–110

بخش دوم: پیشینه تحقیق31
فصل سوم: روش اجرای تحقیق
861695142240003-1)مقدمه38
895350166370003-2)نوع و روش تحقیق38
897775161001003-3)جامعه و نمونه آماری39
881149150033003-4)روش و ابزار گردآوری داده ها40
897775150264003-5)تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار گردآوری اطلاعات40
903316150380003-6)روش تجزیه و تحلیل داده ها41
فصل چهارم: تجزیه و تحلیل اطلاعات
871855159384004-1)مقدمه43
836816169718004-2)آزمون واریانس به تفکیک در بیمارستان های مورد تحقیق47
870066136583004-4)آزمون تحلیل واریانس برای فرضیه های تحقیق57
فصل پنجم: نتیجه گیری و پیشنهادات
835025160020005-1)نتایج آزمون فرضیه62
836816143221005-3)یافته های تحقیق63
869951157480005-4)پیشنهادات تحقیق64
840105142875005-5)محدودیت های تحقیق67
84010515684500منابع و مواخذ68

40195533274000فهرست جداول و نمودارهاصفحه
جداول
581891138719003-1)جامعه و نمونه مورد نظر39
581891175260004-1) توزیع فراوانی کسورات به تفکیک و نوع خدمت44
581892158750004-2)توزیع فراوانی کسورات متغیرها به تفکیک علت و بیمارستان45
581891153324004-3) کسورات اعمال شده در بیمارستان های مورد تحقیق46
581892153439004-4) جدول آزمون واریانس برای تمام بیمارستان ها47
581891152920004-5) آزمون دانکن برای تمام بیمارستان ها48
581891164119004-6) تحلیل واریانس بیمارستان امام خمینی49
581892169776004-7) آزمون دانکن بیمارستان امام خمینی50
509847169891004-8) تحلیل واریانس بیمارستان بوعلی51
581892142298004-9) آزمون دانکن بیمارستان بوعلی52
581891169660004-10) تحلیل واریانس بیمارستان علوی53
659477130983004-11) آزمون دانکن بیمارستان علوی54
620685137102004-12) تحلیل واریانس بیمارستان فاطمی55
659476170469004-13) آزمون دانکن بیمارستان فاطمی56
620684200083004-14)جدول تحلیل واریانس متغیرهای تحقیق57
620684174279004-15)آزمون دانکن تک عامله متغیر دارو58
581891187267004-16) آزمون دانکن تک عامله متغیر آزمایش58
581891155921004-17) آزمون دانکن تک عامله متغیر مشاوره59
581891179936004-18) آزمون دانکن تک عامله متغیر رادیولوژی59
581891187383004-19) آزمون دانکن تک عامله متغیرشرح عمل60
581891189288004-20) آزمون دانکن تک عامله متغیر بیهوشی60
چکیده
امروزه مراکز بهداشتی ودرمانی بالاخص بیمارستان ها بخش عمده ای ازمنابع تخصیص یافته به فصل بهداشت ودرمان را به خود اختصاص داده اند. بنابراین کنترل این منابع به منظور استفاده صحیح و کارآمد و جلوگیری از هدر رفتن آنها از وظایف مهم مدیریت به شمارمیرود. بیمارستان ها از مهمترین مراکز ارایه دهنده خدمات درمانی هستند . بنابراین بررسی چگونگی استفاده ازامکانات ومنابع موجود در این بخش ومیزان کارایی آنها دارای اهمیت بسزایی است. تحقیق حاضر با هدف شناخت علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ی بیماران بستری بیمارستان های دولتی اردبیل صورت گرفته است . این تحقیق از نوع توصیفی و از شاخه مطالعات میدانی است . جامعه آماری پژوهش را پرونده های کسور خورده بیماران بستری در چهار بیمارستان دولتی شهرستان اردبیل (امام خمینی، علوی، فاطمی و بوعلی) که به تعداد 11889 پرونده را شامل شده، تشکیل می دهند. حجم نمونه به تعداد 400 پرونده در هر یک از چهار بیمارستان تعیین گردید. گردآوری داده ها با استفاده از یک چک لیست استاندارد انجام گرفت. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از محاسبه آزمون تحلیل واریانس و آزمون دانکن و با استفاده از نرم افزار SPSS صورت پذیرفت. یافته ها نشان دادند تفاوت معناداری بین علل کسورات در بیمارستان ها وجود دارد. یافته ها همچنین نشان دادند که در بخش دارو، رادیولوژی و آزمایشگاه بیمارستان ها دارای بیشترین کسورات بوده است.
کلمات کلیدی: کسورات بیمه ای، بیمارستان، اردبیل

20675602388235فصل اول
کلیات تحقیق
00فصل اول
کلیات تحقیق

1-1)مقدمه
امروزه حفظ و ارتقای سطح سلامت و تندرستی جامعه از امور مهم زیر بنایی، توسعه وپیشرفت جامعه در نظر گرفته شده و میل به توسعه اجتماعی، سیاسی و اقتصادی به مفهوم ارتقای سطح زندگی از اولویت های هر جامعه و آمال هر ملتی به شمار رفته و جزء لاینفک گرایش های تکامل انسانی می باشد. در عصر حاضر که سلامت انسانها از هر زمان دیگری در معرض صدمه ها و حوادث گوناگون قراردارد نقش مهم بیمارستان ها و مراکز درمانی در باز گرداندن سلامت آحاد جامعه به عنوان مراکز علمی و تخصصی در فرآیند مراقبت های درمانی بیش از پیش نمایان می شود.
در تمامی کشورها بیمارستان ها به عنوان منبعی اجتماعی حیاتی و ضروری تلقی می شوند که باید در راستای منافع جامعه اداره شوند. با عنایت به این ویژگی، مدیریت بیمارستان دارای یک مسئولیت اجتماعی برای تهیه و تدارک خدمات بهداشتی مورد نیاز در جامعه ، در سطح قابل قبولی از کیفیت و با کمترین قیمت و هزینه ی ممکن است. بین 50 تا 80 درصد منافع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای در حال توسعه، توسط بیمارستان ها مصرف می شود. با درک بهتر و دقیقتر هزینه های مربوط به فعالیت های مختلف ، مدیران می توانند کارایی بخش ها و دپارتمان های بیمارستان و نیز خود بیمارستان را به عنوان یک کل و یک مجموعه اعتدال بخشند. همچنین راه های مربوط به هزینه ها می توانند به سیاست گذاران در تصمیم گیری درباره ی بهترین مراقبت درمانی ارایه شده در بیمارستان ها و نیز موازنه و معارضه بین خدمات پیشگیری و خدمات درمانی اولیه و ثانویه کمک کنند(محمدی و همکاران، 1392).
در وضعیت کنونی که بسیاری از بیمارستان ها در تنگنای مالی قرار دارند، کسورات بالای بیمارستانی به هیچ وجه مورد پذیرش مدیران نیست. چون این مساله باعث پایین آمدن کیفیت خدمات و در نهایت نارضایتی بیماران از بیمارستان خواهد گردید(خرمی و همکاران، 1392).
با افزایش هزینه های بخش بهداشت و درمان، سیاست گذاران بخش سلامت بر پرهزینه ترین بخش خدمات یعنی خدمات بیمارستانی تمرکز می کنند. خدمات بیمارستانی تقریبا نیمی از هزینه های کل بخش بهداشت را به خود اختصاص می دهند. بنابراین ارتقا کارایی این خدمات از طریق کاهش هزینه ها و استفاده از ظرفیت های بالقوه موسسات بهداشت و درمان ضروری به نظر می رسد(فکاری و همکاران، 1389).
1-2) بیان مساله
بین 50 تا 80 درصد منابع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای درحال توسعه توسط بیمارستان ها مصرف می شود. با درک معتبر و دقیق تر هزینه های مربوط به فعالیت های مختلف ، مدیران می توانند کارایی بخش ها و دپارتمان های بیمارستان و نیز خود بیمارستان را به عنوان یک کل و یک مجموعه اعتدال بخشند . همچنین داده- های مربوط به هزینه می تواند سیاستگذاران را در تصمیم گیری درباره بهترین مراقب درمانی ارائه شده در بیمارستان ها و موازنه و معارضه ی بین خدمات پیشگیری و خدمات درمانی اولیه و ثانویه کمک کند(توکلی و همکاران، 1385).
