدی مرکزی همچنین به تهاجم و کلونیزاسیون قارچ ها کمک می کنند. (34).
1-5 ) کاندیدا و کاندیدیازیس :-5-1 ) تاریخچه : در حدود 200 سال زمان نیاز بود تا عامل بیماری تراش، اولین شکل بیماری کاندیدیازیس که توصیف شده است، بدرستی تشخیص داده شود. اولین اشاره به لفظ تراش در سال 1665 میلادی توسط Pepys بوده است، هرچند منبع اصلی و نسخه اصلی اولین توصیف از این بیماری مربوط به بقراط است که در چهارصد سال قبل از میلاد مسیح در دو بیمار آنرا توصیف کرده است(77). در سال 1846 میلادی Berg در یک مطالعه علمی بر روی بیماری، ارتباط بیماری را با قارچها نشان داد. در سال 1839 میلادی Langenbeck عامل بیماری را برای اولین بار جدا کرد و در سال 1847 میلادی، Robin آنرا تحت عنوان Oidium albicans طبقه بندی کرد. این اولین بار بود که لفظ آلبیکنس(به معنای سفید کردن یا سفید شدن) درباره عامل تراش بکار برده شد. در سال 1888 Hansen عامل بیماری در گروه مونیلیا قرار داد. در سال 1923 Berkhout بدلیل آنکه این موجود زنده به وضوح با گونه های مونیلیا تفاوت داشت، نام ژنریک کاندیدا (بر گرفته از یک لغت لاتین به معنای لباس سفیدی که کاندیدا های مجلس سنا در روم باستان بر تن میکردند)، را برای آن پیشنهاد داد. در سال 1931 Benham بدنبال ملاک های تشخیص این قارچ، خصوصیات تشخیصی آنرا تشریح کرد. و در سال 1954 میلادی در هشتمین کنگره گیاه شناسی رسماً کاندیدا آلبیکنس به عنوان عامل بیماری پذیرفته شد. در سالهای 1950 تا 1990مطالعات اغازین انجام شده خصوصا در زمینه تاکسونومی،بیوشیمی و میکروسکوپی بسط یافت(112).
جنبه های بیولوژی مولکولی در طی دهه 80 میلادی با کشف دیپلوئید بودن ژنوم کاندیدا آلبیکنس و وجود هتروزیگوسیتی طبیعی در بین جدایه ها انتشار یافت(113).روشهای ترانسفورماسیون، جداسازی ژنها، حذف ژنها، تایپینگ سوشها و آنالیز کروموزومها گسترش یافت. تعیین توالی اسید های نوکلئیک در ژنوم کاندیدا آلبیکنس کامل شده است و مدارک جدیدی دال بر وجود مرحله جنسی در آن بدست آمده است(114).
کاندیدیازیس بعنوان یک معضل بالینی ، اصولا در بیمارانی که سیستم ایمنی شان به مخاطره افتاده است همچنان باقی مانده است. این اتفاق ناگهانی نبوده است - در حالیکه توجه به کاندیدا آلبیکنس به عنوان مهمترین گونه بیماریزا بیشتر بوده است - اکنون سایر گونه ها از قبیل کاندیدا گلابراتا ، کاندیدا کروزئی و کاندیدا دابلی نینسیس نیز از نظر بالینی اهمیت پیدا کرده باشند. تا حدی این مسئله مربوط به پیشرفت های علمی در این زمینه است. استفاده از فلوکونازول که به عنوان یک داروی جایگزین برای آمفوتریسین B توجهات را به خود جلب کرد، منجر به ظهور برخی از گونه ها به عنوان گونه بیماریزا شد که مقاومت ذاتی یا اکتسابی به این دارو داشتند(115).
1-5-2 ) بیولوژی :جنس کاندیدا شامل حدود 200 گونه متفاوت است ، اما تنها تعداد کمی از گونه ها پاتوژن های فرصت طلب انسان هستند و سبب عفونت میزبان ناتوان یا دارای نقص ایمنی می شوند(115).در واقع 65% از گونه های کاندیدا توان رشد در 37 سانتی گراد را ندارند؛ خصوصیاتی که در واقع برای بیماریزایی یک عامل عفونی لازم است(116).
کاندیدا یک مخمر تخم مرغی کوچک با دیواره نازک و قطرm 4,6 % است و جوانه تولید می کند. ارگانسیم های این جنس درون بافت به 3 فرم هستند. بلاستوپور ، سودوهیف و هیف. کاندیدا به آسانی بر روی محیط کشت ساده رشد می کند. لیز سانترفیوژنی به جدا کردن آن از خون کمک می کند. گونه ها توسط آزمایش بیو شیمیایی ( در حال حاضر توسط وسایل اتوماتیک )یا بر روی آگارهای خاص شناسایی می شوند(116).
از نکات قابل توجه این است که تعداد عوامل بیماریزای کاندیدایی رو به افزایش است که تغییر در طبقه بندی و نیز کشف گونه های جدید نیز در آن دخیل بوده است. بطور مثال کاندیدا گلابراتا در ابتدا در خانواده کاندیدا قرار نداشت و کاندیدا دابلی نینسیس از گونه آلبیکنس جدا شده است. برخی گونه نیز بالقوه برای بیماران درگیر از نظر سیستم ایمنی بیماریزا هستند. گونه های کاندیدا اغلب برای انسان غیر بیماریزا اند و بصورت ساپروفیت در محیط وجود دارند، اما گونه های بیماریزا معمولا از بیماران و یا میزبانهای انسانی و حیوانی گزارش شده اند، بنابراین اعتقاد بر این است کاندیدیازیس منشأ درونی دارد(84).
جنس کاندیدا متشکل از اجرام قارچی هتروژنی است که به شکل مخمری رشد می کنند و اغلب گونه ها در کنار فرم مخمری اشکال فیلامنتی مثل هایف کاذب نیز ایجاد می کنند( جدول -1). اما در
این بین کاندیدا آلبیکنس و کاندیدا دابلینینسیس ایجاد میسلیومهای حقیقی می کنند و به آنها پلی مورفیک می گویند. در آزمایشگاهها از روی خصوصیات میکروسکوپی و عوامل موثر بر رشد برای تشخیص استفاده می کنند(جدول-2).
بطور معمول از آزمایش ایجاد لوله زایا در محیط سرم، و بررسی ایجاد کلامیدوکونیدی در محیط کورن میل آگار، رشد در محیط کروم آگار کاندیدا و الگوی جذب کربوهیدراتها برای تشخیص گونه ها استفاده می شود.
1-5-3 ) تاکسونومی کاندیدا :در گذشته گونه های جنس کاندیدا بدلیل فقدان مرحله جنسی (تلئومورف) در دسته قارچهای ناقص قرار می گرفتند، از سوی دیگر مرحله جنسی برخی گونه های مختلف بیماریزا و غیر بیماریزا بتدریج توصیف شد اما با این وجود همچنان از نظر تاکسونومیک در دسته قارچهای ناقص قرار می گیرند و با نام آنامورف (مرحله غیر جنسی) نامیده می شوند. اغلب گونه های کاندیدا از نظر جنسی جزء آسکومیستها طبقه بندی می شوند و بررسی توالی ها DNA مراحل جنسی و غیر جنسی ارتباط با آسکومیستها را ثابت می کند. همچنین برخی از خصوصیات درباره گونه های کاندیدا وجود دارد که نشان می دهد به آسکومیستها تعلق دارند. برای مثال، اوره آز منفی، فاقد کپسول، تخمیر کننده، اینوزیتول منفی هستند؛ در دیواره سلولی بتا گلوکان می سازند و توانایی تولید نشاسته و پیگمان کاروتنوئید را بر خلاف بازیدیومیستها ندارند. مرحله جنسی(کونژوگاسیون) در محیط های مثل V8 اگار، محیط عصاره مخمر مالت آگار و محیط McClary’s استات در گونه های هتروتالیک قابل القاء است(115).
1-5-4 ) ژنتیک و بیولوژی مولکولی کاندیدا :مطالعه در سطح ژنوم و DNA کاندیدا آلبیکنس به دلیل این حقیقت که این مخمر بطور ثابت دارای ژنوم دیپلوئید و بدون مرحله جنسی است، دچار اشکال است زیرا ایجاد یک موتانت نیازمند تخریب با حذف ژن یا ژنهای مشابه و همسان در هر دو آلل در ژنوم است، که باعث مشکلات و پیچیدگی در تمام مطالعات بیان ژن و تنظیم ژنی در این موجود زنده شده است. علیرغم این معظلات اطلاعات کاملی درباره بیولوژی این مخمر بدست آمده است و در سایتهای مختلف مربوطه موجود است. صدها توالی DNA در Gene bank database ثبت شده است. پیچیدگی های زیادی در ژنوم کاندیدا وجود دارد؛ کدون سه تایی CUG که بطور نرمال یک رزیدوی لوسین را کد می کند در گونه های کاندیدا سرین را کد می کند. این اختلاف در اثر تغییرات در ساختارهای حلقوی tRNA سرین در کاندیدا می باشد و ممکن است در خاصیت ترموتولرانسی گونه های کاندیدا دخیل باشد. همچنین کدون CTG به لوسین ترجمه می شود در کاندیدا آلبیکنس به سرین ترجمه می شود. با وجود آنکه مرحله جنسی در کاندیدا آلبیکنس شناخته نشده است اما ژنهای همولوگ با ساکارومایسس سرویسیه که در تولید عوامل جفت گیری و سایر عملکرد های مرتبط با میوز دخیل اند یافت شده اند. نقش این ژنها در کاندیدا آلبیکنس شناخته نشده است. البته محتمل بنظر نمی رسد که کاندیدا آلبیکنس دارای مرحله جنسی پنهان یا شناخته نشده ای باشد زیرا ژنوم کاندیدا آلبیکنس بسیاری جهش های ژنی کشنده منفرد است که با یک الل دیپلوئید عملکردی و اصلی به توازن رسیده اند. در واقع یک سازماندهی مجدد ژنی جایگرین مرحله جنسی حقیقی در کاندیدا آلبیکنس شده است (117.118).
کاندیدا آلبیکنس دارای هشت کروموزموم دوتایی است که از یک تا 7 نامگذاری شده اند، بعلاوه یک کروموزم R که از نظر اندازه بسیار متغیر است. تعداد کروموزوم در برخی از گونه های دیگر نیز شناسایی شده است، در کاندیدا گلابراتا و کاندیدا پاراپسیلوزیس 14، در کاندیدا گیلرموندی و کاندیدا کروزئی 8، کاندیدا کفیر 18 و در کاندیدا تروپیکالیس 12 می باشد. کاندیدا تروپیکالیس نیز همانند کاندیدا آلبیکنس ژنوم دیپلوئید دارد ولی کاندیدا گلابراتا هاپلوئید است. اندازه کروموزموم ها از Mb 0.5 تا 4.5 است و در تمام گونه ها بجز گلابراتا اندازه آنها از ساکارومایسس بزرگتر است(119).
1-5-5 ) ریخت شناسی و شناسایی کاندیدا :
گونه های کاندیدا در محیط کشت یا بافت به صورت سلول های مخمری بیضی شکل ( به اندازه 6-3 میکرومتر ) رشد می کنند. همچنین هنگامی که جوانه های آنها به رشد خود ادامه می دهند ولی از یکدیگر جدا نمی شوند، ریسه های کاذب تشکیل می شوند، و زنجیره هایی از سلول های دراز به وجود می آورند که در محل تیغه های بین سلولی، فشرده یا منقبض شده اند. (119).
1-5-6 ) ایمنی در مقابل کاندیدا :
اساس مقاومت در مقابل کاندیدا پیچیده است و به طور کامل شناخته نشده است. پاسخ های ایمنی با واسطه سلولی، به ویژه سلول های CD در کنترل و مهار کاندیدا جلدی - مخاطی اهمیت فراوانی دارند و احتمالاً نوتروفیل ها برای مقاومت در برابر کاندیدیاز سیستمیک ضروری و حیاتی هستند (115).


1-5-7 ) کاندیدیازیس :کاندیدیازیس طیفی از بیماری های قارچی فرصت طلب است که در افراد مستعد به شکل عفونت های سطحی ساده تا عفونت های سیستمیک ایجاد می شود(26). این عفونت به صورت حاد، تحت حاد و مزمن در پوست، ناخن، مخاط دهان و واژن، برنش، ریه و دستگاه گوارش ظاهر می گردد و در حالت سیستمیک، سایر اعضای بدن از قبیل کلیه، کبد، قلب و سایر قسمت های دیگر بدن را آلوده می نماید (68). این ارگانیسم همه جا در طبیعت حضور دارند و بر روی اشیاء بی جان ، درون غذاها و بر روی حیوانات یافت می شوند و همزیست های نرمال انسان هستند (68). گستره این بیماری ها از عفونت های سطحی و مخاطی ساده تا عفونت های سیستمیک خطرناک و حتی عفونت های منتشره کشنده ، کشیده شده است .عوامل علیتی بیماری ، قارچ های مخمری متعلق به جنس کاندیدا می باشند.
اگرچه موارد کاندیدیاز از زمان های گذشته در بیماران ناتوان توصیف شده است، اما ظهور گونه های کاندیدا به عنوان پاتوژن های شایع انسانی مربوط به زمان، معرف رویکردهای درمانی مدرن است که مکانیسم های دفاعی طبیعی میزبان را سرکوب می کنند. از میان این پیشرفت های نسبتاً اخیر، مهمترین آنها مصرف مواد آنتی باکتریال است که فلور میکروبی نرمال انسان را تغییر می دهد (45).
امروزه کاندیدیازیس از بیماری های مهم عفونی مطرح در جهان است و در حدود 25 تا 50 درصد عفونت های بیمارستانی در بخش مراقبت های ویژه و 8 تا 15 درصد کل عفونت های بیمارستانی را کاندیدیازیس تشکیل می دهد (69).
در حقیقت سیستم نظارت عفونت های بیمارستانی ملی ( NNISS ) گزارش داده اند گونه های کاندیدا به عنوان پاتوژن های جریان خون بیمارستانی هستند. تخمین زده اند که میزان مرگ و میر بالاتر از 45% است که احتمالاً به دلیل تشخیص ناکارآمد و درمان ضد قارچی نامناسب اولیه است (34).
اغلب افراد) نه همه ( این قارچ را در زمان تولد در طی عبور از کانال زایمان کسب می کنند. قارچ در بدن فقط بصورت کلنی و در تعادل با سایر میکروارگانیسمها زندگی میکند و بصورت ساپروفیت شایع روی سطوح مخاطی بویژه دهان، دستگاه گوارشی و واژن دیده می شود، اما عوامل مختلف می توانند این تعادل را بهم زده و منجر به بروز بیماری علامت دار پیشرونده فعال گردند (70.71).
عوامل متعددی نظیر چسبندگی، مداومت تماس، دیمورفیسم، تشکیل جرم تیوب، حساسیت تماسی، تغییرشکل فنوتیپی، تداخل با سیستم میزبان، سینرژیسم با باکتری ها و تولید هیدرولازها یا سایر متابولیت ها به عنوان عوامل ویرولانس کاندیدا آلبیکنس اشاره شده اند (72).
اگرچه کاندیدا آلبیکنس شایع ترین عامل کاندیدایی مسئول عفونت در اشکال بالینی مختلف کاندیدیازیس بوده و هست، ولی گونه های دیگر متعلق به جنس کاندیدا از جمله کاندیدا
تروپیکالیس، کاندیدا گلابراتا، کاندیدا پاراپسیلوزیس، کاندیدا کروزه ای، کاندیدا گیلیرموندی و غیره نیز کم و بیش از بیماران جدا می شوند. اهمیت گونه های غیر آلبیکنس در سال های اخیر به واسطه بروز مقاومت نسبی در بعضی از این گونه ها نظیر کاندیدا تروپیکالیس و کاندیدا گلابراتا نسبت به برخی از داروهای ضد قارچی زیادتر شده است (39.44.46).
با معرفی داروهای ضد قارچی، علل عفونت های کاندیدا از غلبه بودن تقریباً کامل کاندیدا آلبیکنس گفته می شود. در حال حاضر گونه های غیر کاندیدا آلبیکنس تقریباً نیمی از همه موارد کاندیدمی و کاندیدیاز منتشر شده از طریق هماتوژن را تشکیل می دهند، تشخیص این تغییر از نظر بالینی حائز اهمیت است چرا که گونه های مختلف از نظر حساسیت به گونه های ضد قارچ جدیدتر با هم تفاوت دارند (32).
شواهدی وجود دارد که کاندیدا پاراپسیلوزیس مقاوم به عوامل ضد قارچی امکان انتقال عفونت های بیمارستانی را در محیط های بیمارستانی از طریق دستان پرسنل بیمارستان، وسایل داخل رگی و مایعات، افزایش می دهد(30.21).این موضوع باعث افزایش وفور نسبی این گونه ها می گردد، ضمن این که تعیین فراوانی گونه های مسئول عفونت ها از نقطه نظر اپیدمیولوژیک و کنترل عفونت ها به خصوص در عفونت های بیمارستانی ناشی از کاندیداها حائز اهمیت است.
گونه های کاندیدا به عنوان چهارمین عامل عفونت زای بیمارستانی در آمریکا گزارش شده اند (28.29).در کشورهای توسعه یافته، که تجهیزات درمانی به طور رایج مورد استفاده قرار می گیرند گونه های کاندیدا در حال حاضر از شایع ترین پاتوژن های بیمارستانی هستند (46). بیماری کاندیدیازیس سیستمیک در حال حاضر یکی از بیماری هایی است که دارای میزان مرگ و میر بالایی بوده (48). و هم چنین باعث اقامت طولانی افراد مبتلا در بیمارستان ها و تحمیل هزینه های سنگین درمان می شود.