از آنجایی که بیمه نمودن افراد در دستور کار دولت قرار دارد ، روز به روز بر تعداد بیمه شدگان افزوده می شود و افزایش درآمد نیز از طرفی متکی به موسسات طرف قرار داد می باشد . اما به دلایل مختلف از جمله درج خدمات اضافی و غیر ضروری توسط بیمارستان های دولتی که مورد قبول بیمه گر نیست ، در بازپرداخت بهای صورت حساب های بیمارستانی طرف قرار داد کسوراتی را اعمال و از این طریق ، بخشی از درآمد از طریق کسورات به هدر می رود که زمینه ساز نارضایتی بیمارستان های طرف قرار داد شده است و تاخیر زیاد در بازپرداخت مطالبات آنها نارضایتی را تشدید می کند. از این رو ، مساله ی میزان و علت کسورات مهم تلقی می شود : به نحوی که هم موجب اطلاع و آگاهی دست اندرکاران مراکز درمانی، داروخانه ها و مدیریت مربوط می شود و هم باعث بالا رفتن درآمد مراکز می گردد و نیز سبب می شود یک اعتماد متقابل بین طرفین قرارداد ایجاد شود.
مستندسازی پرونده ها به تعیین مقدار بازپرداختی که بیمارستان از سازمانهای بیمه دریافت می کند، کمک می نماید. پرونده ی بیمار در هنگام ترخیص باید به طور کامل خدماتی را که به بیمار ارایه شده است ، مستند کند و نشان دهد که این خدمات برای بیمار لازم و مناسب وضعیت وی بوده است. نقص در این مستندات به طور مستقیم بر روی باز پرداخت تاثیردارد(محمدی و همکاران، 1392).
هدف از این پژوهش نیز یافتن مشکلاتی است که طرفین این رابطه با یکدیگر دارند چراکه کنترل و حل مشکلات بین بیمارستان ها و سازمان های بیمه گر و وجود یک ارتباط کارا و موثر می تواند هم برای بیمارستان مفید باشد چراکه این مشکلات می تواند باعث ضرر و زیان مالی برای بیمارستان شود و همچنین برای سازمان های بیمه گر جهت دفاع از حقوق بیمه شده و جلوگیری از خسارات مالی و داشتن کارایی و بهره وری در منابع اش مفید باشد و هم به کنترل هزینه های نظام سلامت کمک کند و بعد از شناخت انواع مشکلات ، ارایه مدلی کاربردی ، جهت مرتفع کردن آنهاست.
با توجه به حیاتی بودن بحث کسورات برای دانشگاه و کلیه مراکز اجرایی و عدم انجام پژوهشی مشابه در استان ، پژوهشگر تصمیم به انجام این مطالعه گرفته است . و همچنین علل کسورات مشخص و راهکارهای موثر ارایه می شود که می توان با انعکاس آن به مسوولان دانشگاه و مطلع کردن آنها از وضعیت موجود، در جهت مرتفع نمودن آنها اقداماتی مفید صورت پذیرید.
آیا بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد؟
1-3) ضرورت و اهمیت
به زعم کارشناسان بیمارستان ها به عنوان بزرگترین و پرهزینه ترین واحد عملیاتی نظام بهداشت و درمان هستند. بنابراین ضروری است برای جلوگیری از هدر رفتن منابع ، بیمارستان ها اقتصادی تر اداره شوند. از موضوعات قابل طرح در مقدمه اداره اقتصادی بیمارستان ها که همواره مورد توجه دقت و کوشش مدیران بیمارستان ها را به خود معطوف داشته است ، تسلط و کنترل وضعیت مالی بیمارستان ، تامین منابع مالی مورد نیاز و افزایش کارایی در بخش درآمد بیمارستان ها است(خرمی و همکاران، 1392).
از دیدگاه اقتصاد بهداشت ، بیمارستان از اهمیت ویژه ای در بهداشت و درمان برخوردار است . بیمارستان ها به دلیل کارکرد وسیع خود ، بخش عمده ای از منابع اختصاص یافته به بخش بهداشت و درمان را به خود اختصاص می دهند(عسکری و همکاران، 1389).
بنابراین با توجه به روند رو به رشد هزینه های درمانی و محدودیت منابع مالی ، ضرورت توجه به مسئله کنترل هزینه های بیمارستانی که بخش عمده ای از منابع تخصیص یافته به بخش بهداشت و درمان را به خود اختصاص داده است ، امری اجتناب ناپذیر می باشد(صفدری و همکاران، 1390).
پیچیده بودن عرصه خدمات بهداشتی و درمانی، بالا بودن هزینه ها و رشد قیمت ها در آن ، تقاضاهای روزافزون برای برخورداری از بهداشت و سلامت ، محدودیت منابع مالی و نیروی انسانی، بالا بودن بهره وری و بکارگیری شیوه های کنترل و مهار هزینه ها را در این عرصه بیش از پیش حیاتی نموده است(عسکری و همکاران، 1389).
از اوایل دهه ی 70 طرح خودگردانی بیمارستان ها در سطح کشور به اجرا در آمده است . براساس این طرح تامین کلیه هزینه های بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی غیر از حقوق پرسنل رسمی و پیمانی از محل درآمد های اختصاصی آنها است . این امر ضرورت توجه به مدیریت مالی بیمارستان ها را بیش از پیش مشخص می نماید. مروری بر کاهش روند حمایتی دولت از بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی در سال های گذشته ، اتکا این واحدها به درآمد اختصاصی خود را حکایت می کند. مدیریت این واحدها چاره ای جز اتخاذ تدابیری در جهت افزایش درآمد و کاهش هزینه ندارند. صرفنظر از مفاد قراردادهای یک طرفه که معمولا بیمارستان ها را در موضع انفعال قرار می دهد همه ساله مبالغ قابل توجهی از درآمد بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی بعنوان کسورات کسر می گردد. نگاهی گذرا به کسورات اعمال شده در واحدهای ارائه دهنده خدمت نشان دهنده میزان 10 درصدی از رقم درآمد بیمارستان می باشد. متاسفانه نبود سیستم منسجمی جهت بررسی و نظارت بر روند درآمد قابل وصول کاهش این کسورات را دست نایافتنی می نماید. براین اساس ضرورت تشکیل کمیته کاهش کسورات بیمارستانی نه تنها لازم بلکه ضروری به نظر می رسد(ممی زاده، 1391).
1-4) اهداف تحقیق
1-4-1)هدف اصلی
بررسی میزان و علل کسورات بیمه ای خدمات درمانی در پرونده بیماران بستری بیمارستان های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی اردبیل در شهرستان اردبیل در نیم سال اول 1392 برای افزایش درآمد دانشگاه و کاهش هزینه سازمان بیمه گر.
1-4-2) هدف فرعی تحقیق
سنجش میزان علل کسورات بیمه ای در نیم سال اول سال 1392
تعیین درصد علل کسورات از کل مبلغ درخواستی به تفکیک هر بیمارستان
مقایسه میزان علل کسورات در بیمارستان های تحت مطالعه
1-5) فرضیه تحقیق
فرضیه اصلی
بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان های دولتی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.
فرضیه های فرعی
بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان امام خمینی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.
بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان بوعلی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.
بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان علوی شهرستان اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.
بین علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ای بیماران بستری بیمارستان فاطمی اردبیل تفاوت معنا داری وجود دارد.
1-7) تعریف اصطلاحات تحقیق
کسورات بیمه ای:
مبالغی که هر ماهه توسط سازمان های بیمه گر پس از رسیدگی به اسناد مالی سازمانها از سرجمع مبالغ درخواستی کسر می شود.
تعریف عملیاتی : تعریف عملیاتی این واژه با تعریف نظری آن مطابقت دارد و منظور محاسبه مبلغ کسورات در بیمارستان های منتخب دانشگاه علوم پزشکی اردبیل می باشد.
علل کسورات بیمه ای:
در تعریف علل کسورات می توان به عواملی تاثیرگذار در میران کسورات از قبیل دارو ، آزمایشگاه ، مشاوره ، رادیولوژی ، شرح عمل و بیهوشی را نام برد که در طول دوره پژوهش علل اصلی آن استخراج خواهد گردید.
1-8) قلمرو تحقیق
1-8-1) قلمرو موضوعی: قلمرو موضوعی تحقیق در حوزه مدیریت بیمه و درمان می باشد.
1-8-2) قلمرو مکانی: قلمرو مکانی این تحقیق 4 بیمارستان دولتی شهرستان اردبیل می باشد.
1-8-3) قلمرو زمانی: قلمرو زمانی این تحقیق بهار و تابستان سال 1393 می باشد.
15455902682125فصل دوم
ادبیات و پیشینه تحقیق
00فصل دوم
ادبیات و پیشینه تحقیق

16015862903913بخش اول
ادبیات تحقیق
00بخش اول
ادبیات تحقیق

2-1-1) مقدمه
امروزه حفظ و ارتقای سطح سلامت و تندرستی جامعه از امور مهم زیر بنایی، توسعه و پیشرفت جامعه در نظر گرفته شده و میل به توسعه اجتماعی، سیاسی و اقتصادی به مفهوم ارتقای سطح زندگی از اولویت های هر جامعه و آمال هر ملتی به شمار رفته و جزء لاینفک گرایش های تکامل انسانی می باشد . در عصر حاضر که سلامت انسانها از هر زمان دیگری در معرض صدمه ها و حوادث گوناگون قرار دارد نقش مهم بیمارستان ها و مراکز درمانی در باز گرداندن سلامت آحاد جامعه به عنوان مراکز علمی و تخصصی در فرآیند مراقبت های درمانی بیش از پیش نمایان می شود.
طبق اصل 29 قانون اساسی (برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکار افتادگی ، بی سرپرستی، در راه ماندگی ، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی(قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران) که در راستای تحقق این اصل از قانون اساسی در آبان ماه سال 1373 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور از سوی مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید و دولت موظف شد تا شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم ، خدمات و حمایت های مالی آمده در این اصل ، فراهم نماید و طی ماد‌ه 17 ‌آن کلیه ‌بیمارستان ها، مراکز بهد‌اشتی ‌و د‌رمانی ‌و مراکز تشخیصی ‌و پزشکان ‌کشور موظف ‌به ‌پذیرش ‌و مد‌اوای بیمه‌شد‌گان ‌و ارایه ‌و انجام ‌خد‌مات ‌و مراقبت های پزشکی ‌لازم ‌بر اساس ‌ضوابط و مقررات ‌این ‌قانون شدند (قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور). این در حالی است که هم اکنون تعداد زیادی از بیمارستان ها و کلینیک های درمانی، در سطح کشور با بیمه ها طرف قرارداد هستند که پیرو همین امر جمعیت قابل توجهی از بیمه شدگان برای بهره مندی از مزایای بیمه به این مراکز مراجعه می کنند و گفتنی است که هرگونه مشکل و اختلاف که بین سازمانهای بیمه گر و بیمارستان های طرف قرارداد با آنها بوجود بیاید در وحله نخست شاید چالش میان دو سازمان به نظر برسد، اما بطور مستقیم بروی این سیل کثیر بیماران روانه شده به بیمارستان ها به عنوان بیمه شدگان سازمانهای بیمه گر اثر می گذارد و در نتیجه سلامت کل جامعه نیز از این اختلال ، آسیب می بیند و از آنجا که تامین بهداشت و درمان یکى از نیازهاى اساسى و حیاتى هر جامعه بوده و از جمله عواملى است که نقصان آن یکى از نقاط ضعف دولت ها تلقى شده و سبب نارضایتى وسیع اجتماعى مى شود (گزارش کار اقتصاد سلامت) نقش حساس و انکار ناپذیر دولت در ارایه خدمات بهداشتى و درمانى ضرورى براى عامه مردم با برقراری یک ارتباط موثر و اثربخش و تنگاتنگ بین بیمارستان ها و بیمه ها که مهم ترین آنها سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، نیروهای مسلح و کمیته امداد است را نشان می دهد.
2-1-2) تقسیم بندی انواع بیمه
باتوجه به انواع ریسک، قراردادهای بیمه نیز انواع متعددی دارد. ماهیت حقوقی بیمه نامه ها در کلیه موارد یکسان نیست و گهگاه می توان تفاوت هایی بین آنها تشخیص داد. برای تقسیم بندی انواع بیمه ها روش های مختلفی ارائه شده است. طبقه بندی مورد استفاده در زیر بر مبنای کاربرد بیمه در زمینه های مختلف انجام گرفته و در عین حال مبین وجود تفاوت های حقوقی بین آنها نیز هست. به طور کلی بیمه در دو زمینه کلی زیر مورد استفاده قرار می گیرد:
بیمه های اجتماعی
بیمه های بازرگانی
2-1-2-1) بیمه های اجتماعی (اجباری)
بیمه های اجتماعی که »بیمه های اجباری« یا »بیمه های ناشی از قانون« نیز خوانده می شود بیشتر در مورد کارگران و طبقات کم درآمد جامعه کاربرد دارد: یعنی افرادی که از یک سو نیروی تولیدی جامعه محسوب می شوند و از دیگر سو، خود کمتر به فکر تامین آینده و معیشت خویش هستند. در نتیجه، دولت در جهت حمایت از این قشر، به موجب قانون، ایشان را زیر چتر حمایت بیمه های اجتماعی قرار می دهد. ویژگی های بیمه اجتماعی این است که اولا شخص دیگری (کارفرما) در پرداخت قسمت اعظم حق بیمه مشارکت دارد و درصد کمتری را بیمه شده می پردازد. ثانیا برخلاف بیمه های بازرگانی که حق بیمه متناسب با ریسک تعین می شود. در بیمه های اجتماعی حق بیمه درصدی از حقوق یا دستمزد بیمه شده است و ارتباطی با ریسک ندارد.
2-1-2-2) بیمه های بازرگانی (اختیاری)
به بیمه های بازرگانی بیمه اختیاری هم اطلاق می شود و در آن بیمه گذار به میل خود و آزادانه به تهیه انواع پوشش های بیمه ای بازرگانی اقدام می کند. در بیمه های بازرگانی، بیمه گذار و بیمه گر در مقابل هم متعهد هستند. بیمه گر در مقابل دریافت حق بیمه از بیمه گذار، تامین بیمه ای دراختیار وی قرار می دهد.
بیمه های بازرگانی، با توجه به نوع و طبیعت خطر، به دو دسته بزرگ بیمه های دریایی و غیر دریایی تقسیم می شود. تقسیم بندی دیگری که تقریبا منسوخ شده و مورد استفاده نیست ، تقسیم به بیمه های اموال و اشخاص است. بازارهایی نیز وجود دارند که به موجب آن ها بیمه های بازرگانی به دو دسته بیمه زندگی و غیر زندگی تقسیم می شوند. اصولا بازارهای بیمه ای با توجه به نوع قوانین و مقررات بیمه ای و ساختار بازار از تقسیم بندی های مختلف استفاده می کنند.
2-1-3) اصول حاکم بر قراردادهای بیمه
اصول بیمه
اصل حسن نیت
علاوه بر شرایط اهلیت باید از دو طرف حسن نیت باشد یعنی بیمه گذار اطلاعات و خطر و آنچه که می خواهد پوشش دهد را با صداقت در اختیار بیمه گر قرار دهد و ازطرف دیگر بیمه گر تعهدات را کامل قابل اجرا بنماید.
اصل غرامت
خساراتی که پرداخت می شود برای هیچیک از طرفین جنبه انتفاع نداشته باشد.
اصل نفع بیمه ای
فقط مالکیت منتفع نیست بلکه راهن، مستاجر و مالک می تواند از بیمه منتفع گردد.
اصل جانشینی
در مواردی است که حادثه اتفاق می افتد و عاملش مشخص است بیمه گر پس از پرداخت خسارت حق رجوع به عامل خسارت دارد. از طرف خسارت دیده (جانشین) می باشد.