جدول 1- برخی از گونه های بیماریزای کاندیدا و نام مرحله جنسی آنهاSexual(teleomorph) Species(anamorph)
Not described C. albicans
Not described C. tropicalis
Not described C. glabrata
Not described C. parapsilosis
Issatchenkia orientalis C. krusei
Pichia guilliermondii(ohmerii) C. guilliermondii
Kluyveomyces marxianus C. kefyr
Not described C. viswanathii
Clavisopora lusitaniae C. lusitaniae
Not described C. dubliniensis
Debaryomyces hansenii C. famata
Not described C. inconspicua
Pichia jadanii C. utilis
Pichia norvegensis C. norvegensis
Yarrowia lipolytica C. lipolytica
جدول2- مشخصات مورفولوژیک گونه های بیماریزای پر اهمیت کاندیدا
CHROM agar Pseudohyphae 1 Germ tube Chlamydospore Species
Green/blue + + + C. albicans
Dark blue/ blue grey, with dark halo + - -/+ C. tropicalis 2
White, pink-purple 4_ - - C. glabrata
White, pale pink + - - C. parapsilosis
Pale pink, purple, rough +/- - - C. krusei 3
Dark green + + + C. dubliniensis
Pale pink, purple Primitive - - C. guilliermondii
Pink, grayish purple Variable - - C. lusitaniae
Pink, purple + - - C. kefyr
White pink Primitive - - C. inconspicua
White, light pink, purple Primitive - - C. famata
بررسی وجود هایف بر روی محیط کورن میل اگار حاوی توئین 80
در شرایط خاص توانایی ایچاد کلامیدوکونیدی دارد.
کاندیدا کروزئی و کاندیدا اینکانس پیکوآ از نظر فنوتیپی به هم بسیار نزدیک هستند.
کاندیدا گلابراتا در صورتیکه در محیط سنتتیک low-ammonium dextrose agar رشد داده شود ایجاد سودوهایف می کند.
در بین گونه های مخمری با اهمیت از نظر پزشکی، کاندیدا آلبیکنس قادر است در اشکال و فرم های مختلف رشد یابد. کاندیدا آلبیکنس قادر است اشکال مخمری گرد، بلاستوکونیدی جوانه دار، میسلیوم کاذب کوتاه و یا بلند و میسلیوم حقیقی ایجاد می کند بطوریکه اصطلاح پلئومورفیسم را درباره آن بکار می برند. همچنین کاندیدا آلبیکنس تحت شرایط رشد مناسب قادر به ایجاد کلامیدوکونیدی است (120).
1-5-7-1 ) عفونتهای ایجاد شده در اثر گونه های کاندیدا :گونه های کاندیدا مسبب انواع عفونتهای قارچی در بدن انسان و حیوانات می شوند. جدول- 3 عفونتهای کاندیدایی و عوامل مستعد کننده آن را آورده است.
جدول- 3 مروری بر انواع عفونتهای کاندیدایی و عوامل مستعدکننده آنهانوع بیماری فاکتور مستعد کننده نوع بیماری فاکتور مستعد کننده
ولوواژنیت
داروهای ضدبارداری خوراکی، دیابت، حاملگی
آنتی بیوتیک درمانی
کورتیکوستروئید درمانی عفونت مجاری ادراری سوند های ادراری
انسداد ادراری
جراحی مجاری ادراری
دیابت ملیتوس
ازوفاژیت کورتیکوستروئید درمانی سیستمیک، ایدز، سرطان
پیوند های بافتی و سلول بنیادی اندوکاردیت جراحی وسیع
اندوکاردیت یا بیماری دریچه ای باکتریایی قبلی، اعتیاد تزریقی
کاتتر اعصاب مرکزی بلند مدت
عفونتهای تحتانی دستگاه گوارش سرطان، جراحی پریکاردیت جراحی تروماتیک،سرکوب ایمنی
عفونتهای دهانی و حلقی افزایش سن، دندان مصنوعی
دیابت، آنتی بیوتیک درمانی
رادیوگرافی سزطان سر و گردن
کورتیکوستروئید درمانی استنشاقی یا سیستمیک شیمی درمانی، ایدز
بدخیمی های خونی، سوءتغذیه
پیوند های بافتی و سلول بنیادی عفونت منتشره از خون پیوند عضو، کلونیزاسیون
استفاده بلند مدت آنتی بیوتیک
جراحی شکمی، تغدیه تزریقی، همودیالیز، سرکوب ایمنی بستری بودن در ICU، پیوند کبد و سلول بنیادی
عفونت پوست و ناخن رطوبت موضعی، شستشو و برخورد زیاد با آّببیماری عروق محیطی عفونت دستگاه اعصاب مرکزی جراحیCNS ، شانت ونتریکو پریتونئال
کاندیدیازیس جلدی مادرزادی اجسام خارجی داخل رحمی، نارس بودن نوزاد عفونت استخوان و مفاصل تروما، پای دیابتیک، تزریق درون مفصلی
کاندیدیازیس جلدی و مخاطی مزمن نقص در سلولهای T لنفوسیت عفونت شکمی جراحی شکمی، پانکراتیت
دیالیز پریتونئال گردشی مداوم
پرفوراسیون عودکننده
پنومونی آسپیراسیون عفونت چشمی تروما و جراحی
1-5-7-2 ) کاندیدا آلبیکنس :کاندیدا آلبیکنس یک قارچ طبیعی ساکن حیوان های خو نگرم و انسان ها است (110). کاندیدا آلبیکنس از مهم ترین قارچ های پاتوژن فرصت طلب است که معمولاً به عنوان یک کامنسال ( هم غذا ) در دستگاه گوارش، دستگاه تناسلی و در دهان و فلور ملتحمه مستقر است، و وقتی که میزبان ناتوان یا تسلیم بیماری می شود سبب عفونت می شوند (34). این قارچ بسته به طبیعت میزبان، دو گروه عفونت را به وجود می آورد: عفونت های سطحی) مانند: دهانی، مهبلی وکاندیدیازیس جلدی ( که در افراد سالم هم دیده می شود، عفونت های عمقی) مانند: ریوی، گوارشی، ادراری و کاندیدمی( که در افراد با اختلال شدید ایمنی رخ می دهد. عوامل مهارکنندۀ سیستم ایمنی مثل : شیمی درمانی در بیماران سرطانی، پرتودرمانی، استفاده ازآنتی بیوتیک های وسیع الطیف، ایدز، دیابت شیرین و... موجب مهاجم شدن این قارچ ها می شوند (111).
کاندیدا آلبیکنس یک قارچ دو شکلی هست که به هر دو شکل مخمری بلاستوپور که مسئول انتقال و کلونیزاسیون بی علامت بوده و میسلیا ( فیلامنتسوسی) یا به عنوان هیف و یا هیف کاذب که از جوانه زدن بلاستوپور تولید و کولونیزاسیون را تشدید و تهاجم بافتی را تسهیل می نماید، رشد می کند. برای ایجاد بیماری، چسبندگی به سلول های اپی تلیال ضروری است و کاندیدا آلبیکنس بیشترین میزان چسبندگی را نسبت به همه مخمرها دارد (5).
کاندیدا آلبیکنس می تواند در مدت زمان کوتاهی از آغاز رشد و تنها در یک سیکل سلولی، تغییرات آشکاری را در مورفولوژی خود به وجود آورد و اشکالی مثل کروی، بلاستوکونیدی، هیف حقیقی و هیف کاذب تولید کند(1). دیمورفیسم به کاندیدا آلبیکنس توانایی تبدیل از شکل کومنسال به بیماری زا را می دهد، چنان که شکل میسلیومی آن باعث بیماری زایی بیشتر و ظهور ترکیبات آنتی ژنی خاص می شود. البته شکل مخمر کاندیدا نیز همانند شکل میسلیومی قادر به نفوذ در سلول های پوششی واژن است (36).
تغییرات فنوتیپی کاندیدا آلبیکنس که در نتیجه جهش ژنی صورت می گیرد، باعث تطابق بیشتر با محیط اطراف می شود. این تغییرات فنوتیپی همچنین باعث تبدیل کلونی سفید به کلونی کدر در کاندیدا آلبیکنس می شود. در چنین استرین هایی، ژن های تنظیم کننده ای کشف شده اند که نسخه برداری از DNA خاصی را کنترل کرده، باعث دیمورفیسم می شوند (36).
1-6 ) ولوواژینیت کاندیدائی :ولوواژینیت کاندیدائی یک عفونت شایع دستگاه تناسلی زنان است که توسط گونه های کاندیدا ایجاد شده و پس از واژینوز ناشی از باکتری های بی هوازی در مقام دوم قرار دارد. 75 درصد زنان حداقل یکبار در طول عمرشان این بیماری را تجربه می کنند. این بیماری ممکن است به صورت حاد، مزمن و یا عود
کننده تظاهر نماید. اغلب زنان به فرم حاد بیماری مبتلا می گردند (49.50). این عفونت در دختر بچه ها و خانم های مسن نادر است و بیشتر در زنان جوان و میان سال دیده می شود.
تعدادی از زنان ، به موارد مزمن و عودکننده واژینیت کاندیدائی مبتلا می شوند که بر کیفیت زندگی آنها مؤثر بوده و تأثیر بسیار زیادی در انتقال بیماری به شرکای جنسی خود دارند . با وجود تعدادی از فاکتورهای حائز اهمیت در عفونت مزمن، دو نظریه مهم در پاسخ به این سوال که چرا بعضی از زنان مبتلا به اشکال مزمن بیماری می شوند، نیز وجود دارد:
-1 کسب عفونت مجدد از شریک جنسی یا از منبع دیگر عفونت در بدن.
-2 عود مجدد عفونت واژینال در نتیجه درمان ناکامل (103).
در حالی که در 15-5 درصد موارد بیماری به فرم عود کننده آن " Recurrent vulvovaginal candidiasis" دیده می شود (RVVC). RVVC به حالتی گفته می شود که علایم بیماری در طول یک سال حداقل 3 بار یا بیشتر تکرار گردد(34.35).علایم بالینی این بیماران ممکن است شدید و همراه با تحمل رنج و ناراحتی قابل ملاحظه ای برای آنان باشد (49.51).
تا سن 25 سالگی، تقریباً نیمی از تمامی زنان جوان دست کم یک بار به واژینیت کاندیدائی مبتلا می شوند (99).
ولوواژینیت کاندیدایی به عنوان یک بیماری مهم در زنان باردار، مبتلایان به دیابت، استفاده کنندگان از آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف و داروهای ضد بارداری بروز می کند و مقاومت نسبتاً بالایی به داروهای رایج از خود نشان می دهد(8).
1-6-1 ) علایم ولوواژینال :علایم محلی ولواژینال شامل ارتیم و ادم لابیا و پوست فرج و احتمالا" ضایعات پوستولر پاپولر محیطی نیز مشاهده می گردد . واژن ممکن است ارتیماتوز و دارای ترشح سفید و چسبناک باشد و در بیش از 80 درصد موارد اشکال جوانه ای یا ملیسیوم قارچ وجود دارد(12).
این بیماری در اثر رشد غیر طبیعی مخمرها در مخاط دستگاه تناسلی زنان ایجاد می شود . این بیماری یکی از مشکلات زنان در سنین باروری می باشد (83). اگر چه علایم و نشانه های ولوواژینیت کاندیدیایی معمولاً غیراختصاصی می باشد، اما شایع ترین علامت خارش ناحیه واژن است که اغلب در طول دوره قبل از قاعدگی شدیدتر می شود (84.85). خارش وسیع و التهاب با تهاجم جزئی به سلولهای اپیتلیال مطرح کننده این است که توکسین های خارج سلولی یا آنزیم های مترشحه از قارچ ممکن است ایجاد کننده علائم تحریکی در ولوواژینیت کاندیدیایی باشد.
در این بیماری سوزش ادرار بسیار شایع بوده و ترشحات واژن افزایش می یابد (100). ترشحات گاهی می توانند حالت آبکی داشته باشند. مقاربت دردناک و سوزش ادرار به علت تماس ادرار با ولو ملتهب از علایم دیگر می باشد.
این بیماری با ترشحات زرد شیری، غلیظ و غشا کاذب خاکستری در سطح مخاط واژن همراه است(15). میزان ترشحات در بیماران مختلف، متفاوت است ومعمولاً ترشحات به صورت تکه های سفید و پنیری شکل دیده می شود (84.86). از علائم بالینی ادم، قرمزی و شقاق ولو بوده و دیواره واژن قرمز رنگ با پلاک های چسبنده خشک و سفید و دلمه ای دیده می شود (101.102).
هرچند وجود علا یم خارش و سوزش را حدس قوی بر وجود عفونت ولوواژینیت کاندیدایی می دانند با این وجود این علا یم قادر به افتراق نوع عودکننده و حاد بیماری تنها بر اساس علا یم بالینی و به طبع انتخاب پروتکل درمانی مناسب نیست (98). لذا تشخیص به موقع و صحیح بیماری و عوامل آن علاوه بر رفع علائم بالینی بیماری و آسایش جسمی و روانی بیمار می تواند از درمان های تجربی بیمار که باعث بروز مقاومت دارویی و صرف هزینه بیشتر برای بیماران می شود جلوگیری نماید.
pH واژن در این بیماری معمولاً نرمال بوده5 ) (pH=4 -4/ و بیماران معمولا از بوی نامطبوع شاکی نیستند (84).
1-6-2 ) مراحل بیماری زایی کاندیدا :جهت پاتوژن بودن کاندیدا باید سه مرحله زیر طی شود (83).
الف – مرحله چسبندگی به غشاء سلول های اپی تلبوم مهبل
ب - مرحله جوانه زدن ، بلاستواسپور ، میسیلیوم و یا گسترش هیف ها
پ - تهاجم به اپی تلیوم
ارگانیسم های کاندیدا قادر به شناسایی گیرنده های روی غشای سلولهای اپی تلیوم مهبل هستند و می توانند به گیرنده فسفولیپید – فیبرونکتین متصل شوند. چسبندگی یا اتصال بلاستواسپور به علت وجود پروتئینی در غشای سلول قارچ است که قبلا" به نام ادهسین ( مشابه اینتگرین ) خوانده می شد. این پروتئین قادر است خودش را به گیرنده روی سطح سلول های اپی تلیوم مهبل متصل کند . بر اساس تحقیقات آزمایشگاهی ، در چسبندگی و یا اتصال کاندیدا به سلول های اپی تلیال مهبل تفاوت های فردی دیده شده است و این نشان می دهد که برخی زنان نسبت به برخی دیگر استعداد بیشتری برای ابتلاء به عفونت کاندیدای مهبلی دارند (83).
پس از آن که میسلیوم گسترش یافت، کاندیدا قادر به نفوذ و تهاجم به سلولهای سطح مهبل می باشد و تهاجم به اپی تلیوم، باعث آزاد شدن چند ماده از جمله پروستاگلاندین ها و برادی کینین می شود و تغییرات التهابی را ایجاد می کند که این مرحله ممکن است منجر به ادم، قرمزی و افزایش ترشحات و ریزش سلولی شود عامل دیگری که باعث تهاجم بافتی می شود، افزایش بلاستواسپورها می باشد (83). کاندیدا به ندرت در بافت های عمیق تر نفوذ می کند و باعث عفونت سیستمیک می شود و معمولا" به سلولهای اپی تلیال مهبل یا اپیدرمیس فرج حمله می کند (131).
عوامل مختلفی ممکن است در رشد بیش از حد این ارگانیسم و پاتوژن شدن آن نقش داشته باشد که به شرح آن پرداخته می شود .
1-6-3 ) عوامل مربوط به پاتوژن :در موارد حاد بیماری، کاندیدا آلبیکنس عامل بیش از 80 درصد موارد عفونت است و نقش گونه های غیر آلبیکنس در ایجاد بیماری کمتر است. در حالی که در مبتلایان به RVVC در مقایسه با فرم حاد بیماری گونه های غیر آلبیکنس دارای نقش بارزتری هستند (35.36).
کاندیدا برای کلونیزاسیون، ابتدا نیاز دارد که به سلول های پوششی واژن بچسبد. ژرمیناسیون کاندیدا باعث کلونیزاسیون بیشتر و افزایش تهاجم به بافت واژن می شود. از جمله فاکتورهای بیماری زایی کاندیدا می توان از آنزیم های پروتئولیتیک، سموم قارچی، فسفولیپاز و توانایی استفاه از آهن نام برد(2).
افزایش سن، خود درمانی و استفاده ناصحیح از ترکیبات ضد قارچی، از عوامل مؤثر در ایجاد واژینیت های عود کننده غیر آلبیکنسی با عوامل کاندیدا گلابراتا و کاندیدا تروپیکالیس هستند که این انواع غیر آلبیکنسی معمولا به درمان های متداول، مقاوم هستند (84).
براساس مطالعات بعمل آمده بعضی از گونه های غیرآلبیکنس خصوصاً گونه گلابراتا نسبت به داروهای ضدقارچی مقاومت نشان می دهند (22.35.37). این امر لزوم تعیین گونه عامل بیماری را در کنترل و درمان صحیح بیماری نشان می دهد. از طرف دیگر مطالعات اپیدمیولوژیکی نیز نشان دهنده توزیع متفاوت گونه های آلبیکنس و غیر آلبیکنس در مناطق مختلف جغرافیایی است (38). بنابراین با توجه به غیراختصاصی بودن علایم بالینی و وجود گونه های مقاوم و مشکلات درمانی در بیماران مبتلا به واژینیت کاندیدایی و به خصوص در مبتلایان به RVVC و نیز محدود بودن مطالعات انجام شده در این زمینه در ایران، این مطالعه با هدف تعیین نحوه توزیع گونه های آلبیکنس و غیرآلبیکنس در بیماران مبتلا به واژینیت حاد و RVVC جهت دستیابی به یک روش تشخیصی سریع و قطعی گونه های درگیر صورت گرفته است تا بتوان با تشخیص صحیح و درمان مناسب واژینیت های کاندیدایی از مشکلات و عوارض این بیماری شایع زنان تا حد امکان جلوگیری به عمل آورد.
از دلایل مهم ایجاد بیماری واژینیت کاندیدایی عودکننده، حذف ناقص کاندیدا از واژن پس از درمان ضدقارچی است، هر چند ممکن است علایم بالینی و التهابات بیمار کم شود، اما ارگانیسم به تعداد کم در واژن میماند و منجر به ناقل شدن بیمار می گردد (76). هنگامی که شرایط هورمونی و فیزیولوژیک نرمال میزبان تغییر یابد، کلنیزاسیون ارگانیسم افزایش پیدا کرده و باعث بروز علایم بالینی جدید در فرد می گردد (77).