اصل مشارکت
اصل تعهد بیمه یا مشارکت برای یک شی چند بیمه می توانیم صادرکنیم و در چه مواردی نمی توانیم تعدد بیمه ای داشته باشیم.
اگر هر سه شرط زیرتحقق پیدا کند تواما برخلاف اصل غرامت باید سایر بیمه ها غیر از بیمه نامه اول باطل شود.
1.جمع مبالغ بیمه شده از ارزش واقعی مورد بیمه بیشتر باشد.
2.منتفع بیمه نامه در تمامی بیمه ها فقط یک شخص باشد.
3.خطر بیمه شده در تمامی بیمه ها یکسان باشد.
6- اصل داوری
برای حل و فصل اختلاف بین بیمه گر و بیمه گذار هر کدام یک نماینده داور انتخاب می کنند و این داوران داور دیگری را به عنوان سرداوری انتخاب می کنند سرداور هر رایی صادر کرد مورد قبول طرفین می باشد در غیر این صورت به مراجع قضایی ارجاع می شود.
اصل علت نزدیک
اگر در حین آتش سوزی قسمتی از اموال مورد بیمه ، فردی برای فرار از آتش به خیابان بدود و دچار حادثه تصادف اتومبیل گردد غرامت فوت مستقیما به شخص ثالث اتومبیل می باشد نه آتش سوزی.
اصل اتکایی
توزیع ریسک ، پایه و اساس اصل اتکایی را تشکیل می دهد.
2-1-4) پوشش همگانی خدمات سلامتی
هدف بسیاری از کشورهای جهان این است که نظام تأمین مالی سلامت خود را به گونه ای طراحی کنند که مردم را در برابر هزینه های تأمین سلامتی محافظت کند . هدف بعدی، ایجاد پوشش همگانی خدمات سلامت است. یعنی مردم به خدمات سلامتی کافی، با هزینه مناسب دسترسی داشته باشند. این پوشش دو وجه مختلف دارد: پوشش خدمات و پوشش افراد (Carrin G ,2004).
به صورت کلی با دو الگوی مختلف می توان به پوشش همگانی خدمات سلامتی دست یافت : الگوی نخست ، همان تأمین مالی نظام سلامت از طریق مالیات عمومی است که به الگوی بوریج معروف است. الگوی دوم، بیمه سلامت اجتماعی است که به الگوی بیسمارک شهرت دارد و در آن عضویت در نظام بیمه ای، اجباری است. تمام مردم، کارگران، خویش فرمایان، شرکت ها، حق بیمه ؛ یعنی درصدی از حقوق و دستمزد خود را به صندوق بیمه سلامت واریز می نمایند و دولت ، حق بیمه افرادی را که توانایی پرداخت ندارند می پردازد(Asgary A,2004) دو بسته خدمات سلامتی در ایران به عنوان بسته های پایه خدمات توسط نظام سلامت، تأمین مالی می شوند: بسته نخست : بسته خدمات اولیه بهداشتی؛ بعد از کنفرانس آلماتا، ایران با هدف رسیدن به بهداشت و درمان برای همه تا سال 2000 اقدام به تأسیس شبکه های بهداشتی درمانی به عنوان بستری برای ارایه خدمات اولیه بهداشتی درمانی برای تمامی جمعیت در سال ۱۹۸۴ نمود. در حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد از هزینه های بخش بهداشت و درمان به این بسته خدمتی اختصاص می یابد که این هزینه ها کاملا توسط دولت، پرداخت می شود . شبکه های بهداشتی که تقریبا در تمامی بخش های کشور در دسترس هستند، خدمات بهداشتی اولیه را به مردم ارایه می دهند (Schieber G 1999, Shadpour K,2000) بسته دوم، بسته خدمات درمانی است که تأمین مالی آن توسط سازمان های بیمه ای کشور که زیر نظر وزارت رفاه و تأمین اجتماعی فعالیت می کنند صورت می گیرد. عمده ترین سازمان های بیمه ای پایه کشور عبارتند از:
الف- بیمه تأمین اجتماعی : خدمات تحت پوشش این سازما ن عبارتند از : بازنشستگی، بی کاری، از کار افتادگی، بیمه سلامت و غیره برای افراد شاغل در شرکت های خصوصی، افرادی که به صورت قراردادی در سازمان های دولتی فعالیت دارند و خویش فرمایان .سازمان تأمین اجتماعی ، یک سازمان خودگردان و وابسته به وزارت رفاه و تأمین اجتماعی است Nikoopour H, 2000) ) منابع مالی این سازمان، ۳۰ درصد از حقوق و دستمزد افراد عضو است که ۲۰ درصد از آن توسط کارفرما ، ۷ درصد توسط کارگر و ۳ درصد توسط دولت پرداخت می گردد. سقف حقوق هم ۸۰۰ هزار تومان است. از کل منابع ذکر شده در بالا، ۳۰ درصد به بخش بیمه درمان اختصاص می یابد(International Social Security Association, 2006) این سازمان خدمات خود را به دو صورت مستقیم از طریق واحدهای ملکی سازمان و غیرمستقیم از طریق بستن قرارداد با سایر ارایه کنندگان خدمت ارایه می کند.
ب) بیمه درمانی نیروهای مسلح: افراد عضو این نیروها و خانواده های آنان تحت پوشش این بیمه قرار دارند . منابع مالی آن۷۰ درصد توسط دولت و ۳۰ درصد توسط بیمه شده تأمین می شود.نیروهای مسلح، خدمات خود را به دو صورت مستقیم و غیرمستقیم ارایه می دهند.
ج) سازمان بیمه خدمات درمانی کشور : این سازمان گروه های مختلف جمعیتی را تحت پوشش خود قرار می دهد و تمامی خدمات خود را به صورت غیرمستقیم فراهم می کند . گروه های مختلف جمعیتی عضو این سازمان، هر کدام دارای یک صندوق مخصوص به خود شامل موارد زیر هستند:
۱- صندوق کارکنان دولت : که تأمین مالی آن مانند صندوق بیمه نیروهای مسلح است.
۲- صندوق خویش فرمایان: افراد عضو این صندوق باید حق بیمه سالیانه خود را به صورت کامل بپردازند.
۳- صندوق روستاییان و عشایر : تقریباً تمام منابع مالی آن توسط دولت تأمین می شود.
۴- صندوق اقشار خاص : افراد مختلفی عضو این صندوق هستند؛از جمله دانشجویان ، طلاب ، خانواده شهدا، اقشار آسیب پذیر، زنان
سرپرست خانوار ، خانواده افراد زندانی و غیره که سهم حق بیمه آنان هم بر اساس گروه بین صفر تا ۲۵ درصد متفاوت است.
۱- صندوق بیمه بستری شهری : این صندوق، اقشار آسیب پذیر شهری فاقد بیمه را در بخش خدمات بستری در بیمارستان های دولتی تحت پوشش قرار می دهد و تقریبا تمامی منابع مالی آن توسط دولت تأمین می گردد.
د) کمیته امداد امام خمینی (ره): تأمین مالی این سازمان از طریق خیریه ، منافع فعالیت های اقتصادی و همچنین دولت تأمین شده و افراد فقیر و نیازمند را تحت پوشش قرار می دهد. این سازمان دارای نظام ارجاع مخصوص به خود است و از پزشکان عمومی به عنوان دروازه بان نظام سلامت استفاده می کند . برای ارایه سایرخدمات تخصصی هم با سایر ارایه کنندگان خدمات قرار دارد (Schieber G, 1999).

دانلود پایان نامه ارشد- مقاله تحقیق

 برای دانلود فایل کامل به سایت منبع مراجعه کنید  : homatez.com

یا برای دیدن قسمت های دیگر این موضوع در سایت ما کلمه کلیدی را وارد کنید :

 

2-1-5) بیمه پایه(همگانی)
در سطح بندی خدمات بیمه ای سطوحی بنام سطوح پایه وجود دارد این سطوح پایه با توجه به 4 اصل برابری توزیع ، مشارکت افراد جامعه ، هماهنگی بین بخشی و تکنولوژی مناسب قرار می گیرند که اول تمامی افراد جامعه را تحت پوشش قرار دهند و دوم در این راه مشارکت جامعه را نیز به همراه داشته باشند در بیمه های پایه مشارکت جامعه بیشتر باید حول محور مصرف متمرکز شود و بیشتر بر الگوی درست مصرف کردن و هماهنگی در اجرای بهتر بیمه استوار باشد تا مشارکت در هزینه. اما نکته اساسی این است که در اجرای این الگوی صحیح الزاماتی نیز لازم است تا ضمانت اجرایی بهتری برای آن وجود داشته باشد و سوم همکاری و هماهنگی بین بخشی در صنعت بیمه های سلامت ، جزء اصولی است که اگر وجود نداشته باشد کل سیستم سلامت را تحت تاثیر خود قرار می دهد.
بنابراین خدمات تحت پوشش نیز براساس چهار اصل توزیع برابر و بسته به نیاز، مشارکت جامعه، همکاری بین بخشی، تکنولوژی مناسب تعریف می شوند به عبارت دیگر تعیین خدمات بیمه ای پایه در کشور با فرض چهار اصل فوق استوار خواهد بود هر چه توانایی کشور و دولت به عنوان متولی سلامت جامعه کمتر باشد باید انتظار داشت که چهار اصل ذکر شده محدوده کمتری را در بر بگیرد و هر چه توانایی دولت بیشتر باشد این محدوده وسیع تر خواهد شد به عبارتی دیگر توان مالی دولت در پرداخت هزینه های تامین سلامتی یکی از عوامل اصلی تعیین کننده طیف خدمات پایه بیمه درمان می باشد(زارع ،1384).
2-1-6) اصل 29 قانون اساسی کشور
برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکار افتادگی، بی‏سرپرستی، در راه‏ ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی درمانی و مراقبت های پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت های مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تأمین کند.( قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران).
2-1-7) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی
ماده 1- تعاریف
1-    بیمه شده اصلی: فردی است که راساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس ازپرداخت حق السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می گیرد.
2-    بیمه شده تبعی: خانواده شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرستی و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون می توانند استفاده نمایند.
3-    روستایی: شخصی است که در روستا سکونت داشته باشد. عشایر کوچ رو دراین قانون از مزایای روستاییان برخوردارند.
4-  افراد نیازمند: به افرادی اطلاق می شود که به لحاظ شرایط اقتصادی، اجتماعی، جسمی و روانی توانایی اداره زندگی خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند. مصادیق افراد نیازمند حسب مورد به پیشنهاد کمتیه امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی تعیین می شود.
5- صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به کلیه اشخاصی اطلاق می شود که از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند.
6-  حق سرانه: مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی برای هر فرد در یک ماه تعیین می گردد.
7-  فرانشیز: قسمتی از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید.
8-  قیمت واقعی خدمات: عبارت است از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه(دارایی های ثابت)در بخش دولتی سود سرمایه (دارایی های ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد.
ماده 2- به منظور توسعه وتعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال وظایف سیاستگذاری ، برنامه ریزی ، ایجاد هماهنگی های اجرایی هدایت، نظارت وارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب این قانون شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور که بعد از این شورای عالی نامیده می شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل می گردد.
ماده 4- دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، فراهم نماید.
ماده 6- کلیه شرکت های بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی مجازند در امور بیمه های مضاعف (مکمل) براساس موازین قانونی خود از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص) و مطابق این قانون همکاری، مشارکت و فعالیت نمایند.
ماده 8- تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمت های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
ماده 9- حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروههای تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروههای بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وتایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
تبصره- ما به التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تامین اجتماعی تا حق سرانه موضوع این ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد.
ماده 10- حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اوژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) که انجام و ارایه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمانهای بیمه گر قرار می گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) می باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام می شود.
ماده 11- تامین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی و درمانی تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می شود همچنان رایگان است.
تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فهرست این گونه خدمات واسامی ومشخصات داروها  و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می کند.
ماده 17-کلیه بیمارستان ها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیریش و مداوای بیمه شدگان و ارایه وانجام خدمات و مراقبت های پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات بیمه شدگان و ارایه و انجام خدمات و مراقبت های پزشکی لازم براساس ضوابط ومقررات این قانون هستند.
( قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور)
2-1-8) خدمات سازمان تامین اجتماعی
با تصویب قانون الزام، سازمان تأمین اجتماعی از سال 1369 عهده دار ارایه خدمات درمانی به بیمه شدگان به صورت مستقیم گردید و در عین حال مجاز شد خدمات درمانی را یا خود تأمین و به بیمه شدگان ارایه نماید و یا از بخش های دولتی و خصوصی تأمین کند. خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی از طریق دفترچه های خدمات درمانی به بیمه شدگان تحت پوشش این سازمان و افراد تحت تکفل آنان ارایه می شود. بیمه شده و افراد خانواده وی، با این دفترچه ها می توانند به مراکز درمانی و بیمارستانی اختصاصی سازمان تامین اجتماعی و به طور رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند و یا به مراکز درمانی و بیمارستانی دولتی و یا به مراکز درمانی و بیمارستانی خصوصی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد این سازمان مراجعه کنند.
درمان مستقیم و درمان غیرمستقیم دو شیوه ارایه خدمات درمانی به بیمه شدگان تأمین اجتماعی است. درمان مستقیم شیوه ای از درمان بیمه شدگان تأمین اجتماعی است که در آن بیمه شده ای که دارای دفترچه درمانی معتبر است به یکی از بیمارستان ها و یا مراکز بهداشتی و درمانی متعلق به این سازمان مراجعه و خدمات درمانی و پزشکی مورد نیاز را به صورت رایگان دریافت می کند.
درمان غیرمستقیم نیز شیوه ای است که در آن بیمه شده تأمین اجتماعی از خدمات درمانی بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی در بخش دولتی و خصوصی استفاده می کند. اگر بیمه شده به مراکز درمانی طرف قرارداد تأمین اجتماعی مراجعه کند، تنها فرانشیز هزینه های درمانی را می پردازد. اما در مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، باید کل هزینه های درمانی را خود پرداخت کند و دفاتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی، طبق تعرفه های مصوب هیأت وزیران درخصوص خدمات پزشکی، بخشی از هزینه های درمانی چنین بیمه شده ای را به او بازپرداخت می کنند.
2-1-9) قانون همکاری با کمیته امداد امام خمینی
در اجرای قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و در چهارچوب تعاریف موضوع بند 4 ماده 1 قانون یاد شده افراد و خانواده هایی که به لحاظ موقعیت اقتصادی و اجتماعی و عدم استطاعت مالی فاقد پوشش بیمه ای خدمات درمانی هستند ، در مشمول گروهها و افراد تحت حمایت برنامه بیمه اقشار نیازمند قرار گرفته و مشمول استفاده از تسهیلات و امکانات منظور شده در برنامه یاد شده خواهند بود، تشخیص موارد فوق الذکر بر اساس تعاریف مصوب قانونی بر عهده کمیته امداد امام خمینی است که بر حسب مورد بنا به معرفی دستگاههای ذی ربط مشخص می شوند.کمیته امداد امام خمینی (ره) در اجرای تبصره 2 ماده 14 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ، از همکاری و اقدامات پشتیبانی وزارتخانه ها و سازمانهای مذکور در ماده 14 و واحدهای استانی وابسته به دستگاههای یاد شده برخوردار و دستگاههای مزبور موظف به همکاری و همیاری لازم بنا به درخواست کمیته امداد امام خمینی (ره) هستند(قانون بیمه همگانی)
2-1-10) ماده 22 قانون بودجه سال 1388 کل کشور
کلیه سازمانهای بیمه‌گر خدمات درمانی موظفند شصت‌ درصد(60%) صورتحسابهای ارسالی از سوی بیمارستانهای طرف قرارداد را قبل از رسیدگی حداکثر ظرف دوهفته به عنوان علی‌الحساب و بقیه مطالبات مؤسسات و مراکز بهداشتی، درمانی را حداکثر تا سه ماه پس از تحویل اسناد مربوطه به نماینده رسمی صندوق مذکور پرداخت نمایند. در صورت عدم اجرای حکم این بند سازمانهای بیمه‌گر موظف به تأمین ضرر و زیان آن می باشند.( قانون بودجه سال 1388 کل کشور)
2-1-11) طرح خودگردانی بیمارستان ها
اوایل دهه ۷۰، طرح خودگردانی و یا همان طرح کارانه در تمامی بیمارستان‌های دولتی کشور به اجرا درآمد. طبق این طرح بیمارستان‌ها خودگردان می‌شدند و بر اساس آن از صد درصد درآمد بیمارستان‌ها ، حدود ۱۰ درصد سهم بیمارستان، ۵ درصد سهم دانشگاه، ۲۰ درصد سهم سایر پرسنل به جز پزشک (گروه پیراپزشکی) و حدود ۵۵ تا ۶۰ درصد سهم پزشک بود. براساس این طرح تامین کلیه هزینه های بیمارستان ها و مراکز آموزشی درمانی غیر از حقوق پرسنل رسمی پیمانی از محل درآمدهای اختصاصی بیمارستان است(سایت پزشکان ایران).