1-6-4 ) عوامل مربوط به میزبان :الف - آنتی ژن لوئیس :
زنانی که حامل آنتی ژن لوئیس ( گلیکو پروتئینی که ممکن است مانع باند شدن کاندیدا به موکوس مهبل شود ) نیستند در معرض خطر بیشتری برای ابتداء به عفونت کاندیدای مهبلی و فرج راجعه هستند (132).
ب - عوامل پزشکی :
بیماری دیابت یا متابولیسم غیر طبیعی گلوکز :
افزایش سطح گلوکز در ترشحات مهبل و ادرار پیشگویی کننده کاندیدیاز در زنان می باشد . زنان با کاندیدایاز راجعه ، سطح قند ادرار بالاتری را نسبت به زنان سالم دارند (133).
از طرفی دیگر دیابت باعث کاهش کیفی ایمنی سلولی و شیوع بیشتر ابتلاء به کاندیدیازیس می شود(135).
برخی زنان با ولوواژنیت کاندیدایی راجعه ، عود آن را به بی احتیاطی در رژیم غذایی مانند شیرینی جات ، نوشیدنی های شیرین که به طور گذرا باعث گلیکوزوری می شود نسبت می دهند (103). گر چه نقش رژیم کربوهیدرات کم در اداره عفونت کاندیدایی مهبل و فرج هنوز مورد بحث است . بیماران دیابتی به درمان های ضد قارچی ، پاسخ کمتری می دهند و نوع عفونت آنها بیشتر کاندیداگلابرتا می باشد (132).
آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف :
یکی از علل افزایش میزان عفونت و کلونیزاسیون کاندیدا آلبیکنس آنتی بیوتیک های وسیع الطیف است (133). این داروها چه به صورت سیستمیک و یا موضعی فلور طبیعی لاکتوباسیل را ریشه کن کرده و به این ترتیب باعث رشد قارچ و اتصال و جوانه زدن آن می شود . تراکی لاکتوباسیل ها مانع چسبندگی اسپورها (هاگ ها ) به گیرنده های سطح سلولهای اپی تلیوم مهبل می شود . بنابراین با کاهش سطح طبیعی لاکتوباسیل های مهبل ، عفونت کاندیدای مهبلی افزایش دارد . به طوری که در نمونه ترشحات مهبلی این بیماران کاهش تعداد لاکتوباسیل گزارش شده است (83). همچنین درمان با آنتی بیوتیک با مخدوش کردن فلور طبیعی مدفوع ممکن است باعث افزایش پرو لیفراسیون قارچ های روده ای شود و افزایش این منبع ذخیره ای قارچی ممکن است باعث کلونیزاسیون قارچ مهبل شود (134).
آنتی بیوتیک هایی که بیشتر باعث کلونیزاسیون می شوند شامل آمپی سیلین تتراسیکلین ، سفالو سپورین ها و آنهایی که کمتر باعث کلونیزاسیون می شوند سولفونامیدها هستند (133.135).
عوامل کاهش دهنده سیستم ایمنی ( اولیه یا القا شده توسط دارو ) :
بیمارانی که کاهش سطح ایمنی دارند کاندیدیاز عود کننده شدیدی را نشان می دهند . به نظر می رسد که آنتی بادی های در جلوگیری از رشد و گسترش ارگانیسم های ساپروفیت نقش داشته باشند. اثرات محافظت کننده آنتی بادی های هومورال سیستمیک به خوبی شناخته نشده است . احتمالا" آنتی بادی های موضعی از نوع LgG مهم باشند . چرا که در عفونت های کاندیدایی فعال کاهش سطح این نوع آنتی بادی ها دیده شده است .
ایمنی سلولی نقش مهمی را در مکانیسم های دفاعی میزبان در برابر کاندیدا بازی می کند .کاهش اینترفرون Y تولید شده توسط لنفوسیت ها مانع جوانه زدن میسلیا می شود این یافته نشان می دهد که عامل کلیدی در موارد کاندیدیازیس راجعه ، کاهش ایمنی سلولی است (83).
مکانیسم دیگری که در عفونت کاندیدایی مهبل و فرج نقش دارد مربوط به مصونیت ذاتی میزبان و یا نقصان های دیگر می باشد .بنا بر یک نظریه فروکش کردن مکانیسم تنظیمی ایمنی موضعی و سیتوکینین ، منجر به افزایش حساسیت به عفونت راجعه کاندیدایی مهبل و فرج می شود . این یافته که سلولهای اپی تلیال مهبلی جمع شده از زنان سالم فعالیت ضد کاندیدایی را در آزمایشگاه نشان می دهد و این فعالیت در سلولهای زنان با عفونت راجعه کاندیدایی مهبل و فرج کاهش دارد نشان می دهد که فاکتورهای ذاتی دیگر میزبان نقش مهمی را در پیشگیری از عفونت قارچی بازی می کند (132).
از آنجایی که ایمنی طبیعی عفونت کاندیدایی ، به طور بر جسته ایمنی سلولی تعدیل شده است . استفاده از داروهای کورتیکوستروئید و سایر داروهای مشابه ، حساسیت به کاندیدیاز مهبل را افزایش می دهند (133). سایر عواملی که باعث تضعیف سیستم ایمنی می شوند مانند بیماری لوپوس اریتماتوز ، سرطان ، مریض ناتوان در بستر خوابیده ، پیوند کلیه یا سایر اعضاء ، سابقه چند بار ترانسفوزیون خون ، شیمی درمانی ، مصرف آنتی هیستامین ها ، استفاده از مشروبات الکلی و همچنین نیکوتین موجود در خانیات ، کمبود آهن ، ویتامین B12، روی و فولات، نامنظم بودن دوره قاعدگی، می توانند سبب عفونت کاندیدایی شوند (40.132).
نامنظم بودن دوره قاعدگی ، از دو جهت خطر ابتلاء به عفونت کاندیدایی را افزایش می دهد اول اینکه به علت تغییرات هورمونی شخص می تواند در معرض عفونت قرار بگیرد . دوم اینکه عوارض و ناراحتی های همراه با قاعدگی از جمله خستگی ، درد کمر ، خونریزی های زیاد و کاهش مقاومت بدن در ابتلاء به عفونت کاندیدا موثر خواهد بود (136.138).
ج- عوامل رفتاری :
رفتارهای جنسی :
میزان ابتلاء به عفونت کاندیدایی مهبل با شروع فعالیت جنسی افزایش دارد. همچنین بین عفونت کاندیدایی مهبل و تماس جنسی از طریق دهان ارتباط وجود دارد (137). مقاربت های خشن، تحریک جنسی در حین قاعدگی از علل مساعد کننده و رشد قارچ می باشند. مقاربت خشن و آسیب به مخاط مهبل و خراشیدگی این ناحیه باعث تغییر PH این ناحیه شده و زمینه را برای رشد قارچ فراهم می سازد (49).
در مطالعه کار آزمایی بالینی اخیر که توسط فوکس من بر روی 85 دانش آموز با عفونت کاندیدایی مهبل و فرج انجام شد و گزارش شد که نزدیکی های مکرر (7 بار یا بیشتر در هفته ) قویترین عامل خطر بوده است که طبق گزارش آدز نسبت آنها در مقابل با دانشجویان مرکز تندرستی که نزدیکی نداشته اند 3/4 برابر بوده است (48).
روش های پیشگیری از بارداری :
استفاده از وسایل جلوگیری از بارداری داخل رحمی استفاده از دیافراگم و اسپرم کش ها و مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی ممکن است ابتلاء به عفونت کاندیدایی مهبل نقش داشته باشند (132).
شیوع عفونت کاندیدایی مهبل در بین استفاده کنندگان وسایل جلوگیری از بارداری داخل رحمی افزایش دارد که ممکن است به علت افزایش ترشحات ناشی از آلودگی جسم خارجی و افزایش کلونیزاسیون قارچی باشد (134).
مطالعات زیادی نشان داده است که شیوع عفونت کاندیدای مهبل در زنانی که از قرص های جلوگیری از بارداری استفاده می کنند افزایش دارد (135).
همچنین بیان شده است که قرص های ضد بارداری ، باعث تغییر سیستم ایمنی و افزایش پادتن ها و کاهش تجمع لنفوسیست ها در دهانه رحم میشود و به این ترتیب منجر به کاهش مقاومت نسبت به عفونت های کاندیدایی می شود (69).
درمان با استروژن نیز ممکن است در ابتلاء زنان یائسه به عفونت راجعه کاندیدایی مهبل و فرج اثر داشته باشد به خصوص زمانی که همراه با مصرف آنتی بیوتیک ها باشد در معرض خطر بیشتری برای ابتلاء هستند (132). استروژن بر روی سطح کربو هیدرات و سلولهای پوششی مهبل اثر گذاشته و منجر به افزایش چسبندگی کاندیدا به سلولهای پوششی مهبل می شود (83).
دوش های مهبلی و عوامل بهداشتی :
اسپینلو و همکاران (1995) بیان کردند که دوش مهبلی عامل خطری است برای ابتلاء به عفونت کاندیدای مهبلی راجعه که به وسیله کاندیدا گلابرتا ایجاد شده است (132).
به نظر می رسد که افزایش رطوبت سطح خارجی دستگاه تناسلی ، پیشگویی کننده عفونت قارچی و عود بیماری و تاخیر در درمان عفونت قارچی زنان باشد (133). ارگانیسم کاندیدا فقط وقتی به طور طبیعی قادر به نفوذ در پوست می باشد که پوست مرطوب باشد (134).
لباس زیر تنگ و نایلونی از عوامل دیگری هستند که باعث ابتلاء و عود عفونت کاندیدایی مهبل و فرج می شود (83). عقیده بر این است که پوشیدن شلوارهای تنگ ، جریان هوا را در اطراف فرج شدیدا" محدود می کند بنابراین باعث ایجاد یک محیط گرم و مرطوب می شود که برای رشد کاندیدا ایده آل است (134). پوشیدن 1 لایه لباس زیر زنانه نایلونی ، معادل پوشیدن 3 لایه جداگانه لباس نخی می باشد که این امر باعث محدود شدن تبخیر و رطوبت ناشی از فعالیت روزانه می شود (133).
مطالعات نشان داده است که استفاده از پدهای بهداشتی در دوران قاعدگی ، میزان کشت مثبت را افزایش می دهد . نگهداری طولانی مدت تامپون در مهبل نیز ممکن است سبب پیدایش این عفونت شود (133).
کلر داخل استخرهای شنا ، مخاط مهبل را تحریک و باعث افزایش شدت علایم می شود . صابون های معطر ، نرم کننده های کارخانه ای ، سفید کننده های شیمیایی و اسپری های خوشبو کننده به علت داشتن مواد شیمیایی باعث تخریب اپی تلیوم و ایجاد عفونت کاندیدایی می شوند . همچنین سفید کننده ها ممکن است به باکتری های مفیدی که مانع رشد کاندیدا می شوند آسیب رسانند (103).
عوامل تغذیه ای :
از جمله این موارد می توان به رژیم غذایی شکر و مصرف میوه جات اشاره نمود . میزان گلوکز ، آرابینوز و ریبوز موجود در ادرار افراد مبتلا به عفونت کاندیدایی مهبل بیشتر از زنان سالم است . تغییر در رژیم غذایی مثل مصرف بیشتر مواد لبنیاتی و کاهش مصرف ساکارز منجر به کاهش قند ادرار و کاهش ابتلاء به عفونت کاندیدایی مهبل می شود . بنابراین بهتر است این بیماران از خوردن شیرینی جات ، نوشیدنی های شیرین ، میوه های خشک شده ، پرهیز نمایند . خوردن ماست حداقل3 بار در هفته سطح موثر لاکتوباسیل را نگه می دارد (135).
همچنین بهتر است از خوردن غذاهایی که حاوی قارچ است مانند گوشت قرمز ، قارچ خوراکی خودداری شود (103).
استرس :
استرس می تواند باعث افزایش سطح آدرنالین شود ، که می تواند بر روی هورمون های جنسی اثر گذاشته و منجر به تغییرات دوره قاعدگی و افزایش خطر ابتلاء به عفونت کاندیدایی مهبل شود(139).
د- عوامل دیگر :
حاملگی :
به طور کلی در حاملگی با تغییر فلور مهبل ، در دسترس بودن گلیکوژن ، افزایش استرس مادر و کاهش ایمنی سلولی خطر رشد کاندیدا در مهبل افزایش می یابد . به دنبال زایمان ، بابرگشت اپی تلیوم مهبل و عدم حضور گلیکوژن ، رشد کاندیدا از بین می رود (134).
سن :
عفونت کاندیدایی در تمام سنین ایجاد می شود اما حداکثر آن در سنین باروری است .
چاقی :
به علت عدم تهویه کافی ، ابتلاء به عفونت کاندیدایی مهبل در این افراد افزایش دارد (139).
1-6-5 ) ایمنی در ولوواژینیت کاندیدیایی :اولین سد دفاعی در برابر میکروارگانیسم ها، پوست و نواحی مخاطی می باشند که دارای مواد ضدمیکروبی هستند. این مواد توسط سلول های اپی تلیال و اندوتلیال تولید می شوند. هم چنین آن ها دارای میکروفلورهایی از ارگانیسم های ساپروفیت هستند که مانع از تجمع میکروارگانیسم های دیگر می شوند (87).
ایمنی سلولی در دفاع علیه کاندیدا در نواحی جلدی مخاطی نقش اصلی را ایفا می کند(88).
در یک فرد نرمال، نوتروفیل ها، مونوسیت ها و Tسل های CD8+,CD4+ در دفاع علیه عفونت های
مخاطی با یکدیگر همکاری می کنند(89.90). ایمنی ذاتی، ایمنی همورال و ایمنی سلولی هر سه بر علیه عفونت های کاندیداآلبیکنس وارد عمل می شوند.
ایمنی ذاتی توسط لکوسیت های پلی مورفونوکلئر و ماکروفاژها ایجاد می شود که نقش اصلی را در دفاع کاندیدیازیس سیستمیک بازی می کنند، در حالی که ایمنی سلولی در سطوح مخاطی بیشتر نقش دارد(91.92). تحقیقات انجام شده نشان می دهد که لنفوسیت ها CMI موضعی مهم تر ین نقش دفاعی را بر علیه واژینیت بازی می کنند(93). طبق مطالعات انجام شده توسط Fidel در سال 1995 به نظر می رسد، CMI سیستمیک نقش ، محافظتی بر علیه واژینیت های کاندیدیایی ندارد(94).
1-6-6 ) تشخیص RVVC :تشخیص بر اساس تاریخچه معاینه فیزیکی و معاینه میکروسکوپیک و کشت می باشد (121).
این بیماری باید توسط یک پزشک با تجربه ، معمولا" یک متخصص زنان تشخیص داده شود تشخیص توسط بیمار آسان نیست و اغلب اشتباه است . از آنجا که علایم یکسان یا مشابه ممکن است علل دیگری داشته باشد .
تست میکروسکوپی سریع می تواند برای حضور مخمر بررسی گردد و همچنین اندازه گیری PH واژن می تواند به حذف دیگر علل کمک شایان توجهی داشته باشد . با این حال حتی حضور کاندیدا به تنهایی برای تشخیص بیماری کافی نمی باشد ، زیرا کاندیدا معمولا" در فلورواژن از زنان سالم نیز وجود دارد . ارتباط حضور کاندیدا با علایم بالینی و سابقه عود ضروری است (3).
1-6-7 ) درمان :بیمارانی که دارای علایم بالینی عفونت کاندیدایی مهبل هستند و کشت ترشحات مهبلی آنها از نظر کاندیدا مثبت است و یا در نمونه میکروسکوپی آنها کاندیدا مشاهده میشود، درمان باید صورت بگیرد. با توجه به راهنمای مطالعات و مقالات علمی انجام شده، پاسخ رضایت بخش به درمان ( موفقیت درمانی ) زمانی است فرد هم از نظر بالینی و هم از نظر آزمایشگاهی درمان شده باشد.پاسخ درمانی بر اساس علایم بالینی شامل کاهش شدت علایم و نشانه های عفونت کاندیدای مهبلی از شدید به خفیف یا هیچ از خفیف یا متوسط به هیچ می باشد و پاسخ درمانی بر اساس نتایج آزمایشگاهی زمانی مطرح است که نتیجه کشت ترشحات مهبل 2 – 1 هفته پس از اتمام درمان منفی باشد(104).
1-6-8 ) عوامل مؤثر بر روی درمان :
عوامل مختلفی مانند مقدار دارو، مدت اثر دارو، مدت درمان، شکل دارو، روش نگه داری دارو، نوع میکروارگانیسم در درمان عفونت کاندیدایی مهبل مؤثر هستند (22).
1-7 ) تعاریف اولیه ‌از شیمی ‌دارویی :شیمی ‌دارویی ، جنبه‌ای از علم شیمی ‌است که درباره کشف ، تکوین ، شناسایی و تغییر روش اثر ترکیبات فعال زیستی در سطح مولکولی بحث می‌کند و تاثیر اصلی آن بر داروهاست، اما توجه یک شیمی‌دان دارویی تنها منحصر به دارو نبوده و بطور عموم ، دیگر ترکیباتی که فعالیت زیستی دارند، باید مورد توجه باشند. شیمی ‌دارویی ، علاوه بر این ، شامل جداسازی و تشخیص و سنتز ترکیباتی است که می‌توانند در علوم پزشکی برای پیشگیری و بهبود و درمان بیماریها بکار روند(17).
1-7-1 ) سیر تاریخی شیمی ‌دارویی :آغاز درمان بیماریها با دارو ،‌ در قدمت خود محو شده ‌است. اولین داروها منشاء طبیعی داشته و عمدتا از گیاهان استخراج می‌شدند و برای درمان بیماریهای عفونی بکار رفته‌اند. قرنها پیش از این ، چینی‌ها ، هندی‌ها و اقوام نواحی مدیترانه ، با مصارف درمانی برخی گیاهان و مواد معدنی آشنا بوده‌اند. به عنوان مثال ، برای درمان مالاریا از گیاه چه‌انگشان در چین استفاده می‌شد. اکنون ثابت شده ‌است که ‌این گیاه ، حاوی آلکالوئیدهایی نظیر فبریفوگین است(17).