2-1-12) بیمارستان
بر اساس ماده21 آیین نامه اجرایی قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و دفع مخاطرات جانی: بیمارستان، موسسه ای پزشکی است که با استفاده از امکانات تشخیصی- درمانی نسبت به درمان بیماران سرپایی و بستری اقدام کند. (قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین...)
 بر اساس تعریف وزارت بهداشت – درمان وآموزش پزشکی:
 بیمارستان واحدی است که حداقل دارای 15تخت با تجهیزات وخدمات عمومی پزشکی لازم و حداقل دو بخش داخلی و جراحی همراه با پزشکان متخصص باشد.
بیمارستانها از جنبه‌های‌ مختلف‌ قابل‌ گروه‌ بندی‌ می‌باشند:
از نظر وظیفه‌ بیمارستان ها به دو نوع بیمارستان‌ آموزشی و غیرآموزشی قابل تقسیم هستند که در بیمارستان آموزشی علاوه‌ بر معالجه‌ بیماران‌ به‌ آموزش‌ متخصصین‌ و دانشجویان‌ علوم‌ پزشکی‌ پرداخته‌ می‌شود. نمونه‌ بارز این‌ نوع‌ بیمارستان ها، بیمارستان های‌ وابسته‌ به‌ دانشگاه های‌ علوم‌ پزشکی‌ می‌باشد.و بیمارستان‌ غیر آموزشی بیمارستان هایی‌ هستند که‌ تنها به‌ معالجه‌ و مراقبت‌ از بیماران‌ می‌پردازند. برخی‌ از بیمارستان های‌ خصوصی‌ یا بیمارستان های‌ خاص‌ غیر آموزشی‌ می‌باشند.
از نظر مالکیت‌ بیمارستان ها به سه نوع دولتی و خصوصی و خیریه تقسیم می شوند که بیمارستان‌ های دولتی‌ تحت‌ پوشش‌ سازمانهای‌ دولتی‌ می‌باشند. بیمارستان های‌ تحت‌ پوشش‌ دانشگاه های‌ علوم‌ پزشکی‌، سازمان‌ تأمین‌ اجتماعی‌، ارتش‌، وزارت‌ نفت‌ و... در زمره‌ بیمارستان های‌ دولتی‌ قرار دارند.
بیمارستان‌ خصوصی: که این‌ نوع‌ بیمارستان ها توسط‌ چند سرمایه‌ دار تأسیس‌ و راه‌ اندازی‌ می‌شود.
بیمارستان‌ خیریه‌ : که توسط‌ افراد خیر و نیکوکار ساخته‌ می‌شوند. این‌ گونه‌ بیمارستان ها ممکن‌ است‌ به‌ دولت‌ واگذار شوند و یا اینکه‌ افراد خیر با چند نفر سرمایه‌ دار بیمارستان‌ را اداره‌ کنند. قسمتی‌ از هزینه‌های‌ بیمارستانی‌ از بیماران‌ دریافت می‌ شود و مابقی‌ هزینه‌ها توسط‌ افراد خیر پرداخته‌ می شود.
و از نظر تخصص‌ نیز بیمارستانها به دو نوع عمومی و تخصصی قابل تقسیم هستند که بیمارستان‌ عمومی که در این‌ نوع‌ بیمارستان ها انواع‌ مختلف‌ بیماریها درمان‌ می‌شود و به‌ طور کلی‌ دارای‌ بخشهای‌ داخلی‌، جراحی‌، کودکان‌ و زنان‌ و زایمان‌ می‌باشند.و بیمارستان‌ تخصصی که نوع‌ خاصی‌ از بیماریها و یا گروههای‌ خاصی‌ از جمعیت‌ درمان‌ می‌شوند. بیمارستان‌ تخصصی‌ چشم‌ و یا بیمارستان‌ تخصصی‌ اطفال‌ در این‌ گروه‌ جای‌ دارند (مصدق راد، وبلاگ).
2-1- 13) سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS)
بسیاری از کشورها از جمله کشورهای اروپایی از اوایل دهه 1980 بسمت اتوماسیون سیستم اطلاعات بیمارستانی حرکت کرده‌اند. این سیستم تاکنون دچار تحول و پیشرفت چشمگیری شده است، بطوریکه از یک سیستم فاقد انسجام درونی به یک سیستم منسجم و دارای محوری بنام پرونده پزشکی الکترونیکی (EMR) تبدیل شده است. استفاده از سیستم اطلاعات بیمارستانی از سال 1378 در ایران مطرح گردید و قرار  شد برای اولین بار در بیمارستان های شاهرود، مشهد، یزد، و زنجان بصورت طرح پایلوت راه‌اندازی شود. بدین ترتیب، اولین بیمارستان الکترونیکی کشور پس از دو سال تلاش، در سال 1380 در بیمارستان 313 تختخوابی امام حسین (ع) شاهرود با هزینه 800 میلیون ریال به صورت پایلوت ملی به اجرا در آمد. در این سیستم 46 دستگاه رایانه، 11 دستگاه چاپگر، ویدئو میکروسکوپ، دوربین‌های دیجیتالی، اسکنرها و ... با ایجاد یک پایگاه قوی اینترنت در این بیمارستان قابلیت ایجاد پرونده‌های الکترونیکی برای بیماران و امکان معالجه بیماران را از راه دور فراهم می آورد.سیستم اطلاعات بیمارستانی ، یک سیستم مکانیزه مدیریت اطلاعات و اسناد در بیمارستان ها می باشد. با توجه به تحولات گسترده در تکنولوژی پزشکی و افزایش انتظارات بیماران، نیاز روزافزون به استفاده از HIS در بیمارستان پدید آمده است. در دوران تکنولوژی و انفجار اطلاعات در سطح بهداشتی و درمانی، کارشناسان معتقدند در قرن بیست‌ویکم بیمارستان هایی که فاقد سیستم اطلاعات بیمارستانی باشند، حرفی برای گفتن ندارند و توانایی رقابت با سایر بیمارستانها را ندارند. سیستم اطلاعات بیمارستانی، یک ابزار قدرتمند اطلاعاتی است که می‌تواند مدیران بیمارستانها را در فرآیند ادراه بیمارستانها و اتخاذ تصمیم‌های صحیح یاری نماید و عملکرد مثبت بیمارستانها را بنحو چشمگیری افزایش دهد. سیستم اطلاعات بیمارستانی، قابلیت‌ها و ارزش های افزوده بسیار دارد و می تواند انقلابی در خدمات بیمارستانی ایجاد نماید. ارتقا کیفیت خدمات درمانی، ایجاد مدیریت علمی در اداره بیمارستان، بهبود اقتصاد درمان، رشد پژوهش در علوم پزشکی، اصلاح سیاست گذاری کلان در بهداشت و درمان و توسعه آموزش پزشکی از جمله ثمرات این سیستم است. تحقیقات جهانی نیز م‍ؤید این تأثیرات مطلوب است.
موارد زیر را بطور خلاصه می‌توان بعنوان مزایایی سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) ذکر نمود :
1- ایجاد مدیریت علمی در اداره بیمارستان
2- ایجاد نظم منطقی در واحدهای مختلف
3- افزایش سرعت و دقت در ارائه خدمات شامل؛ پذیرش، بستری، ترخیص، خدمات کلینیکی و پاراکلینیکی، خدمات اداری و مالی
4- ارتقای کیفیت خدمات درمانی به همراه افزایش رضایت‌مندی گیرندگان خدمات
5- افزایش دقت در تهیه، ثبت، نگهداری و ارسال به موقع گزارشهای درمانی
6- سامان دادن به جمع آوری ، تفکیک و استخراج اطلاعات بیمارستانی
7- بهبود اقتصاد و درمان با صرفه‌جویی در وقت پرسنل و جلوگیری از هدر رفتن مواد مصرفی و دارویی
8- افزایش امکان کنترل مدیریت بر فعالیت های روزمره بیمارستانی
9- امکان دسترسی به اخرین اطلاعات بخش‌های مختلف و نظارت مستقیم بر امور بیمارستان
10- امکان تهیه گزارشهای مختلف مدیریت
11- کاهش تخلفات پزشکی: از آنجا که در سیستم HIS ثبت ساعات و فعالیت‌های پزشکی، دقیق و غیرقابل تغییر است، به طور حتم تخلفات پزشکی نیز در سطح بیمارستان‌ها کاهش می‌یابد.
12- کمک به انجام فعالیت های پژوهشی و اموزشی در بیمارستان 
13- امکان طبابت از راه دور
داده ها و اطلاعاتی که در نظام های اطلاعاتی بهداشتی و درمانی مانند نظام اطلاعات بیمارستانی تولید می شوند گوناگونی و ناهمگونی بسیاری دارند. از طرف دیگر این داده ها دارای حجم بسیار زیادی می باشند. اگر فقط اطلاعات و داده های بهداشتی و درمانی یک فرد 50 ساله را در نظر بگیریم، به این مهم پی خواهیم برد. اطلاعات بهداشتی و در مانی این فرد در این 50 سال حجم زیادی را به خود اختصاص می دهد و این داده ها می تواند جواب آزمایشات روتین، گزارش معاینات بالینی دوره ای، خلاصه پرونده بستری در بیمارستان، سونوگرافی، الکتروکاردیوگرافی، انژیوگرافی، اندوسکوپی، رادیوگرافی های وی و غیره باشد.
نکته دیگر اهمیت این داده هاست. اطلاعات مربوط به سابقه مراقبت های بهداشتی و درمانی هر فرد نقش مهمی در درمانهای اتی و پیگیری (Follow up) بیماری وی دارد. از طرف دیگر این اطلاعات به عنوان اطلاعات شخصی افراد محسوب می شود و نگهداری امن و حفظ محرمانگی این اطلاعات خود مقوله ای جدا می باشد.
2-1-14) وزارت رفاه و تأمین اجتماعی
وزارت رفاه و تأمین اجتماعی برای تحقق اصل بیست و نهم و بندهای 2 و 4 اصل بیست و یکم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و در جهت ایجاد انسجام کلان سیاست های رفاهی که به منظور توسعه عدالت اجتماعی و برای حمایت از همه افراد کشور در برابر رویدادهای اجتماعی ، اقتصادی ، طبیعی و پیامدهای آن تشکیل شده است . نظام جامع تامین اجتماعی شامل سه حوزه بیمه ای ، حمایتی و توانبخشی و امدادی می باشد که حوزه بیمه ای: شامل بخش بیمه های اجتماعی از جمله بازنشستگی، بیکاری، حوادث و سوانح، ازکارافتادگی و بازماندگان و بخش بیمه های درمانی (بهداشت و درمان) می باشد.
تبصره ـ خدمات بیمه های اجتماعی و درمانی به دو سطح همگانی و تکمیلی تقسیم می شود به طوری که حدود خدمات بیمه ای همگانی را قانون تعیین می کند. و بیمه های تکمیلی به آن دسته از خدمات بیمه ای گفته میشود که علاوه بر سطح خدمات بیمه های همگانی، با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی نداشته، اما مکلف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم از این گونه بیمه ها می باشد.
اهداف و وظایف حوزه بیمه ای به شرح زیر میباشد :
الف ـ گسترش نظام بیمه ای و تامین سطح بیمه همگانی برای آحاد جامعه با اولویت دادن به بیمه های مبتنی بر بازار کار و اشتغال.ب ـ ایجاد هماهنگی و انسجام بین بخش های مختلف بیمه های اجتماعی و درمانی.ج ـ اجرای طرح بیمه اجباری مزدبگیران.د ـ تشکیل صندوقهای بیمه ای مورد نیاز از قبیل بیمه حرف و مشاغل آزاد (خویش فرمایان و شاغل غیردایم)، بیمه روستاییان و عشایر، بیمه خاص زنان بیوه و سالخورده و خودسرپرست و بیمه خاص حمایت از کودکان.هـ ـ گسترش بیمه های خاص جبران خسارات ناشی از حوادث طبیعی از قبیل سیل،خشکسالی، زلزله و طوفان.و ـ پشتیبانی حقوقی از بیمه های تکمیلی.ز ـ نظارت بر عملکرد صندوق های بیمه ای.ح ـ پیگیری اصلاح اساسنامه های شرکتها و صندوق های بیمه ای به نحوی که اصل بنگاه داری برای شرکتها و صندوق های بیمه ای لحاظ شود.ط ـ نظارت بر تعادل منابع و مصارف صندوقها بر اساس علم محاسبات بیمه ای.ی ـ اطلاع رسانی در خصوص خدمات بیمه ای (پورتال وزارت رفاه و تامین اجتماعی).
2-1-15) بیمه ارتش و نیروهای مسلح
در حال حاضر سازمان بیمه ارتش و نیروهای مسلح در حدود 6% جمعیت کل کشور را تحت پوشش خود دارد و از نظر تعداد بیمه‌شدگان تحت پوشش پس از سازمان بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی سومین سازمان بیمه‌ای کشور در امر ارایه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان خویش می‌باشد و به عنوان یکی از اعضای شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور نقش مهمی را در تصمیم‌گیری ها و تصمیم‌سازی های آن شورا بعهده دارد. ترکیب جمعیتی سازمان شامل کارکنان ارتش، سپاه پاسداران، نیروی انتظامی، وزارت دفاع، ستاد کل نیروهای مسلح، روحانیون عقیدتی سیاسی، بازنشستگان، وظیفه‌ بگیران، اعضای ویژه بسیج و عایله تحت تکفل آنها و مستمری ‌بگیران می‌باشد. نیروی انتظامی مکلف است در حدود امکانات و اعتباراتی که به موجب بند یکم اصل 43 قانون اساسی به منظور تامین نیازهای اساسی و رفاهی پرسنل شاغل و بازنشسته و همچنین استفاده کنندگان از حقوق وظیفه مستمری اختصاص می یابد امکان برخورداری عادلانه و بدون تبعیض آن ها را ایجاد نماید و مکلف است بیمارستان ها و درمانگاه های خود را از نظر امکانات درمانی به نحوی تجهیز نماید که پاسخگوی نیازمندی های پرسنل باشد. هزینه خدمات ارایه شده برابر مقررات خدمات درمانی نیروهای مسلح به یگان های مزبور پرداخت می گردد(پورتال نیروی انتظامی).
2-1-16) تورم و بیمه
با افزایش تورم ، قیمت ها افزایش یافته و در نتیجه تعهدات بیمه گر سنگین تر می شود بویژه در صورتیکه رسیدگی و تصفیه ی یک پرونده خسارتی نیازمند زمانی طولانی باشد ، گذشت زمان موجب بالا رفتن خسارت می گردد و این به ضرر بیمه گر می باشد.
اثر تورم در خسارت مسائل زیر بوجود می آورد:
فرانشیز: مبلغ خسارتی که خود بیمه شده تحمل می کند و مابقی خسارت را بیمه گر پرداخت می نماید که با افزایش قیمت از اهمیت فرانشیز کاسته می شود.
حداکثر خسارت با توافق طرفین مبلغ بیمه کمتر از کل مورد بیمه می تواند باشد.