سرخپوستان برزیل ، اسهال و اسهال خونی را با ریشه‌های اپیکا که حاوی آستن است، درمان می‌کردند. اینکاها از پوست درخت سین کونا ، برای درمان تب مالاریا استفاده می‌کردند. در سال 1823 ، کینین از این گیاه ‌استخراج شد. بقراط در اواخر قرن پنجم قبل از میلاد استفاده ‌از نمکهای فلزی را توصیه کرد و درمانهای طبی غرب را نزدیک به 2000 سال تحت نفوذ خود قرار داد(17).
1-7-2 ) تاریخ معرفی شیمی ‌دارویی به عنوان علم :اولین فارماکوپه در قرن 16 و قرنهای بعد منتشر شد. گنجینه عوامل دارویی سرشار از داروهای جدید با منشاء گیاهی و معدنی معرفی شدند. در اواخر قرن 19 ، شیمی ‌دارویی با کشف "پل ارلیش" که ‌او را پدر شیمی ‌درمانی جدید می‌نامند، در ارتباط با اینکه ترکیبات شیمیایی در برابر عوامل عفونی ویژه‌ای از خود سمیت انتخابی نشان می‌دهند، دچار یک تحول شگرف شد(17).
در همین دوران ، "امیل فیشر" ، نظریه قفل و کلید را که یک تغییر منطقی برای مکانیسم عمل داروها بود، ارائه داد. تحقیقات بعدی ارلیش و همکارانش ، منجر به کشف تعداد زیادی از عوامل شیمی ‌درمانی جدید شد که ‌از آن میان ، آنتی بیوتیک‌ها و سولفامیدها ، از همه برجسته‌تر بودند(17).
1-7-3 ) جنبه‌های بنیادی داروها :سازمان بهداشت جهانی ، دارو را به عنوان ( هر ماده‌ای که در فرایندهای دارویی بکار رفته و سبب کشف یا اصلاح فرایندهای فیزیولوژیک یا حالات بیماری در جهت بهبود مصرف کننده شود. ) تعریف نموده ‌است و فراورده‌های دارویی را تحت عنوان ( یک شکل دارویی که حاوی یک یا چند دارو همراه با مواد دیگری که در فرایند تولید به آن اضافه می‌شود. ) معرفی می‌کند(8).
1-7-4 ) کاربرد داروها :داروها بر اساس مقاصد خاصی بکار می‌رود که عبارتند از :
تامین مواد مورد نیاز بدن ، مثل ویتامینها
پیشگیری از عفونتها ، مثل سرمهای درمانی و واکسنها
سمیت‌زدایی ، مانند پادزهرها
مهار موقتی یک عملکرد طبیعی ، مانند بیهوش کننده‌ها
تصحیح اعمالی که دچار اختلال شده‌اند و ... . (17).
1-8 ) داروهای ضد قارچی :
تقریباً ده درصد بیماران مبتلا به واژینیت کاندیدایی به درمان آغازین پاسخ نمیدهند .در عرض سالهای اخیر کشف دارو و ترکیبات جدید ضد قارچی نسبت به بعضی از داروها از سوی دیگر موجب تغییر عقیده بسیاری از قارچ شناسان شده و بیش از پیش نیاز به آزمایش تعیین حساسیت دارویی جهت قارچها احساس گشته است، به طوری که امروزه معتقدند که حداقل برای درمان ایده آل بیمارانی که به عفونتهای سیستمیک و نیز عودکننده قارچی مبتلا هستند، این آزمایش ضروری است (95.96.97).
مبنای تأیید سوش مقاوم در قارچ ها، انجام تست حساسیت دارویی و در کنار آن ارزیابی بالینی و ژنتیک قارچ ها است. ارزیابی تست حساسیت دارویی ساده ترین راه ارزیابی مقاومت دارویی در سویه های قارچی است. بیشتر ین مقاومت های دارویی در مورد کاندیدا به آزول ها گزارش شده است (122.123).
تعیین حساسیت عامل ایجاد بیماری قبل از شروع درمان جهت درمان مناسب و ریشه کنی و حذف عوامل قارچی روش بسیار سودمندی می باشد تا بدین ترتیب از مصرف بی رویه داروها و بالطبع از ایجاد مقاومت های دارویی ثانویه و ناخواسته جلوگیری شود (127).
عوامل بسیار متعددی نظیر میزان قارچ کشت داده شده) میزان تلقیح (، نوع محیط کشت، درجه حرارت و مدت زمان انکوباسیون بر روی نتایج تست تعیین حساسیت دارویی موثر می باشد لذا برای به دست آوردن شرایط استاندارد و نتایج مناسب بایستی همه شرایط یکسان باشند(15).
مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده است که عفونت های مهم قارچی توسط گو نه های مقاوم به داروهای ضد قارچی ایجاد می شود. این موضوع به خصوص در مورد گونه های کاندیدا و مقاومت آن ها نسبت به داروی فلوکونازول مورد تأکید قرار گرفته است (124).
در این رابطه مشخص شده که نتایج یک درمان ضد قارچی به عوامل مختلفی نظیر ویژگی های قارچ عامل عفونت، ویژگی های داروی ضد قارچی و فاکتورهای میزبان وابسته است (125).
گونه های مختلف کاندیدا نه تنها از جنبه عفونت زایی بلکه از جنبه مقاومت دارویی نیز دارای اهمیت زیادی هستند. عمده داروهای پر مصرف در درمان کاندید یازیس آزول ها و پلی ان ها هستند (121).
1-8-1 ) آزول ها :بزرگترین خانواده از داروهای ضد قارچی خانواده آزول است.
آزول ها توسط مهار فعالیت Lanosterol 14-α-Demethlase غشای سلولی را مختل می کنند. و با تغییرات غشای سلول موجب مرگ سلول یا جلوگیری از رشد سلول می شوند. آنزیم مورد هدف وابسته به سیتوکروم P450است و آزول ها همچنین سایر آنزیم های وابسته به P450 در چرخه تنفسی قارچ، مهار می کنند(34).
آزول ها در برابر قارچ ها، توکسیسیته انتخابی دارند، زیرا در سنتز ارگوسترول، که استرول منحصر به فرد غشای سلولی قارچ ها می باشد، تداخل می نمایند و با غشای سلول های بدن کاری ندارند. آزول ها با مهار تولید ارگوسترول، نفوذپدیری غشای قارچ را مختل می کنند(23).
ارگوسترول مشابه کلسترول در سلول های حیوانی است، بزرگترین جزء استرولی غشای سلولی سلول های قارچ است. از آنجا که ارگوسترول و کلسترول تفاوت ساختاری کافی دارند، بسیاری از عوامل ضد قارچی ساختمان ارگوسترول را هدف قرار می دهند(23).
خانواده آزول ها شامل:
ایمیدازول ها: میکونازول ، اکونازول ، کلوتریمازول ، کتوکونازول
تری آزول ها: فلوکونازول ، ایتراکونازول و آخرین عامل وری کونازول ( نسل دوم تری آزول مصنوعی مشتق شده از فلوکونازول ) و پوزاکونازول ( آنالوگ هیدروکسیله از ایتراکونازول ) (34).
1-8-2 ) آنتی بیوتیک های پلی اِن :
آنتی بیوتیک های پلی ان گروهی از ترکیبات آنتی میکروبیال هستند که توسط تعدادی از جنس های
استرپتومایسس تولید می شوند. توجه به اثر دارو درمانی، مشکلات سمی بودن آنها، حلالیت، ثبات و جذب آنها سبب شده است که فقط تعداد کمی از این ترکیبات برای درمان مناسب باشند(130).
گونه های کاندیدا به تعدادی از داروهای ضد قارچی پلی اِن و آزول حساس هستند. پلی اِن ها نظیر آمفوتریسین B و نیستاتین با اتصال به ارگسترول در دیواره سلولی قارچ و با ایجاد منافذی در آن ( با برهم زدن بالانس یونی غشاء سلول قارچی ) قارچ را از بین می برند. در حالی که آزول ها مانع از سنتز ارگوسترول می شوند(104).
پلی ان ها) نیستاتین (و آزولها ) میکونازول (که بطور موضعی استفاده می شوند فراوان ترین داروهای مورد استفاده برای کاندیدیازیس سطحی هستند. در هر صورت درمان ضد قارچی آزول سیستمیک ) فلوکونازول یا ایتراکونازول( نیز می توانند برای درمان کاندیدیازیس سطحی و شکلهای مزمن عفونت استفاده شوند(73).
1-8-3 ) مقاومت گونه های مختلف کاندیدا علیه داروهای ضد قارچی :امروزه موارد شکست درمان و مقاومت گونه های مختلف کاندیدا نسبت به ترکیبات دارویی آزولی به دنبال استفاده وسیع از این داروها در درمان ضایعات جلدی، جلدی - مخاطی و سیستمیک کاندیدایی در حال افزایش است که منجر به انتخاب و ظهور گونه های مقاوم در جامعه می شود(65.66).
آمفوتریسین B در درمان عفونت کاندیدیازیس جلدی و مخاطی کاربرد دارد. قبل از ورود فلوکونازول و ایتراکونازول به بازار دارویی، کتوکونازول داروی انتخابی در درمان کاندیدیازیس مزمن جلدی مخاطی و یک درمان جایگزین موثر کاندیدیازیس واژینال بود. داروهایی که برضد کاندیداها در بازار وجود دارد از نظر تعداد محدود هستند و این خود ممکن است باعث ایجاد مقاومت در آنها گردد(105.106).
متأسفانه برخی از داروهای ضد قارچی به طور گسترده استفاده می شوند و منجر به افزایش انتخابی و توسعه مقاومت در برابر داروهای ضد قارچی می شوند. (34).
1-8-4 ) مکانیسم های مقاومت در برابر عوامل ضد قارچی :مقاومت در برابر عوامل ضد قارچی آزولی تا دهه ۱۹۸۰ بسیار نادر بود ، اما در دهه ۱۹۹۰ تاکنون مقاومت نسبت به این عوامل ضد قارچی ) آزول ها( افزایش چشم گیری یافته است (129).
مکانیسم های مختلف مقاومت ضد قارچی بر 3 اساس هستند :

bew226

یکی از دلایل عمده افزایش بیماری فنیل کتونوریا (پی کی یو) در ایران، ازدواجهای میان خویشاوندی است که این بیماری را در مقایسه با سایر نقاط جهان نشان میدهد(دلیلی، 1393: 6).
نظر به اهمیت سلامت اجتماعی در این پژوهش محقق با این مسأله روبهرو است که چه عواملی میتواند در کاهش بیماری فنیل کتونوریا (پی کی یو) مؤثر باشد و چگونه میتوان به بهبود سلامت مبتلایان و کاهش آلام خانوادههای درگیر کمک کرد.
باتوجه به اجرای طرح غربالگری در سه استان کشور ضرورت اجرای کامل طرح و موضوع تولد سالم کودکان در بیماریابی در هنگام تولد حایز اهمیت و توجه ویژه است.
پژوهش حاضر با هدف تبیین چگونگی افزایش این بیماری به لحاظ تأثیر ازدواجهای خویشاوندی، سطح تحصیلات والدین، تشخیص به موقع بیماری، طرخ غربالگری و تشخیص زودهنگام و تبعات ناشی از بیماری بر خانوادهها به لحاظ هزینهها، بار بیماری، محرومیت اجتماعی و انزوای اجتماعی و محدودیتهای دیگر اجتماعی و امید به زندگی را نشان میدهد.
این پژوهش ضمن بیان ویژگیهای متغیرهای اصلی تحقیق به ارتباط این متغیرها با شناخت و درمان به موقع بیماری پرداخته است. در این پژوهش سعی شده گامی هرچند کوچک در مسیر توجه و شناخت و معرفی به این امر باشد و در پنج فصل تدوین شده است.
فصل اول شامل کلیات تحقیق است. در این فصل بیان مسأله، ضرورت و اهمیت تحقیق، اهداف تحقیق و فرآیند تاریخی موضوع بررسی و بیان شده است.
فصل دوم به بیان پیشینه تحقیق و نظریات مرتبط با موضوع پژوهش در حوزههای سلامت و بیماری و عوامل اجتماعی، مدل تحلیلی، فرضیههای تحقیق پرداخته است.
فصل سوم اختصاص به روش تحقیق دارد. در این فصل به تعریف نظری و عملی متغیرها، ابزار جمعآوری اطلاعات، اعتبار و پایایی، جامعه آماری، حجم نمونه، نحوه نمونهگیری، روش تکنیک تحقیق، محدودیت و مشکلات تحقیق، پرداخته شده است.
فصل چهارم دربرگیرنده یافتههای تحقیق است. در این فصل ابتدا تصویری از نمونه آماری ترسیم شده است سپس توصیفی از متغیرهای مربوطه ارائه شده است و در پایان فصل نیز فرضیات تحقیق مورد آزمون قرار گرفتهاند.
فصل پنجم به نتیجهگیری و ارائه پیشنهادها میپردازد.

فصل اولکلیات
1-1 مقدمهدر این فصل ابتداء به بیان مسأله ، اهمیت و ضرورت تحقیق و در ادامه به تشریح اهداف تحقیق پرداخته میشود و در ادامه با مروری بر سیر تاریخی پدیده پایان میپذیرد.
1ـ2ـ بیان مسألهسلامتی بهترین نعمتی است که خداوند به بشر ارزانی داشته است. اما ما تا موقعی که بیمار نشویم و یا از یک بیمار مراقبت ویژه نداشته باشیم از این امر غافلیم. در سلامتی / بیماری انسان عوامل گونهگون فردی، اجتماعی، فیزیولوژیکی، جسمانی، اقتصادی و تغذیهای دخالت دارند و سلامتی / بیماری صرفاً نتیجه یک بعد زیست شناختی نیست. تأثیر افکار، باورها، اعمال و غیره ... بر سلامتی بسیار بیشتر از تأثیر علم پزشکی است. و سلامت تحت نفوذ تمامی ابعاد اجتماعی است (مجید پزشکی ، 1385 : 9). در این میان ما به معرفی یکی از انواع بیماریهای ژنتیکی پرداخته و به دنبال دلایل اجتماعی شیوع آن در کشوریم.
بیماری پیکییو یک بیماری متابولیک ارثی است که تظاهرات اصلی آن عقبماندگی ذهنی شدید، پرفعالیتی همراه با حرکات بیهدف و تشنج است. اغلب بیماران به حدی دچار عقبماندگی ذهنی هستند که نیاز به مراقبت 24 ساعته یا نگهداری تمام وقت در آسایشگاه را دارند (دلیلی، 1393 : 4).
از نقطه نظر ژنتیکی تمام اختلالاتی که منجر به پیکییو میشوند از نوع اتوزومال مغلوب بوده و این الگوی ارثی تحت تأثیر ازدواجهای فامیلی قرارداشته و شانس بروز اختلال را 2 برابر افزایش میدهد.
در ایران ازدواجهای فامیلی بخصوص دربرخی مناطق شایع هستند و بدین ترتیب بروز این بیماری، تحت تأثیر این فرآیند قرار میگیرد(همان منبع).
سن متوسط تشخیص درشرایطی که غربالگری اعمال نمیشود 2 سالگی است. در این سن صدمات مغزی کامل شده و درمان تنها از شدت حرکات بی هدف میکاهد وصدمات مغزی غیر قابل برگشت خواهد بود. بنابراین برای این بیماری غربالگری در دوران نوزادی ارزشمند است (همان منبع).
با توجه به تعاریف فوقالذکر این بیماری در صورت عدم تشخیص به موقع منجر به تغییرات مهمی در شیوه زندگی فرد میگردد. کاهش بهره هوشی و عقبماندگی ذهنی شدید ناشی از بیماری توأم با کاهش سطح انرژی، بدلیل رژیم غذایی خاص و محدود ومشکلات ناشی از آن ، توانایی انجام کار و فعالیتهای عادی اجتماعی روزمره فرد را تحت تأثیر قرار میدهد، به طوری که زندگی عادی بیمار و مراقبین وی را مختل میسازد.
در این پژوهش به دلیل درگیری مستقیم پژوهشگر با بیماری پیکییو و علاقه شخصی برای تشخیص به موقع آن، و کاهش بار بیماری در کشور و خانوادههای بیماران به معرفی نسبی آن پرداخته و سوال اساسی در این تحققیق عوامل اجتماعی مرتبط با عدم تشخیص به موقع بیماری و پیامدهای اجتماعی آن بر خانواده بیماران است.
1-3- ضرورت تحقیقبیماری های ژنتیکی بر اثر نارسایی یا جهش در ژنها به وجود میآید و موارد ابتلا به آن در کشورمان به علت شیوع ازدواجهای میان خویشاوندی رو به ازدیاد است.لازم به ذکر است که اغلب ناهنجاری های ژنتیکی و بیماریهای ارثی قابل پیشگیری و پیشبینی است و در صورت مشاورههای ژنتیکی و انجام آزمایشهای مناسب قبل و بعد از ازدواجهای خویشاوندی میتوان از تولد کودکان معلول و عقبمانده ذهنی جلوگیری کرد(وزارت بهداشت و درمان، کنترل بیماری پیکییو، 1384 : 15).
در این راستا اهمیت انجام مباحثی مانند آزمایشات ژنتیکی و اجبار در انجام آن در ازدواجهای فامیلی میتواند در حوزه سلامت و پیشگیری از بیماریهای غیر واگیردار مورد توجه قرار گیرد. جلوگیری از این نوع پیوندهای زناشویی میان خویشاوندی یکی از راهکارهای اساسی برای کاهش بیماری و هزینههای بخش سلامت است که بار بیماری را در جامعه کاهش خواهد داد. البته باید یادآور شد که بین بیماری ژنتیکی و ارثی تفاوت کوچکی وجود دارد. در بیماری ارثی پدر و مادر هر دو مبتلا به بیماری انتقالی هستند ولی در بیماری ژنتیکی پدر و مادر ناقل ژن معیوب هستند در اینجاست که اهمیت آزمایش ژنتیک در ازدواجهای میان خویشاوندی خود را نشان میدهد(قطبی ، 1387 : 139).
طبق سیاستهای ابلاغی سلامت از سوی رهبر معظم انقلاب در بند 2ـ1 ، اولویت پیشگیری بر درمان و در بند 1ـ2 آگاهسازی مردم از حقوق و مسئولیتهای اجتماعی خود و استفاده از ظرفیتهای ارائه مراقبت های سلامت برای رشد معنویت و اخلاق اسلامی در جامعه و سایر بندهای این سیاست کلی نظام سلامت باز بر اهمیت پیشگیری بر درمان را نشان میدهد(برنامه پنجم توسعه، 1393).
سازمان بهداشت جهانی شعار «سلامتی مردم در سال 2020» که دارای دو هدف برتر یعنی اول ـ ارتقای کیفیت و طول مدت زندگی با نشاط و دوم برطرف کردن عوامل مختلکنندهی سلامتی با 10 شاخص موثر بر سلامتی را در دستور کار خود قرار دادهاند(مهناز شوقی، 1392 : 19 -18). با توجه به نکات گفته شده فوقالذکر ضرورت انجام اینگونه تحقیقات در جامعه امروز ایران لازم و ضروری به نظر میرسد.چرا که داشتن یک فرزند مبتلا ، پیامدهای نا مطلوبی بر خانواده و بیماران و کاهش کارآمدی آنان ، از جمله یک سری مسایل نظیر افسردگی، انزوای اجتماعی، اختلال در رسیدگی به کارهای منزل و مشکلات مالی و اقتصادی از درمان را در پی دارد. با توجه به شعار بهداشت جهانی در سال 2020 در راستای برطرف کردن عوامل مختل کننده سلامتی در این نوشتار میزان تأثیر و پیامدهای بیماری بر خانواده بیماران را در ابعاد اقتصادی – اجتماعی سنجیده و نشان داده میشود.
1-4- اهمیت تحقیقفنیل کتونوریا بیماری ژنتیکی اتوزومال رسسیو (غیر وابسته به جنس) است، یعنی، پدر و مادر خود ناقل خاموش و حامل ژن بروز این بیماری هستند. ازدواجهای میان خویشاوندی مهمترین علت بیماریهای ارثی – تغذیهای مثل فنیل کتونوریا است (دلیلی، 1393: 6).
وجود ناقلان در یک جامعه به نسبت 1 نفر در 50 نفر است و احتمال اینکه دو نفر با یکدیگر ازدواج کنند 1 در 2500 است و اگر این پدر و مادر ناقل بچهدار شوند، در هر بارداری به میزان 25% احتمال به دنیا آمدن نوزاد مبتلا به پیکییو وجود خواهد داشت. تاکنون بیش از 500 جهش ژنتیکی متفاوت که بروز این بیماری را موجب میشوند، شناخته شده است. تفاوت این جهشهای ژنتیکی این است که برخی جهشها باعث کاهش فعالیت آنزیم فنیل آلانین و برخی سبب نبود فعالیت آنزیم میشوند. به این ترتیب، میزان کمبود یا کاهش فعالیت آنزیم در هر کودک متفاوت است. در این امر نیاز کودک به فنیل آلانین مورد نیاز روزانه را درمان رژیمی و تنظیم برنامه غذایی معین میکند (دلیلی، 1393 : 8).


شیوع بالای بیماری در کشور و عوارض جبرانناپذیر مغزی بیماری در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع که جز باغربالگری بیماری قابل پیشگیری نمیباشد، مسئوولین وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی را بر آن داشت تا برنامه غربالگری نوزادان را در سطح ملی برنامه ریزی نمایند. پیشرفتهای علم پزشکی و به ویژه علم ژنتیک در سالهای اخیر ، امکانات متعددی را در زمینه شناسایی علل و مداخلههای به موقع جهت پیشگیری از عوارض مختلف بیماریهای غیرواگیردار بویژه بیماریهای غدد و متابولیک در نوزادان بوجود آورده است (قطبی ، 1387 : 125).
اهمیت موضوع از آن جهت است که برآورد تخمین زده شده توسط دفتر غیرواگیردار مرکز مدیریت بیماریها و گروه غربالگری نوزادان مرکز تحقیقات غدد درون ریز و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی برای نسبت سود به هزینه در اجرای طرح غربالگری نوزادان مشابه با مطالعات غربی و حدود 8/7به 1 بوده است. در حال حاضر غربالگری نوزادان برای بررسی فنیل کتونوری و کمبود آنزیم G6PD در استانهای تهران، مازندران و فارس صورت میپذیرد (قطبی، 1387: 125) .
بروز این بیماری بر حسب تحقیقات به عمل آمده در ایران و مطالعه شیراز از سال 79 تا 82 بررسی 3937 نفر نوزاد پسر و 3505 نوزاد دختر که مورد آزمایش غربالگری قرار گرفتهاند، 7 مورد گزارش شده است.
و مطالعهی دیگری در اصفهان از بین 1611 بیمار عقب ماندهی ذهنی آسایشگاهها 36 مورد (2%) ابتلاء گزارش شده است. (قطبی ، 1387 : 143).
جدول 1-1- مقایسه بیماران در کشورهای مختلف (دلیلی، 1393: 9)ردیف کشور جمعیت متولد شده(نفر) فراوانی ردیف کشور جمعیت متولد شده(نفر) فراوانی
1 ایرلند 4500 1 مورد 10 ایتالیا 11500 1 مورد
2 فنلاند 200000 1 مورد 11 ترکیه 4800 1 مورد
3 امریکای شمالی 15000 1 مورد 12 ژاپن 128000 1 مورد
4 یونان 19000 1 مورد 13 چین 212000 1 مورد
5 بلغارستان 18000 1 مورد 14 تایوان 19412 1 مورد
6 لهستان 7000 1 مورد 15 نروژ 41000 1 مورد
7 آلمان 7400 1 مورد 16 هند 13000 1 مورد
8 اسپانیا 14000 1 مورد 17 ایران 3627 1 مورد
9 انگلیس 8000 1 مورد با عنایت به مطالب فوقالذکر در صورت اجرای طرح ملی غربالگری در سراسر کشور علاوه بر کاهش بیماری و هزینههای ناشی از آن، تبعات اجتماعی – اقتصادی – فرهنگی آن نیز کاهش مییابد. در پژوهش حاضر محقق در پی معرفی اجمالی بیماری و پیامدهای ناخواسته آن و تأثیر مثبت اجرای طرح غربالگری و اهمیت آن برای کل جامعه است.
1-5- اهداف تحقیق:پژوهش حاضر بدنیال دستیابی به برخی هدفهاست که به صورت مستقیم و یا غیرمستقیم جریان تحقیق را رهبری میکند،این اهداف در مقوله هدف اصلی و اهداف فرعی قابل دستهبندی است.
هدف اصلی:
تبیین عوامل اجتماعی مرتبط با عدم تشخیص به موقع بیماری پیکییو و پیامدهای اجتماعی آن بر خانواده بیماران در شهر تهران.
اهداف فرعی:1- به نظر میرسد بین جنس بیمار و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
2- به نظر میرسد بین سن بیمار و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
3- به نظر میرسد بین قشر اجتماعی و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
4- به نظر میرسد بین نسبت خویشاوندی والدین و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
5- به نظر میرسد بین تعداد فرزندان مبتلا و ابعاد بیماری و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
6- به نظر میرسد بین میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی و ابعاد و شدت بیماری رابطه وجود دارد.
7- رابطه بین جنس، سن، قشر اجتماعی، نسبت خویشاوندی والدین و تعداد فرزندان مبتلا با میزان دسترسی و کیفیت خدمات پزشکی.
1-6- فرآیند تاریخی پدیده مورد بررسی:بیماری فنیل کتونوریا یا پیکییو اولین بار توسط یک پزشک نروژی به نام «ایوار آزبورن فولینگ» در سال 1934 کشف و به عنوان یک اختلال سوخت و ساز موروثی معرفی گردید (دلیلی، 1393 : 5). دکتر فولینگ یکی از اولین پزشکانی بود که از تجزیه و تحلیلهای کامل و دقیق شیمیایی برای مطالعه و بررسی بیماری استفاده نمود. تجزیه و تحلیل ذقیق او از ادرار دو برادر و خواهر تحت تأثیر بیماری او را بر آن داشت تا از سایر پزشکان محدودهی «اوسلو» بخواهد تا آنها هم ادرار سایر افراد آلوده به این بیماری را آزمایش کنند. این امر منجر به یافتن مادهای مشابه و یکسان شد که او در 8 بیمار دیگر نیز یافت کرده بود. مادهی یافت شده تحت آزمایش و تحلیلهای شیمیایی و اساسی اولیهی بیشتری قرار گرفت. او آزمایشهایی طراحی کرد که باعث افزایش اسید بنزوییک و بنزآلدهید میشدند، و این امر به نتیجهگیری توسط او شد که این ترکیب حاوی حلقه بنزن است (دلیلی، 1393: 6).
یکسال بعد لیون پیرسون متخصص ژنتیک از انگلستان، بدلیل ویژگی ظهور فنیل کتون در ادرار، واژه فنیل کتونوری را برای توصیف این بیماری بکار برد و به اختصار (پیکییو) نامیده شد. بلکل برای اولین بار رژیم فنیل آلانین محدود را برای درمان بیماران فنیل کتونوریا پیشنهاد کرد. هو (woo) در سال 1983 برای اولین بار ژن فنیل آلانین را توضیح داد و جهش کدکننده این آنزیم را دلیل نقص در فعالیت آنزیم PHA معرفی کرد (دلیلی، 1393: 6).
اوائل 1960 گاتری روش مناسب به منظور اندازهگیری سطوح خونی فنیل آلانین معرفی کرد که تست گاتری نامیده شد. غربالگری و معرفی (پیکییو) معمولا با استفاده از آزمایش PHLC تشخیص داده میشود. اواسط دهه 1960 فرمولای کم فنیل آلانین به صورت تجاری عرضه گردید. اواخر 1980 مشخص شد، ژن مسئول انتقال از پدر و مادر دقیقاً شناسایی شد. و استاندارد محدود میزان فنیل آلانین برای مراقبت از مبتلایان بین 2 تا 6 میلیگرم در سرم خون تعیین شد. ژن این بیماری روی کروموزوم 12 قرار گرفته است . چنانچه والدین هر دو حاملاین ژن باشند معمولاً در ازدواجهای خویشاوندی این احتمال بالاتر است، احتمال ابتلا به هرفرزند 25% میباشد(همان منبع).

فصل دومپیشینه، مبانی و چارچوب نظری تحقیق
2-1- مقدمهدر این فصل قصد داریم با بررسی تحقیقات داخلی و خارجی و همچنین با استفاده از نظریات جامعهشناسی عوامل موثر بر بیماری را شناسایی نموده و ضمن بررسی ادبیات نظری مربوط به جامعهشناسی پزشکی راهکارهایی را جهت کاهش پیامدهای بیماری ارائه نماید.
2-2- پیشینهی تحقیقدربارهی وضعیت بیماران مبتلا به پیکییو، در داخل کشور هیچ تحقیق اجتماعی که بدنبال عوامل اجتماعی آن باشد، صورت نپذیرفته است. بروز این بیماری همراه با افزایش مداوم فنیل آلانین خون در بین 1 نفر در 3000 تا 6000 نفر بر حسب کشور متفاوت است. در ایران پیشبینی میشود شیوع بیماری 1 در 6000 باشد. بیماری اتوزوم مغلوب است و شیوع آن در صورتی که ازدواجهای خویشاوندی شایع باشد، افزایش مییابد (قطبی، 1387: 143).
مطالعه دکتر نسرین حسینی و همکاران:
81 خانواده ایرانی که از تاریخ 4/11/77 تا 12/8/79 به کلینیک تحقیقات مهندسی ژنتیک و تکنولوژی زیستی مراجعه کردهاند بررسی شدهاند. 82% بیماران حاصل ازدواج خویشاوندی بودند و متوسط سن تشخیص بیماری با علائم کلینیکی مرسوم 20 ماه و 7 روز قید شده است. 16% خانوادهها 2 فرزند مبتلا و 8/9% دیگر 3 فرزند مبتلا داشتهاند. در این مطالعه تأکید شده است که 74% فرزندان دوم و 13% فرزندان سوم به علت تشخیص دیر هنگام درجاتی از عقبافتادگی ذهنی داشتهاند. در این مطالعه به سن متوسط تشخیص فرزندان دوم و یا سوم اشارهای نشده است . در این مطالعه به ترتیب تشنج، شکایات پوستی و استفراغ به عنوان علائم بارز بالینی اشاره شده است ولی به پر فعالیتی سایر اختلالات نرولوژیک و یا به علت اصلی نگهداری بیماران در آسایشگاه اشارهای نشده است.(وزارت بهداشت، درمان، طرح کنترل فنیل کتونوری، 1384: 14).
2-3- مبانی نظری (عوامل اجتماعی و سلامت)2-3-1- نهاد (ساخت و روابط خانوادگی)«نهاد» نظام سازمان یافتهای از روابط اجتماعی است که در برگیرنده برخی از ارزشها ، و فرایندهای مشترک میباشد و برای پاسخگویی به برخی از نیازهای اساسی جامعه به وجود آمده است. نهادها معمولاً فعالیتهای خود را از طریق سازمانهای اجتماعی به انجام میرسانند. بر این اساس نقش نهاد خانواده استقرار رفتارهای مناسبی برای ایفای کارکردهای اساسی در یک جامعه است (محسنی، 1378: 163).
از لحظه تولد به بعد، دامنه محیط اجتماعی فرد روز به روز توسعه و تنوع پیدا میکنند، هرچند که این تنوع اجتماعات مختلف و در نزد گروهها و طبقات و قشرهای اجتماعی به نحو یکسانی بروز نمیکند. در جامعهای که دستخوش تغییرات سریع است نهادهای اجتماعی موجه با دگرگونیهایی میشود. تغییرات اجتماعی نه فقط روابط و نقشها را در خانه متحول میسازد، بلکه محل کار و همسایگی فرد را نیز دگرگون میکند و این دگرگونیها میتواند سلامت اعضاء جامعه را با خطرهایی مواجه سازد (محسنی، 1388: 141).
در میان بنیادهای خانوادگی مرتبط با مسائل بهداشتی، ساخت و روابط خانوادگی از اهمیت ویژهای برخوردار است. ازدواج که منشأ تشکیل خانواده است، نتایج غیرقابل تردیدی در نحوه تطابق اعضاء آن از نظر روابط زن و شوهر و نیز روابط آنان با فرزندان دارد. ماهیت روابط زن و شوهری که بر اساس آن مراقبت از کودک و کارهای خانه میان زن و شوهر تقسیم میشود، به نحو بنیادی نقش جنس را مشخص میکند (محسنی، 1388: 142).
ازدواجهای خانوادگی و یا همخون عامل پارهای از نارساییها در کودکان شناخته میشود. به عنوان مثال، بررسیهای انجام شده نشان میدهد که در ازدواجهای افراد خویشاوند عامل انتقال بیش از 80% بیماریهای ارثی و ژنتیکی است (قطبی، 1387: 145).
به طور کلی نقش خانواده را از نظر امکان دخالت آن در بروز بیماریها میتوانیم در چهاردسته موردتوجه قرار دهیم.
1- میزان سازگاری و کیفیت روابط عاطفی زن و شوهر و دیگر افرادی که هسته اصلی خانواده را تشکیل میدهند.
2- نقش آموزشی خانواده و اهمیت آن در رشد شخصیت.
3- روابط عاطفی فرزند و خانواده
4- مسائل روانی – تنی ناشی از زندگی خانوادگی.
در هر یک از جنبههای بالا مسایل مختلفی وجود دارد که بر شخصیت کودک مؤثر است (محسنی، 1388: 143).
ارتباط والدین و نحوه رفتار و برخورد با اطفال ، به خصوص در مواقع بروز ناراحتیها و بیمارهای مختلف، از نظر مشکلات روانی – اجتماعی بعدی آن، اهمیت کامل دارد، من جمله:
1- یافتن صحیحترین طریقه درمان کودک.
2- مراقبتهای والدین و پرستار از اطفال.
3- روابط کودک بیمار با مدرسه و محیط تحصیلی و مشکلاتی که در این زمینه ممکن است ایجاد شود.
4- عکس العمل کودک بیمار در ارتباط با بیمارستان.
5- روابط اجتماعی و روانی کودک بیمار و خانواده (محسنی، 1388: 144).
جامعهشناسان کارکردهای متعددی برای خانواده درنظر گرفتهاند از جمله: تولید مثل، اجتماعی شدن یا جامعه پذیری، تنظیم روابط جنسی، عاطفه و همراهی، پایگاه اجتماعی و محافظت روانی از اعضاء خانواده، کاهش و از میان بردن تنشها و همچنین خانهداری و گذران اوقات فراغت تأکید شده است (اعزازی، 1387: 169).
لذا با توجه به مطالب فوقالذکر و نقش و جایگاه خانواده در محافظت روانی اعضاء آن در این پژوهش به برخی از پیامدهای بیماری پیکییو در خانواده و بیماران در ابعاد اجتماعی – روانی و اقتصادی از جمله طبقهی اجتماعی، حمایت اجتماعی، استرس و اضطراب ناشی از بیماری، طولانی بودن بیماری (مزمن بودن) و نگرانی از آینده بیمار و امر پیشگیری و مفهوم آن خواهیم پرداخت.
2-3-2-طبقهی اجتماعیاز قرن نوزدهم، طبقه اجتماعی برمبنای روابط اجتماعی مورد توجه قرار گرفت. تئوریهای کارل مارکس و ماکس وبر از اقتصاد و موقعیت اجتماعی مبنای تحلیلهای اجتماعی جوامع صنعتی قرار گرفت.
از نظر مارکس، خصلت اقتصادی طبقات و تضاد بین آنها تعیینکنندهی روابط سیاسی جامعه است. و از نظر وبر طبقهی اجتماعی گروههایی هستند که دارای موقعیت اقتصادی و اجتماعی مشابه بوده، از شانسهای برابر برای تحرک اجتماعی برخوردارند. (کیوان آرا، 1386 : 154).
به هر حال، طبقهی اجتماعی به بخشی از جامعه اطلاق میگردد که به لحاظ ارزشهای مشترک، منزلت اجتماعی و میزان ثروت و دیگر داراییهای شخصی و نیز آداب و معاشرت با دیگر بخشهای همان جامعه متفاوت باشد.
ارتباط بین طبقه اجتماعی ، بیماری از این جهت قابل طرح است که در طبقات مختلف اجتماعی رفتارها و نحوه عکسالعملهای فردی به هنگام بیماری متفاوت است. در یک جامعه هر چه وارد طبقات اجتماعی پایینتر شویم، امید به زندگی کوتاهتر و اکثر بیماریها شایعتر میشوند(محسنی ، 1388: 125). در این راستا «روزن بلات» و «ساچمن» در تحقیقات خود به این نتیجه رسیدهاند که کارگران که به کارهای یدی اشتغال دارند نقش «بیمار» را با اکراه و تنفر پذیرا میشوند(همان منبع). لازم به ذکر است که شرایط ضعیف اقتصادی در طول زندگی بر سلامتی تأثیرگذار است. افرادی که در طبقات پایین اجتماعی قرار گرفتهاند حداقل دو برابر افرادی که در طبقات بالاتر هستند دچار بیماری جدی و مرگ زودرس میشوند. حتی در میان طیف کارکنان اداری، آن دسته از طبقه پایینتری برخوردارند بیشتر از کارکنان طبقه بالاتر از بیماری رنج بردهاند (همان منبع).
درک بیماری در طبقات گوناگون اجتماعی متفاوت است تا جایی که این طبقهبندی در سه دسته بیان شده است (محسنی، 1388: 195). طبقه اول: شامل افراد موفق و برخوردار از تأمین اقتصادی ـ مالی و دارای درجات دانشگاهی یا اعتبار شغلی بالا بودهاند مانند بانکداران، پزشکان، وکلا، مدیران کارخانهها
طبقه دوم: افرادی که دارای مهارتهای حرفهای و دارای درآمد کافی بودهاند مانند معلم، پرستار، پلیس و فروشندگان حرفهای .
طبقه سوم: افرادی بودهاند که کار آنان تابع نوسات تقاضا بوده و محل سکونت آنها اجارهای و دارای تحرک زیاد بودهاند.
در طبقه اول علائم بیماری دارای اهمیت فراوان است و 75% از این عده در مورد بی اشتهایی، درد کمر به پزشک و یا درمانگاه مراجعه کردهاند. در طبقه دوم علائم ضعیفتری از مشخصههای بیماری گزارش شده است و مراجعه آنان به پزشک و درمانگاه 50% گزارش شده بود. درطبقه سوم نوعی بیتفاوتی نسبت به علائم بیماری مشاهده شده است(محسنی، 1388: 195).
در تحقیق فوق علل مادی و روانی ـ اجتماعی از قبیل سرمایه کم خانواده، تحصیلات پایین، شغل نا مطمئن، زندگی در خانههای نامناسب در ایجاد این تفاتها سهم دارند که در نهایت اثرات آنها منجر به بروز بیماریهای و مرگ زودرس میگردند. پایگاه اجتماعی ـ اقتصادی افراد که مفهومی گسترده از طبقات اجتماعی دارد و به طیف وسیعی از عوامل مانند شغلی ، سطح درآمد، تحصیلات ، محل سکونت، قدرت و موقعیتهای اجتماعی اشاره دارد. لذا ملاحظه میشود که وضعیت اقتصادی ـ اجتماعی تعیینکنندهی قدرت خرید، استاندارد زندگی، کیفیت زندگی، بعد خانواده و الگوهای بیماری و رفتار انحرافی در جامعه است. وضعیت اقتصادی عامل مهمی در جستجو و رسیدن مردم .به خدمات رفاهی ـ بهداشتی است.

جدول 2-1- وضعیت برخی از شاخصهای بهداشتی و اقتصادی اجتماعی در جهانعنوان کشورهای توسعه نیافته کشورهای در حال توسعه کشورهای پیشرفته
امید به زندگی در بدو تولد 45 60 72
میزان مرگ و میر کودکان کمتر از یکسال به ازای هزار تولد زنده 160 94 19
میزان مرک و میر کودکان 4-1 ساله 30 20 1

bew122

خانوارها به خصوص اقشار آسیب پذیر، به واسطه تأمین مالی دستیابی به خدمات درمانی با رنج و زحمت فراوان مواجه شده و در ازای تأمین این هزینه ها، ازمخارج ضروری دیگر خود می کاهند. این موضوع باعث تنزل شرایط رفاهی خانوار خواهد شد.
بار مالی هزینه های سلامت به سبب تقلیل پس انداز و تخصیص کمتر درآمد خانوار به سایر مصارف به خصوص اقلامی نظیر خوراک مناسب و یا تحصیل و آموزش که به مثابه انباشت سرمایه انسانی به خصوص برای فرزندان خانوارها تأثیر غیرقابل انکاری دارد، توان تولید خانوارها را به عنوان کلیدی ترین عامل در فرایند تولید ملی کاهش می دهد.
امکان دارد گروهی از خانوارها به خاطر عدم توانایی پرداخت هزینه های درمان، از پیگیری درمان صرفنظرکنند، که این باعث تنزل سطح سلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد.
برخی خانوارهای کم درآمد که در حول و حوش حداقل خط فقر زندگی می کنند، توان معیشتی و درآمد و دارایی های خود را به دلیل تأمین اجباری مخارج درمانی از دست می دهند و با هزینه های کمرشکن روبه رو میگردند و بدین سبب به کام فقر فرو می روند.
وجود نقیصه هایی در نظام تأمین مالی مخارج بهداشتی و درمانی که منجر به بروز مواردی نظیر حالت هزینه های اسفبار یا کمرشکن برای خانوارها می گردد، می تواند یک عامل زایش فقر آنی و یا پایدار باشد. نکته دیگری که در این خصوص باید بدان توجه شود این است که علاوه بر خانوارهایی که در شرایط سخت تأمین مخارج سلامت به تله فقر می افتند، گروهی از خانوارها که قبل از این رویداد نیز با فقر مادی مواجه بود ه اند، چه بسا به دلیل شوک های ناخواسته هزینه های سلامت هیچ گاه مجال بازتوانی و نجات از کام فقر را نیابند. به اصطلاح اقتصاددانان این دسته از خانوارها ازحالت فقر آنی و گذرا در تله فقر پایدار و دائمی گرفتار می شوند و طبیعتاً هزینه رفع فقر این گروه خاص ازفقرا برای نظام حمایت های اجتماعی کشور اولاً بیشترو ثانیاً طولانی تر است. به طور خلاصه پدیده زایش فقر ناشی از هزینه های سلامت دو پیامد دارد اول اینکه گروهی از خانوارهای غیرفقیر را به کام فقر می کشاند و دوم، دسته ای از خانوارهای فقیر ولی مستعد برون رفت از شرایط فقر را برای مدت طولانی تری در شرایط تهیدستی گرفتار میکند (مهرآرا و همکاران، 1389).
هدف این پژوهش بررسی آثار پرداخت مستقیم از جیب در زایش فقر و بروز اختلالات روانی در مورد مبتلایان به سرطان سینه میباشد که در زمره پرهزینه ترین بیماریها میباشد.
1-2- بیان مسئله امروزه بسیاری از علمای علم اقتصاد، سلامت را مهمترین عامل رشد اقتصادی می دانند این اهمیت ضرورت تخصیص منابع کافی به بخش سلامت را کاملا برجسته می سازد سلامت مهمترین سرمایه انسانی است. در بسیاری از موارد با سرمایه گذاری بر سلامت (وارائه خدمات بهداشتی و درمانی) این سرمایه انسانی قابل ترمیم و احیا ست (قالیباف، 1390، ص 6).
یکی از محورهای اساسی توسعه پایدار عدالت اجتماعی است. از ارکان مهم عدالت اجتماعی برخورداری تمام اقشار جامعه از بهداشت و سلامت جسمی و روحی است که ناخواسته با اوضاع معیشتی مردم ارتباط تنگاتنگ دارد صنعت بیمه برای تحقق عدالت واقعی در این زمینه می بایست با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی و ایجاد طرحهای مختلف این مهم را برآورده سازد (محرمی و سامی، 1391).
سازمان جهانی بهداشت (WHO) درسال 2000 یکی از اهداف سه گانه نظام سلامت را مشارکت عادلانه برای تأمین مالی هزینه های سلامت اعلام کرده است. وجود نقص هایی در نظام تأمین مالی مخارج بهداشتی و درمانی که منجر به بروز مواردی نظیر حالت هزینه های اسفبار یا کمرشکن برای خانوارها میگردد، می تواند یکی از عوامل زایش فقر آنی و یا پایدار باشد (مهرآرا و همکاران، 89).
درجایی که نظام مالی با عملکرد درست وجود ندارد، مردم متحمل هزینه های سرسام آوری در امر پرداخت مستقیم هزینه های درمانی می شوند که گاه فاجعه بار بوده و آنها هرگز نمی توانند از عهده جبران آن بر بیایند. با در نظر گرفتن همه ی اینها، سالانه در حدود 150 میلیون نفر از این فاجعه مالی متضرر میشوند در حالیکه 100 میلیون نفر به زیرخط فقر کشیده می شوند (WHO، 2010).
بخشی از درآمد خانوار در همه جوامع دنیا صرف هزینه های مرتبط با سلامت (خدمات بهداشتی و درمانی ) می گردد. مقدار این سهم و توزیع آن در جوامع نشان دهنده تحمیل بارمالی سلامت به جوامع است. سازمان بهداشت جهانی یکی از متغیرهای اصلی در اندازه گیری کارایی و عملکرد نظام های ارایه خدمات سلامتی در کشورهای دنیا را شاخص مشارکت عادلانه منابع مالی سلامت می داند. اهمیت این شاخص تاحدی است که این سازمان وزن 25 درصدی برای محاسبه شاخص کلی عملکرد نظام های سلامتی به آن داده است (سمنانی وکشتکار، 1382).
مطابق تعریف سازمان بهداشت جهانی چنانچه سهم هزینه های سلامت در بودجه خانوار از رقم 40 درصد تجاوز کند، خانوار با هزینه های اسفبار یا کمرشکن سلامت مواجه شده است (WHO، 2004).
شاخص عدالت در مشارکت تامین مالی حدود 83% برآورد شده که بیانگر وضعیت نامطلوب عدالت در مشارکت خانوارها در تامین مالی هزینه های سلامتی است. هرساله حداقل دو درصد از خانوارها با هزینه های غیرقابل تحمل بهداشت و درمان مواجه بوده و از شوک های ناگهانی مخارج سلامتی به شدت متاثر شده اند. سالانه حداقل یک درصد از خانوارها به دلیل نقصان عملکرد نظام مالی سلامت و به دلیل پرداخت از جیب هزینه درمانی به کام فقر فرو می روند و بسته به بنیه خانوار و شرایط پیش رو چه بسا گروهی از این خانوارها تا ابد در ورطه فقر و تنگدستی بمانند (پوررضا، 1386).
بنا برآمار ارائه شده سال 1386 سه درصد از بیماران به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خط فقر سقوط می‌کردند اما این رقم اکنون افزایش یافته است به طوری که نرم کشوری آن به 7.5 درصد رسیده است. از طرف دیگر گمانه زنی‌ها بر آن است که سالانه حدود 13 درصد تهرانی‌ها به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خطر فقر می‌روند. البته این رقم در مناطق نابرخوردار ممکن است فراتر هم باشد. بخش عمده‌ای از این بیماران به دلیل خدمات بستری زیر خط فقر می‌روند (خبرگزاری ایسنا، 1392).
به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‎های مستقیم مردم به حداکثر معادل سی‎درصد (30%) هزینه‎های سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی، کمک به تأمین هزینه‎های تحمل‎ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب‎العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص موردنیاز، ده درصد (10%) خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانه‎ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده میشود (قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران، ماده34، 1389).
در سایر کشورها دولت سعی در افزایش نقش خود در بازارهای سلامت داشته و مشاهده می‌شود که حتی در کشورهای در حال توسعه نیز پرداخت‌های مستقیم افراد از جیب از 42/5 درصد در سال 2000 به 35/2 کاهش یافته و در مقابل سهم تامین اجتماعی افزایش یافته است. موضوع چالش‌برانگیز، سهم پرداخت مستقیم افراد برای خرید کالاها و خدمات سلامت است؛ هرچه اتکای نظام سلامت به منابع جذب‌شده از طریق «پرداخت از جیب» افراد بیشتر باشد، علاوه بر اینکه پایداری نظام سلامت به شدت تهدید می‌شود، بروز هزینه‌های کمرشکن به هنگام بیماری برای افراد را نیز به دنبال خواهد داشت.
از این رو کشورهای مختلف همواره سعی در کاهش سهم پرداخت‌های مستقیم افراد در بخش سلامت داشته‌اند. کشورهای منطقه نیز سیاست کاهش اتکا به منابع مستقیم در نظام تامین مالی سلامت را در دستور کار خود قرار داده و سهم پرداخت‌های مستقیم را از 35 درصد در سال 2000 به 31 درصد در سال 2009 کاهش داده‌اند. متاسفانه ایران بالاترین میزان از پرداخت از جیب در کشورهای منطقه را داشته و نزدیک به 59 درصد کل هزینه‌های سلامت جامعه به‌طور مستقیم بر افراد تحمیل شده است (باسخا، 1392)
تمامی این تاکیدات از آن جهت است که بروز بیماری در خانوار به تنهایی یک مسئله مهم و تاثیر گذار در شیوه زندگی می باشد لذا تلاش می شود تا عوامل دیگر مانند عوامل اقتصادی و نگرانی های تامین هزینه درمان بر تنشهای موجود نیفزاید با این حال هزینه های بهداشتی و درمانی در کشور به طور عمده ناشی از عوامل مختلفی در حال رشد است.
هر قدر شیوه تأمین منابع، بیشتر از محل منابع عمومی و پیش پرداختها (قبل از بروز بیماری) انجام شود، نظام سلامت عادلانه تر خواهد بود و هرچه میزان تأمین منابع بیشتر از محل پرداختهای مستقیم خانوار و در زمان بیماری باشد، نظام تأمین منابع مالی سلامت غیرعادلانه تر خواهد بود. باید توجه داشت که به دلیل رشد فناوری پزشکی، تغییر شیوه زندگی به سمت صنعتی شدن، افزایش سطح دسترسی و سطح آگاهی افراد به خدمات سلامت و ظهور بیماری های جدید هزینه خدمات سلامت با رشد فزاینده ای روبرو بوده است. از اینرو تأمین منابع مالی این خدمات، یکی از موضوعات بسیار مهم در مطالعات اقتصاد سلامت بوده است (راغفر و عاطفی، 91).
این رشد پر شتاب هزینه ها به ویژه در خصوص درمان بیماریهای موسوم به بیماری های خاص و انواع سرطانهاکاملا مشهود می باشد درچنین شرایطی توجه به مکانیسم تأمین منابع مالی در بخش بهداشت و درمان بیش از پیش اهمیت می یابد.
سرطان سینه همانند سایر کشورها شایعترین سرطان در بین زنان ایرانی است. سالانه حدود 8400 مورد جدید این سرطان در کشور گزارش می شود (اکبری و همکاران، 1390، ص 23).
این آمار بالای ابتلا به ویژه با دانستن این موضوع که یک دوره درمانی برای مبتلایان به سرطان سینه با داروی هرسپتین پس از آغاز تحریم علیه ایران تا 4 برابر افزایش یافته و بالغ بر 2 میلیارد ریال می باشد اهمیت ویژه ای می یابد. هرسپتین دارویی است که برای درمان سرطان پستان استفاده می شود که هزینه یک دوره درمان با این دارو تا سال گذشته 50 میلیون تومان بود اما بعد از قضایای تحریم، به 200 میلیون تومان رسیده است (خبرگزاری مهر، 1392).
آغاز این بیماریِ بسیار شایع، شروع یک دوره پرفشار برای زنان مبتلاست که در صورت بی توجهی به وضعیت روانی آنها ممکن است به از دست دادن احساس کنترل، درماندگی، افسردگی و اضطراب منجر شود و چه بسا این عوارض روان شناختی از طریق تأثیر منفی بر ادامه روند درمان وپیگیری های پس از آن، بقای این بیماران را تهدید کند (قهاری و همکاران، 1391).
افسردگی و اختلالات روانشناختی ناشی از تشخیص و درمان بیماری در مبتلایان به سرطان پستان بسیار شایع است. میزان افسردگی برای سرطان پستان به استثنای سرطان پانکراس و حلقی – دهانی بیش از سایر سرطانها می باشد. ترس و نگرانی از مرگ، عود بیماری، اختلال تصویر ذهنی از بدن، عوامل مربوط به ارتباط جنسی و جذابیت، علل ایجاد تنش روانی حتی سالها بعد از تشخیص و درمان هستند. بروز افسردگی با شدت بیماری، سطح ناتوانی، اختلال فیزیکی، وضعیت عملکردی و تاریخچه قبلی افسردگی مرتبط است (قزلباش و همکاران، 1391).
بنابر آنچه تا کنون ذکر شد این احتمال که ابتلاءیکی از اعضا خانوار به انواع سرطانها و تحمیل هزینه های سنگین درمان (منتهی به پرداخت از جیب قابل توجه) بر حرکت آن خانوار به سمت فقر(اعم ازفقر آنی یا پایدار) موثر است، متصور می باشد.
O.O.P یاپرداخت مستقیم از جیب (مرتبط با هزینه های کمر شکن درمان بیماری) فقر، آثار روانی اجتماعی ناشی ازاین پرداختها از جمله متغیر های دخیل و قابل بررسی در زمینه تامین هزینه های سلامتی می باشند. هرکدام از این متغیرها به دلیل تغییراتی که می توانند در روند زندگی عادی ایجاد نموده و آثار مخرب ماندگاری بر زندگی فرد و خانوار بر جای گذارند شایسته توجه می باشند.
بنابراین با عنایت به هزینه های بالای درمان بیماری های سرطان، سوال این است که: آیا پرداخت مستقیم از جیب (O.O.P) که منجر به تحمیل هزینه های کمرشکن سلامت می شود می تواند باعث بوجود آمدن فقر در بیماران سرطانی (و خانوارآنها) و بروز اختلالات روانی در آنها گردد؟
1-3- اهمیت و ضرورت تحقیق:
منطقی نمودن پرداخت های سلامت به عنوان یکی از ضرورت های جلوگیری از فقر خانوارها دارای اهمیت ویژه می باشد.خانوارها به خصوص اقشار آسیب پذیر، به واسطه تامین مالی دستیابی به خدمات درمانی با رنج و زحمت فراوان مواجه شده و در ازای تامین این هزینه ها، از مخارج ضروری دیگر خود می کاهند. این موضوع باعث تنزل شرایط رفاهی خانوار خواهد شد (مهرآرا، 1389).
چنانچه میزان پرداخت از جیب یک خانوار به میزان مشخص مثلا 80 درصد برسد عملا" بنیان اقتصادی چنین خانواری متلاشی شده و خانوار قادر به تامین سایر مایحتاج ضروری نظیر خوراک بیش از حد فقر، پوشاک، مسکن و سایر اقلام هزینه ای نخواهد بود. به همین منظور برای میزان پرداخت از جیب یک خانوار، حد بحران، "آستانه" تعریف می شود که تجاوز از این حد بحرانی را به عنوان حالت اسف بار و کمرشکن تامین مالی خدمات سلامت نامیده اند. متخصصین اقتصاد بهداشت بنا به مطالعات و تجربیات این مرز بحران را درحد 40 درصد تعیین نموده اند (حسن زاده، 1386).
اهمیت موضوع از جهت دیگر نیز قابل بررسی می باشد و آن اینکه امکان دارد گروهی از خانوارها به خاطر عدم توانایی پرداخت هزینه های درمان، از پیگیری درمان صرف نظر کنند که این باعث تنزل سطح سلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد (مهرآرا، 1389).
مسئله ی پرداخت از جیب برای درمان از نظر مسئولین نیز طی سال های اخیر دارای اهمیت بوده لذا در دو برنامه ی پنج ساله ی چهارم و پنجم توسعه بر ضرورت کاهش این شاخص تاکید کرده اند. یکی از شاخص هایی که در ماده 90 قانون توسعه چهارم و ماده 34 قانون توسعه پنجم به آن اشاره شده است، "میزان خانوار‌های آسیب‌پذیر ناشی از هزینه‌های غیر قابل تحمل سلامت" است.
درگزارش سال های اخیرسازمان بهداشت جهانی در مورد وضعیت سلامت ایران نیز پرداخت از جیب توسط بیماران، یکی از موضوعات و مباحث اصلی را تشکیل می دهد. این سازمان در گزارش سال 89 خود عقیده دارد که در مقایسه با کشورهای منطقه، شرایط و وضعیت سلامت مردم ایران در طول سه دهه اخیر دارای پیشرفت چشمگیری بوده است. اما از سوی دیگر ضعف هایی نیز وجود داشته که میتواند پیشرفت کم شتاب سال های اخیر را توجیه کند. از جمله مباحثی که دارای زمینه بهبود هستند می توان به این موضوعات اشاره کرد: برابری در سلامت و بهداشت براساس زمینه های جغرافیایی و اقتصادی و شرایط اجتماعی، موضوع هزینه های سلامت: 60 درصد هزینه های بهداشت و سلامت از جیب پرداخته می شود، موضوع هزینه های کمرشکن سلامت: 5/2 درصد جمعیت مجبور به رویارویی با مخارج سنگین سلامت بوده و حدود 1 درصد جمعیت در اثراین مخارج با فقر روبرو می شوند (WHO، 2010).
بر اساس مقررات موجود در حال حاضر 4 نوع بیماری به دلیل هزینه های بسیار بالا و شرایط ویژه درمان تحت عنوان بیماریهای خاص قرارگرفته و از حمایتهای ویژه برخوردارند با این وجود برخی بیمار ها وجود دارند که در شمول قانون بیماری خاص قرار ندارند اما هزینه های کمرشکن برای درمان را می طلبند مثل سرطان ها و نیز برخی دیگر از بیماریهای مزمن هستند که در طی چند سال فرد را به جرگه بیماران خاص وارد می نماید. از این رو یک باز تعریف قانونی برای بیماریهای خاص لازم و ضروری می نماید.
با توجه به پیشینه ی مطالعات در مورد هزینه های O.O.P و پژوهش های مرتبط با فقر، به نظر می رسد تاکنون مطالعه مدونی در خصوص رابطه عادلانه بودن هزینه های خدمات سلامتی وO.O.P در بیماران سرطانی با فقر صورت نگرفته باشد. اما از آنجا که تامین مالی در بیماری های با پرداخت کمرشکن، برای خانوار حیاتی ترین و بحران سازترین مساله می باشد و چه بسا ممکن است تامین هزینه های مالی برای یک بیمار سرطانی، خانوار را به زیر خط فقر بکشاند، لذا موضوع بررسی اثرات تامین مالی در بیماران سرطانی، اهمیت وضرورت خاصی پیدا می کند. این پژوهش با جهت گیری سلامت نگر به مساله ی تحقیق، انجام می پذیرد و نتایج این مطالعه می تواند برای تغییر سیاستگزاری های کلان اقتصاد سلامت در کشور، بازتعریف بیماریهای خاص، بازنگری در وضعیت پوشش بیمه های درمانی و نظام های پرداخت خدمات سلامتی و در جهت ایجاد آسایش و توسعه سطح زندگی بیماران هدف مورد استفاده قرارگیرد.
با توجه به اطلاعات شغلی محقق با جامعه مورد تحقیق و ارتباط مستقیم و غیر مستقیم با آن، مسائلی وجود دارند که لزوم ارزیابی تاثیر پرداخت هزینه های ارائه خدمات تشخیصی درمانی بیماران مبتلا به سرطان بر حرکت خانوار به سمت فقر را می طلبد. به نظر می رسد علیرغم تاکیدات سازمانها و نهادهای مسئول، ساز وکارهای مناسبی در راستای تامین هزینه های درمان بیماران وجود ندارد و این امر سبب افزایش مداوم میزان پرداخت از جیب بیماران به ویژه بیماران مبتلا به انواع سرطان میشود.
اگر چه تحقیقات زیادی در خصوص هزینه های سلامت، شاخص عدالت در سلامت، منابع تامین مالی و سهم بیماران از هزینه های درمان در کشور و خارج از کشور انجام گرفته اما تمرکز بر گروهی خاص از بیماران با هزینه های درمان سرسام آور و بسیار سنگین از یک طرف و در نظر گرفتن بروز اختلالات روانی ناشی از بیماری و مواجه با این هزینه های سنگین، بر ضرورت انجام تحقیق می افزاید.
در این پژوهش با ارایه مفهوم O.O.P و محاسبه میزان آن در بیماران مبتلا به سرطان سینه اثرات پرداخت از جیب را در بیماران و خانوارهایی که با هزینه های کمرشکن سلامت ناشی از تامین هزینه درمان بیماری سرطان سینه روبرو بوده اند بررسی نموده و در مرحله بعد تاثیر O.O.P بر زایش فقر و بروز اختلالات روانی سنجیده شده، در نهایت راهکارها و پیشنهاداتی در راستای کاهش اثرات منفی پرداخت از جیب با استفاده از اصول علمی و واقعی اکتسابی که از طریق توزیع پرسشنامه به دست آمده جهت قوت بخشیدن به آن ها ارائه می گردد.
1-4- اهداف تحقیق
اهدف پژوهش حاضر عبارتست از:
سنجش شاخص O.O.P در بیماران مبتلا به سرطان سینه استان اردبیل.
سنجش رابطه بین شاخص O.O.P و مواجه با هزینه های کمر شکن در بیماران مبتلا به سرطان سینه استان اردبیل.
سنجش رابطه شاخص O.O.P (پرداخت از جیب) با زایش فقر در بیماران مبتلا به سرطان سینه استان اردبیل.
سنجش رابطه بین شاخص O.O.P با بروز اختلالات روانی در بیماران مبتلا به سرطان سینه استان اردبیل.
سنجش رابطه بین زایش فقر با بروز اختلالات روانی در بیماران مبتلا به سرطان سینه استان اردبیل.
1-5- مبانی نظری تحقیق :امروزه پژوهش ها و تحقیقات همواره بر یک چارچوب نظری و مفهومی تکیه دارند. با یک چارچوب نظری صحیح می توان متغیرها و روابط میان آنها را به درستی مشخص نمود. چارچوب نظری تحقیق حاضر بر مبنای مطالبی است که ذیلا اشاره میگردد:
چنانچه در بیان مسئله ذکر شد یکی از ارکان عدالت اجتماعی برخورداری تمام اقشار جامعه از بهداشت و سلامت جسمی و روحی است. همچنین اشاره شد که وجود نقص هایی در نظام تأمین مالی مخارج بهداشتی و درمانی که منجر به بروز مواردی نظیر حالت هزینه های اسفبار یا کمرشکن برای خانوارها میگردد، می تواند یکی از عوامل زایش فقر آنی و یا پایدار باشد (مهرآرا و همکاران، 89).
برای پرداختن به عدالت در تامین مالی سلامت باید به این سئوال پاسخ داد که چه کسی هزینه خدمات سلامت را می پردازد؟ و به این نکته توجه داشت که سیستم تامین مالی زمانی عادلانه است که این پرداخت بر اساس توان پرداخت باشد. به همین دلیل برای اندازه گیری نیازمند دسترسی به دو نوع اطلاعات بطور همزمان هستیم که شامل اطلاعات اقتصادی آحاد جامعه، و میزان پرداخت برای مراقبتهای سلامت است. دو رویکرد تحلیلی به اندازه گیری وجود دارد:
الف: تحلیل آستانه : که از دو روش هزینه های اسف بار، و هزینه های منجر به فقر استفاده می کند.
ب: تحلیل پیشروندگی: که از دو روش جدول بندی ساده پیشروندگی، و روش های پیچیده اندازه گیری با استفاده از مواردی مانند منحنی تراکم، اندکس تراکم و ... بهره می برد.
1- هزینه های اسف بار:
به منظور تحلیل دقیق تر وضعیت عدالت در مشارکت مالی یک مبحث تکمیلی تحت عنوان هزینه های اسف بار و کمرشکن خدمات بهداشتی و درمان در ادبیات موضوع مطرح شده است . چنانچه کمی در مفهوم هزینه های اسف بار دقیق تر بنگریم میبینیم که بالا رفتن این شاخص بدین معنی است که خانوار میزان غیرمنطقی از ظرفیت پرداخت خود را باید جهت نگاهداشت سطح سلامت و درمان اعضای خانوار بناچار هزینه کند. بدیهی است تحقق چنین شرایطی به هیچ وجه مطلوب نمی باشد. اندازه گیری در این عنوان بر سه نوع است:
- آستانه اسف بار: در این روش چنانچه هزینه ها از درصد مشخصی از درامد تجاوز نماید اسف بار تلقی می شود. چنانچه میزان پرداخت از جیب یک خانوار به میزان مشخص مثلا 80 درصد برسد عملا" بنیان اقتصادی چنین خانواری متلاشی شده و خانوار قادر به تامین سایر مایحتاج ضروری نظیر خوراک بیش از حد فقر، پوشاک، مسکن و سایر اقلام هزینه ای نخواهد بود. به همین منظور برای میزان پرداخت از جیب یک خانوار، حد بحران، "آستانه" تعریف می شود که تجاوز از این حد بحرانی را به عنوان حالت اسف بار و کمرشکن تامین مالی خدمات سلامت نامیده اند. متخصصین اقتصاد بهداشت بنا به مطالعات و تجربیات این مرز بحران را درحد 40 درصد تعیین نموده اند.
- سرشمار خانوارهای مواجه با پرداخت اسف بار: در این روش تعداد خانوارهائی که میزان هزینه کرد آنها برای سلامت از درصد مشخصی از درامد تجاوز نموده و اسف بار تلقی شده اند شمارش می شود.
- شکاف پرداخت اسف بار: در این روش شناسائی از طریق پاسخ به سؤالِ «چه میزان از هزینه ها بالاتر از آستانه اسف بار است» صورت می گیرد.
2- هزینه های منجر به فقر( فقر ناشی از درمان) :در این روش خانوارهائی که از نظر درامدی بعد ازکسرپرداخت به سلامت زیر خط فقرقرار می گیرند فقر ناشی از هزینه های درمانی را تجربه می کنند (حسن زاده، 1386).
تئوری های مرتبط با O.O.P به تحلیل روند زایش فقر در خانوارهایی که با بیماریهای با هزینه کمرشکن مواجه می شوند، کمک می نماید.
مرحله اول؛ استفاده از نسبت O.O.P به درآمد خانوار است از طریق این شاخص خانوارهایی که میزان هزینه کرد آنها برای سلامت از درصد مشخصی از درآمد تجاوز نموده و اسف بار تلقی شده اند شمارش می شود. مرحله دوم؛ شناسایی میزان شکاف پرداخت اسف بار و پاسخ به این سوال که چه میزان از هزینه ها بالاتر از آستانه اسف بار است؟ انجام می شود. مرحله سوم؛ شناسایی هزینه های منجر به فقر ( فقر ناشی از درمان )، در این روش خانوارهایی که از نظر درآمدی بعد از کسر پرداخت به سلامت زیر خط فقر قرار می گیرند و فقر ناشی از هزینه های درمانی را تجربه می کنند شناسایی می شوند (همان).
یکی از مهمترین پیامدهای هزینه‌های اسفبار تغییر رفتار مصرفی بیماران در مواجه با تصمیم برای پرداخت است که می‌تواند صرف‌نظر کامل از درمان و یا انتخاب‌های جایگزین ارزان‌تر غیرسالم یا غیراستاندارد باشد. از طرف دیگر ناملایمات روحی و احساس ترس و اطمینان ‌نداشتن از آینده ناشی از تلاش برای تامین هزینه‌های درمان، بر همه اعضای خانوار فشار روانی غیرقابل اغماضی وارد می‌کند و به این دلیل بر سلامت روحی و روانی بیمار، خانوار و اطرافیان اثر سوء بر جای می‌گذارد بنابراین هزینه‌های غیرمنتظره و بالای درمانی نه‌تنها آثار مخرب اقتصادی، اجتماعی دارد بلکه به شاخص‌های سلامت فیزیکی و روانی افراد جامعه نیز آسیب می‌زند. با توجه به عواقب ناخوشایند هزینه‌های اسفبار بهتر می‌توان درک کرد که چرا سیاست‌گذاران نظام سلامت باید تا به این حد نگران مبادله گریزناپذیر بین کارایی اقتصادی و عدالت اجتماعی باشند (سلامت نیوز، 1392).
با توجه به مطالب فوق متغیر های O.O.P (پرداخت از جیب)، هزینه های اسف بار (Catastrophic Cost)، فقر و اختلالات روانی در قالب مدل زیر در ارتباط میباشند.

شکل1-1- مدل مفهومی تحقیق (محقق ساخته)1-6- فرضیه های تحقیق:
فرضیه های تحقیق با توجه به موضوع و سوابق مطالعاتی و مدل تحقیق عبارتند از:
1- شاخص O.O.P (پرداخت از جیب) با مواجه با هزینه های کمر شکن در بیماران مبتلا به سرطان سینه رابطه دارد.
2-شاخص O.O.P با زایش فقر در بیماران مبتلا به سرطان سینه رابطه دارد.
3-شاخص O.O.P با بروز اختلالات روانی در بیماران مبتلا به سرطان سینه رابطه دارد.
4- زایش فقر با بروز اختلالات روانی در بیماران مبتلا به سرطان سینه رابطه دارد.
1-7- متغیرهای تحقیق:موضوعات تحقیق دارای مفاهیمی مجرد و ذهنی هستند. برای اینکه عملاً تحقیق را انجام دهیم مفاهیم باید به متغیر تبدیل شوند. مفاهیم وقتی به متغیر تبدیل می شوند که بتوانیم به آنها مقدار داده و درجات آنها را تعیین کنیم. هم چنین باید بین متغیر های وابسته، مستقل و کنترل و بین متغیر های گسسته و پیوسته تفاوت قائل شد (ایران نژاد، 1382، ص 47).
این تحقیق با عنایت به فرضیه ها و نوع پرسشنامه طراحی شده متغیر های مستقل و وابسته ای را دارا می باشد که هر کدام متناظر با یکی از فرضیه ها هستند.
1-7-1 متغیر مستقل :متغیر هایی هستند که تحت تاثیر متغیر ها و عوامل دیگر قرار نمی گیرند و محقق می تواند با دستکاری این متغیر ها تاثیر آن را روی متغیر وابسته مشاهده و ارزیابی کند.
در این تحقیق شاخصO.O.P در فرضیه های اول، دوم و سوم متغیر مستقل می باشد. و در فرضیه چهارم فقر متغیر مستقل محسوب میشود.
1-7-2- متغیر وابسته :متغیر هایی هستند که تحت تاثیر عوامل و متغیرهای مستقل قرار می گیرند.
مواجه با هزینه های کمرشکن، فقر و بروز اختلالات روانی به عنوان متغیر وابسته ی پژوهش می باشند که O.O.P بر آنها تاثیر می گذارد. در فرضیه چهارم، بروز فقر به عنوان متغیر مستقل بر بروز اختلالات روانی اثر دارد.
1-8- تعریف متغیرها
نمونه هایی از تعاریف به کار رفته در برخی کتب و مقالات در رابطه با متغییرهای تحقیق به شرح زیر می باشد.
1-8-1- پراخت از جیب (O.O.P)تعریف نظری: نسبتی از هزینه های خدمات بهداشتی و درمانی که مستقیما ازجیب به هنگام دریافت خدمت پرداخت می شود. به عنوان یک اصل کلی افزایش آن نامطلوب است. از این رو کاهش هرچه بیشتر آن مثبت ارزیابی شده و به عنوان یک مورد در برنامه برنامه چهارم توسعه ذکر گردیده است (حسن زاده، 1386).
تعریف عملیاتی: هزینه هایی است که بطور مستقیم برای ویزیت، دارو و ملزمات پزشکی، خدمات پاراکلینیک و سایر هزینه های مرتبط با سلامت به عنوان سهم بیمار پرداخت می شود. در واقع O.O.P مقدار تفاوت قیمت تمام شده (حقیقی) کالا یا خدمات با قیمت تعدیل شده آن است (ماهر، 1385).
1-8-2- هزینه های کمرشکن سلامت:تعریف نظری: زمانی هزینه های سلامت کمرشکن تلقی می گردد که خانوار مجبور باشد میزان غیر منطقی از درآمد خود را برای حفظ سطح سلامت یا درمان اعضای خانوار هزینه کند (حسن زاده، 1386).
تعریف عملیاتی: امروزه هزینه های کمرشکن در حوزه ی سلامت با توجه به مفهومی به نام "توان پرداخت خانوار" تعریف می گردد. درآمد باقی مانده ی خانوار بعد از رفع نیازهای اساسی به عنوان"توان پرداخت خانوار" شناخته می شود. بر این اساس هزینه های کمرشکن سلامت، این گونه تعریف شده است: خانوارهایی که هزینه سلامت آنان در یک دوره معین، فراتر از 40% درآمد باقی مانده - بعد از رفع نیازهای اساسی - باشد، با هزینه ی کمرشکن روبرو بوده اند (کاوسی و همکاران، 1388).
1-8-3- فقر:تعریف نظری: از دیدگاه بانک توسعه آسیا، فقر عبارت است از محرومیت از دارائیها و فر صتهایی که هر فرد مستحق آنها می باشد (کاشی و همکاران، 1381).تانسند در دهه های ١٩۶٠ و ١٩٧٠ اعتقاد داشت که افراد، خانوارها و گروههای جمعیتی را زمانی می توان فقیر به حساب آورد که با فقدان منابع برای کسب انواع رژیم های غذایی، مشارکت در فعالیت ها و شرایط و امکانات معمول زندگی مواجه باشند (چیلر، 1384، ص 13).شاخص فقر در کشورهای درحال توسعه در بخش بهداشت براساس احتمال زنده نماندن تا سن چهل سالگی و در کشورهای توسعه یافته براساس احتمال زنده نماندن تا سن شصت سالگی در بدو تولد اندازه گیری می شود (سمنانی، کشتکار، 1386).
تعریف عملیاتی: در این پژوهش اساس تحلیل فقر ناشی از هزینه های کمرشکن سلامت حدود درآمد زیر خط فقر با توجه به میزان آن، که توسط مرکز آمار ایران و بانک مرکزی اعلام می گردد خواهد بود. از آنجا که تا زمان انجام مراحل نهایی این تحقیق آمار مربوط به هزینه و درآمد سال 1392 کشور از سوی سازمانهای مذکور اعلام نشده بود لذا آخرین آمار موجود رسمی مربوط به سال 1391 مورد استناد و تحلیل قرار گرفت که از نظر شاخصهای مختلف مشابهت فراوانی به آمار سال 1392 دارند. در سال 1391 متوسط درآمد پولی و غیرپولی ناخالص سالانه یک خانوار شهری حدود 209 میلیون ریال (ماهانه حدود 17 میلیون و 500 هزار ریال) بوده است (گزارش بانک مرکزی ایران، 1390، ص 15).
نظر به عدم اعلام رسمی خط فقر از سال 87 به بعد، میزان خط فقر مورد استناد این پژوهش به صورت برآوردی و بر اساس اظهار نظر کارشناسان خبره در محافل اقتصادی منتشره در نشریات رسمی کشور در نظر گرفته شده است.
یکی از معدود اظهارنظرهای رسمی برای خط فقر در سال 91 اظهار نظر رییس شوراى رقابت است که اعلام کرد: در سال 91 خانواده هاى شهرى با درآمد ماهانه کمتر از 946 هزار تومان زیر خط فقر به حساب مى آیند. اما همیشه از این نوع آمارها درخصوص خط فقر منتشر نمى شود وهمواره خط فقر از آمارهاى پنهانى است که هرگز براى مردم اعلام نشده و مسئولان دولتى از اعلام رقمى براى آن طفره مى روند (روزنامه روزان، 1393).
محمدعلى عبدالله زاده عضو کمیسیون برنامه و بودجه مجلس در واکنش به گفته هاى رییس مرکز آمار مبنى بر اینکه هرکس در ماه 270 هزار تومان درآمد داشته باشد فقیرنیست گفت: براساس اعلام مسئولین، خانوارهاى با درآمد کمتر از یک میلیون تومان زیر خط فقر بوده و در وضعیت کنونى، تامین مایحتاج ضرورى هم با درآمد 270 هزار تومانى در ماه مقدور نیست (همان).
براساس مطالب فوق مبلغ 120 میلیون ریال درآمد سالانه برای سال 1392 به عنوان خط فقردر نظر گرفته شده است.
1-8-4- اختلال روانی:. تعریف نظری: تعریف اصطلاح اختلال روانی مانند هر اصطلاح دیگر دشوار است و هر تعریفی استثناهایی دارد. در چهارمین نسخه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (انجمن روان پزشکی آمریکا، 1994) در خصوص اختلال روانی گفته شده است که: «اختلال روانی یک سندرم یا الگوی رفتاری یا روان شناختی دارای اهمیت بالینی است که فرد دچارش می شود و توام با ناراحتی یا ناتوانی و یا افزایش خطر درد، مرگ، رنج، ناتوانی و از دست رفتن آزادی است. در ضمن این الگو یا سندرم نباید قابل انتظار و پاسخی فرهنگی به یک واقعه خاص باشد. این الگو یا سندرم با هر علت اولیه ای باید تظاهر یک بد کاری رفتاری، روان شناختی یا زیست شناختی قلمداد شود. رفتار انحرافی و تعارض های فرد و جامعه اختلال روانی محسوب نمی شود مگر آنکه انحراف یا تعارض مورد نظر نشانه نوعی بدکاری در فرد باشد» (فیرس و ترال، 1386، ص188).تعریف عملیاتی: اختلال روانی بیماران سرطانی بوسیله پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ مورد آزمون قرار میگیرد این پرسشنامه ابعاد چهار گانه عزت نفس، اختلال در کارکرد اجتماعی، اضطراب و افسردگی را مورد بررسی قرار می دهد.
جدول 1-1- نمرات برش در هریک از خرده مقیاس ها ی پرسشنامه سلامت عمومی(فتحی آشتیانی، 1388 )نتیجه نهایی نمرات در خرده مقیاس نمرات در کل پرسشنامه
هیچ یا کمترین حد 6-0 0-22
خفیف 11-7 40-23
متوسط 16-12 60-41
شدید 21-17 84-61
1-9- قلمرو تحقیق:
- قلمرو موضوعی: تحقیق حاضر به دنبال ارزیابی اثر شاخص O.O.P بر زایش فقر در بیماران مبتلا به سرطان سینه می باشد و بر این اساس قلمرو موضوعی آن حوزه مدیریت درمان است.
- قلمرو مکانی: قلمرو مکانی تحقیق حاضر مرکز رادیوتراپی شفا پرتو استان اردبیل به عنوان تنها مرکز ارائه خدمات پرتودرمانی به بیماران مبتلا به انواع سرطان میباشد.
- قلمرو زمانی: قلمرو زمانی تحقیق حاضر از دی ماه سال 1392 شروع و در مرداد 1393 خاتمه یافته است.

فصل دوممرور منابع، ادبیات
و پیشینه تحقیق
2-1- مقدمه
سرطان پستان از علل اصلی مرگ و میر و ناخوشی در سطح جهان است. این بیماری 4/21 درصد از کل سرطان ها را در بین زنان ایرانی تشکیل می دهد. درمان سرطان پستان همچنین یکی از درمان های پرهزینه در خدمات درمانی محسوب می شود. با توجه به اینکه منابع مالی برای بخش های مراقبت سلامت محدود هستند، ارزیابی هزینه های درمانی سرطان پستان می تواند برای تعیین بار اقتصادی ناشی از این بیماری به سیاست گزاران نظام سلامت کمک نماید. لازمه این ارزیابی آشنایی با برخی مفاهیم در حوزه بیماری سرطان، اقتصاد سلامت و سلامت روان میباشد.
دراین فصل مروری بر مبانی نظری موضوع انجام شده است. در ابتدا اجمالا به توصیف مفاهیم بیماری سرطان و روشهای درمان آن پرداخته، سپس مباحث مربوط به هزینه های درمان، تئوریهای فقر و درآمد خانوار که در انجام پژوهش حاضر موثر می باشد شرح داده شده است. در ادامه مطالبی در خصوص سلامت روان همچنین دیدگاهها و نظریه های مختلف پیرامون بحث روان تشریح میگردد، پس از آن مدل مفهومی و چارچوب نظری تحقیق بیان شده و در پایان تاریخچه مطالعات و یافته های آخرین پژوهش ها در زمینه ی هزینه های کمرشکن و هزینه های درمانی مربوط به حوزه سلامت به ویژه سرطان، ارائه میگردد.
2-2- مفاهیم و عوامل مرتبط با هزینه های درمان
بیماران علی الخصوص بیماران سرطانی در ایران مجبور به پرداخت هزینه های نسبتاً بالائی می شوند. عوامل متعددی می تواند در این هزینه ها نقش داشته باشد برخی از این عوامل عبارت است از: دوره های طولانی درمان، قیمت بالای داروهای شیمی درمانی، هزینه های بالای وسایل مصرفی جهت عمل های جراحی و تکنولوژی بالا و گرانقیمت بکار رفته در مراحل مختلف درمان. محدودیت مراکز دولتی در ارائه خدمات مورد نیاز به این بیماران و نداشتن پوشش مناسب بیمه درمانی نیز مزید بر علت می باشد. با این وجود هزینه درمان این بیماران در داخل کشور نسبت به خارج بسیار کمتر است (پایگاه تخصصی دانشجویان پرستاری و پرستاران دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله(عج) تهران).
هزینه های دارویی قسمت عمده هزینه های سلامت را تشکیل می دهد به طوری که طبق گزارشات جهانی در سال 1997 این هزینه ها برای کشورهای در حال توسعه 20 تا 50 درصد کل هزینه های سلامت بوده است. پرداخت مستقیم برای داروها باعث می شود خانوارها با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه شوند به طوری که مطالعات در کشورهای مختلف نشان داده است که یک تا 13 درصد خانوارها با هزینه های کمرشکن مواجه شده اند (کاوسی و همکاران، 1388: 40).
برخی مفاهیم وجود دارند که تاکنون اساس و اهداف بسیاری از پژوهش ها را شکل داده اند. در این راستا تلاش هایی از سوی محقیقین صورت گرفته تا این مفاهیم را بصورت فرمول بیان نموده و در ارتباط با خانوارها آن ها را اندازه گیری نمایند. برخی از مفاهیمی که می توان به آن ها اشاره کرد در زیر آورده ایم:
1.هزینه کمرشکن 2. درآمد مؤثر 3. توان پرداخت خانوار 4. هزینه معاش 5. شاخص O.O.P 6. خانوارهای مواجه باهزینه کمرشکن سلامت 7. منحنی لورنز 6. ضریب جینی 7. شاخص انصاف در مشارکت مالی 8.. فقر و خط فقر
2-2-1- محاسبه هزینه کمرشکن:
امروزه هزینه های کمرشکن در حوزه ی سلامت با توجه به مفهومی به نام "توان پرداخت خانوار" تعریف می گردد. درآمد باقی مانده ی خانوار بعد از رفع نیازهای اساسی به عنوان "توان پرداخت خانوار" شناخته می شود. بر این اساس هزینه های کمرشکن سلامت، این گونه تعریف شده است: خانوارهایی که هزینه سلامت آنان در یک دوره معیین، فراتر از 40% درآمد باقی مانده - بعد از رفع نیازهای اساسی - باشد، با هزینه ی کمرشکن روبرو بوده اند (کاوسی و همکاران، 1388: 40).
البته این میزان در جاهایی بین 5 تا 20درصد هزینه کرد برای سلامت، در مطالعه های گوناگون گزارش شده است. اما آنچه پذیرفته شده و دارای مقبولیت می باشد همواره 40 درصد بوده است. بنابر این در این پژوهش نیز خانوارهایی با هزینه ی سلامتی بیش از 40% ظرفیت پرداخت، در گروه خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن قرار می گیرند.
2-2-2- درآمد مؤثر:
درآمد مؤثر بر اساس کل هزینه های مصرفی یک خانوار در یک دوره زمانی خاص در نظر گرفته می شود که در بسیاری از کشورها بهتر از درآمدهای گزارش شده در پیمایش خانوارها، بازگو کننده ی قدرت خرید خانوار می باشد. اما متاسفانه آمارهای مربوط به این بخش در کشورمان به درستی و دقت سایر کشورها ارائه نمی گردد (کاوسی و همکاران، 1388: 40).
لازم می دانم برای روشن شدن مفاهیم متوسط درآمد ناخالص سالانه خانوار و متوسط هزینه ناخالص سالانه خانوار مطالبی را در ادامه ارائه نمایم:
در آمارهای ارائه شده توسط بانک مرکزی مفهوم هزینه‌های ناخالص خانوار شهری وجود دارد که شامل: خوراکی‌ها و آشامیدنی‌ها، دخانیات، پوشاک و کفش، مسکن، آب، برق و گاز و سایر سوخت‌ها، لوازم، اثاث و خدمات مورد استفاده در خانه، بهداشت و درمان، حمل و نقل، ارتباطات، تفریح و امور فرهنگی، تحصیل، رستوران و هتل و کالا‌ها و خدمات متفرقه است.
بنابر اعلام بانک مرکزی: متوسط هزینه ناخالص سالانه یک خانوار ساکن در مناطق شهری در سال 91 نشان می‌دهد که استان‌های تهران و سیستان وبلوچستان به ترتیب بیشترین و کمترین سهم را به خود اختصاص داده بودند. براساس این گزارش، استان تهران در سال 91، سالانه با حدود 291 میلیون و 280 هزار ریال (ماهانه حدود24 میلیون و 273 هزار ریال) بیشترین و استان هرمزگان با حدود 114 میلیون و 994 هزار ریال (ماهانه حدود 9 میلیون و 583 هزار ریال) کمترین هزینه خانوار شهری را به خود اختصاص داده‌اند. هزینه آب، برق، گاز و مسکن با 32.9 درصد در سال 91 بیشترین سهم هزینه ناخالص یک خانوار شهری را به خود اختصاص داده است. این سهم در استان تهران با 45.3 درصد بیشترین سهم را در میان سایر استان‌های کشور نشان می‌دهد.
در سال 91 متوسط هزینه ناخالص سالانه یک خانوار شهری حدود 216 میلیون و 540 هزار ریال (ماهانه حدود18 میلیون و 45هزار ریال) بوده است. از کل این مبلغ، 2/26 درصد (حدود 56 میلیون و 841 هزار ریال) سهم گروه خوراکی ها و آشامیدنی ها میباشد. بیشترین میزان هزینه سالانه برای خوراکی ها (هزینه معاش) مربوط به استان کهگیلویه و بویر احمد با 92 میلیون و 96 هزار ریال و کمترین میزان هزینه معاش (خوراکی ها) مربوط به استان هرمزگاه با مبلغ 37 میلیون و 936 هزار ریال میباشد (گزارش سالانه بودجه خانوار بانک مرکزی، 1393).
اما برای درآمد ناخالص سالانه؛ طبق اعلام مرکز آمار ایران در سال 91 متوسط درآمد ناخالص سالانه یک خانوار شهری، استان تهران با حدود 293 میلیون ریال (ماهانه حدود 24 میلیون و 400 هزار ریال) بیشترین و استان سیستان و بلوچستان با حدود 124 میلیون و 500 هزار ریال (ماهانه حدود 10 میلیون و 375هزار ریال) کمترین درآمد را دارا بودند. با در نظر گرفتن بیشترین و کمترین حد متوسط درآمد ناخالص سالانه، این رقم برای متوسط کشوری حدودا مبلغ 209 میلیون ریال (ماهانه حدود 17 میلیون و 500 هزار ریال) می باشد (گزارش پایگاه خبری بانکداری الکترونیک، 1392).
2-2-3- توان پرداخت خانوار:توان یا ظرفیت پرداخت خانوار عبارت است از درآمد مؤثر خانوار (یا درآمد گزارش شده در پیمایش) منهای هزینه معاش. با کسر هزینه معاش از هزینه کل، ظرفیت پرداخت خانوار به دست می آید (کاوسی و همکاران، 1388: 40).
در پژوهش حاضر توان پرداخت بر مبنای درآمد گزارش شده در پیمایش و از رابطه زیر محاسبه میشود:


توان پرداخت خانوار= هزینه معاش – درآمد کل
2-2-4- هزینه معاش:سهم هزینه معاش برای هر استان با حداقل دو سال تاخیر از سوی سازمانهای مربوطه ارائه می گردد. در سال 1391 هزینه خوراک و آشامیدنی‌ها در استان اردبیل با 33.1 درصد از کل هزینه‌های ناخالص سالانه ی یک خانوار به عنوان هفتمین استان کشور گزارش شده است. این سهم برای استان تهران 17.9درصد است (سایت مرکز آمار ایران، 1393)
چنانچه پیش تر اعلام شد کمترین هزینه در بخش معاش (خوراکی ها) مربوط به استان هرمزگان به مبلغ سالیانه 37 میلیون و 936 هزار ریال میباشد. لذا این میزان به عنوان حداقل معاش لازم برای هر خانوار در نظر گرفته شد بر این اساس ابتدا نسبت این هزینه به متوسط درآمد استان در همین سال (072/763/217 ریال) محاسبه شد این نسبت معادل 4/17 درصد درآمد متوسط میباشد بر همین اساس در محاسبه توان پرداخت هر خانوار معادل 4/17 درصد درآمد اعلامی در پیمایش، از در آمد کسر و به عنوان توان پرداخت آن خانوار در نظر گرفته شده است.