قاعده نسبی، به نسبت میزان توافق خسارت بیمه به مورد بیمه پرداخت می گردد (چنانچه به فرض 80 درصد مبلغ ارزش مورد بیمه، بیمه شده باشد در صورتیکه مورد بیمه بطورکامل از بین رفته باشد بیمه گر حداکثر 80 درصد خسارت آن را تقبل خواهد نمود.)
اثرتورم بر حق بیمه
عدم ارتباط بین سرمایه بیمه و حق بیمه در بعضی از بیمه ها
زمان وصول حق بیمه و وقوع خسارت و پرداخت خسارت فاصله زیادی وجود دارد لذا تورم اثر نامطلوبی بر حق بیمه گذار خواهد داشت.
همچنین در مورد بیمه اتکایی نیز به لحاظ اینکه بیمه اتکایی:
سهمی از معامله می باشد.
فاصله زمانی زیاد بین دریافت حق بیمه و پرداخت خسارت وجود دارد.
مازاد بر مبلغ معینی است.
بر بیمه اتکایی نیز اثر منفی خواهد گذاشت.
2-1-17) ناظرین بیمارستانی
ناظرین بیمارستانی کارشناسان بیمه ای می باشند که وظیفه نظارت بر خدمات بیمارستانی را به عهده دارند وظایف ناظرین فوق را می توان به صورت ذیل فهرست بندی نمود:
1- صدور معرفی نامه در بیمارستان و احراز هویت با حضور کارشناس ناظر بر بالین بیمار و کنترل و تطابق عکس و مشخصات دفترچه با بیمار ،کنترل تاریخ اعتبار دفترچه.
2-کنترل تشخیص بیماری از نظر موارد عدم تعهد سازمان بیمه گر 3- نظارت بر روند درمان: کارشناس ناظر در طول مدت بستری بیماران در بیمارستانها با بررسی پرونده ها و صحبت با آنان بصورت راندوم و در صورت محرز شدن هر نوع سندسازی، قصور در درمان یا عدم توجه به نیازهای بیمار (شکایت کتبی بیماران) موضوع توسط ‌کارشناس ناظر به اداره بیمه جهت پیگیری های بیشتر گزارش می گردد اداره ضمن بررسی موضوع اقدام به حل آن نموده و در صورت لزوم گزارش را به اداره مرجع مربوطه جهت  پیگیری ارسال می‌نماید. زمانی که کارشناس جهت بازدید از بیمارستان در آن مکان حضور می یابد باید واحدهای مختلف بیمارستان را مدنظر داشته باشد و به عنوان مدافع بیمه شده از لحاظ آغاز پذیرش هوشمندانه به نظارت و پایش امور بپردازد( وحدتی، 1385).
2-1-18) واحد نظارت بر اسناد و پیگیری درآمد های بیمارستان
این واحد رابط بین بیمارستان و سازمانهای بیمه گر می باشد که مهمترین وظیفه آن ، گرفتن مطالبه های سازمانهای بیمه ای و متفرقه است. همچنین رفع نواقص پرونده های برگشتی از سازمانهای بیمه گر، دریافت کسورات ، تذکر به بخشها برای رفع و کاهش کسورات ، بررسی پرونده های بلاتکلیف و تماس با بیماران فوق جهت مراجعه و تسویه حساب و یا حتی المقدور بیمه کردن پرونده های بلاتکلیف و استفاده از 90% سهم سازمان و ارایه آمار درآمد بستری از جمله وظایف این واحد می باشد(سایت دانشگاه علوم پزشکی مشهد).
2-1-19) کسورات
تفاوت ریالی میان آنچه که درقبال ارایه خدمت (براساس تعرفه های مصوب ) باید وصول شود وآنچه که در عمل وصول می شود.منظور از"باید وصول شود"درتعریف فوق عبارتست از دریافت هزینه ارایه خدمات براساس تعرفه های مصوب و مفاد قراردادها ی منعقد شده. بر اساس قوانین مبنای تعرفه عبارتست از:
کتاب ارزش های نسبی خدمات پزشکی (کتاب کالیفرنیا آخرین چاپ )
تعرفه های ابلاغی سالانه هیات وزیران
تعریف فوق" آنچه در عمل وصول می شود" به دو صورت نقدی وغیر نقدی است که به این ترتیب قابل تعریف است: وصول نقدی: عبارتست از پولی که مردم درقبال دریافت خدمات بطور مستقیم به صندوق واحد ارایه کننده خدمت واریزمی کنند و وصول غیرنقدی ، آنچه که طرفهای قرارداد(سازمانهای بیمه گر پایه، تکمیلی ، ردیفهای وزارتی و...) به حساب واحد ارایه کننده خدمت واریز می کنند.
مراحل فرایند تبدیل خدمت به درآمد شامل: انجام خدمت ، ثبت خدمت ، ارسال مستندات و وصول درآمد است که بدیهی است کسورات در هرکدام از مراحل فوق می تواند اتفاق افتد( گزارش بررسی علل کسورات).
در پژوهش کروشات و باتیا در مورد کسورات پرداخت های بیمه ی مدیکیر، بیشتر اشتباهات مربوط به ارایه خدمات پژشکی غیرضروری به بیماران بود(Bhatia, 2005& Krushat).
پژوهش هاوارد و همکارانش در مرکز پزشکی Tufts-new انگلستان موید این مطلب می باشد. بدین ترتیب که هاوارد با بکارگیری PDA در بخش مراقبت های تنفسی کاهش قابل ملاحظه ای را در کسورات بالاخص کسورات مربوط به دارو را نسبت به سیستم ثبت دستی این بخش مشاهده نموده است(Howard, 2004).
هلمونز نیز در مطالعه خود آشکار نموده است که بکارگیری CDSS می تواند منجر به کاهش چشمگیری در مصرف بی رویه داروها و هم در صرفه جویی و هزینه های ناشی از آن گردد(Ackerman,et al, 2010).
2-1-20) تخلفات پزشکی
تخلفات پزشکی، استفاده نابجا از مهارت و عنوان پزشکی جهت فریب بیماران یا سازمانهای حمایت‌کننده به منظور کسب نفع یا درآمد بیشتر است که گروه های غیر بالینی یا مدیریتی که به اطلاعات بیماران و داده های بیمه ای دسترسی دارند نیز می توانند مرتکب آن شوند.تخلفاتی چون استفاده از دفترچه غیر، تبانی میان پزشکان و داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی یا آمبولانس ها، ایجاد توقعات نابجا و القای نیاز غیرواقعی در بیماران، انجام کار یا تجویز داروی غیر ضروری ، زدن برچسب‌های غیرواقعی (ذکر تشخیص غیر واقعی) به بیماران از سوی پزشکان یا آزمایشگاه ها جهت انجام تستها یا تجویز داروهای بیشتر، دریافت زیرمیزی ، ارجاع بیمار به واحدی که درآمد ارجاع دهنده را موجب می شود، بیمار دزدی ، بیمار پرانی، اختصاص درآمد به دست آمده در واحد دولتی یا بیمه ای به خود و عدم اعلام آن به سازمان متبوع ، کسب درآمد از طریق یک داروی تجویز نشده، تست تشخیصی انجام نشده یا خدمت ارایه نشده ، اعلام مصرف مواد یا وسایل تازه یا گرانقیمت در عین ارایه مواد یا وسایل مصرف شده یا ارزان ‌قیمت ، استفاده از دفترچه یا اطلاعات شخصی بیماران به صورت غیرواقعی جهت دریافت پول از بیمه‌گران ، گزارش هزینه‌های غیرواقعی، ارایه نتایج آزمایشها به صورت غیرواقعی به بیماران به علت عدم انجام درست آنها توسط آزمایشگاه، فریب سازمان بیمه گر با دریافت خدمت برای کسی که تحت پوشش نیست یا دریافت خدمتی که در تعهد بیمه گر نمی باشد، کلاهبرداری از بیمه گر در استفاده از پرونده ها و مدارک غیرواقعی بیماری و درمان و جعل اسناد برای کسب درآمد و ... از نمونه‌هایی هستند که علاوه بر ایجاد آسیب در بیماران بار مالی قابل توجهی نیز بر دوش سازمانهای بیمه‌گر قرار می‌دهند (رشیدیان، 1388).
2-1-21) ارزشیابی بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *